概述
以强迫观念和强迫行为为主要表现的一种精神心理疾病
以心理治疗和药物治疗为主要治疗方法
表现为反复出现强迫观念、强迫冲动和强迫行为，引起主观上的痛苦
病程多迁延，及时治疗可有效改善症状
强迫症是什么？
定义
强迫症是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一种常见的精神心理疾病。病人深知自己的这些观念和行为不合理、不必要，但因无法控制或摆脱而焦虑、痛苦。
分类
强迫症可有以下几个主要的分类方法。
按发病年龄分类
早发性强迫症：首次强迫症发病年龄小于10岁者称为早发性强迫症。
晚发性强迫症：首次发病年龄大于10岁者称为晚发性强迫症。
按是否伴抽动障碍分类
伴抽动障碍的强迫症。
不伴抽动障碍的强迫症。
按是否有自知力分类
存在自知力的强迫症。
缺乏自知力的强迫症。
发病情况
世界范围内，每一百个人中就有1～3个人曾患过强迫症。在我国，强迫症患病率约为1.63%，即每一百个人中，约有两个人患有强迫症。
强迫症通常在青少年期发病，也有起病于童年期者。65％的患者在25岁之前出现了明显的症状，不到15％的患者在35岁以后起病。
强迫症的女性患者多于男性。
你可能关注的问题
走出强迫症最好的方法是什么？
走出强迫症最好的方法是进行规范的治疗，包括药物治疗、心理治疗、物理治疗。
强迫症的一线治疗药物有舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀。药物治疗应该足量足疗程进行，急性期需治疗 10～12 周，维持期治疗 1～2 年。还可使用心理治疗，如认知行为疗法、森田疗法等。物理治疗如重复经颅磁刺激，也常被用于强迫症的增效治疗。
强迫症有哪些常见的表现？
强迫症的主要临床表现为强迫观念和强迫行为。
强迫观念如反复怀疑“我的手洗干净了吗？门锁好了吗？”等。强迫行为可表现为重复进行无必要或毫无意义的事情，如反复洗手、检查门窗等，也可表现为在头脑中进行的强迫行为，如回忆、计数、祈祷或默默复述文字等。患者自知没有必要，但却摆脱不了。
强迫症可以自我恢复吗？
强迫症通常难以自愈。需进行正规治疗，可在医生的指导下通过药物治疗、心理治疗、物理治疗等方式进行改善。
经过积极治疗后，部分患者可改善症状，但仍有30%～40%的患者较难治疗。强迫症的发病与社会心理、个性、遗传及神经内分泌等因素有关，若症状严重，长期持续，会严重影响患者的生活和身心健康，建议强迫症患者及时就医。
症状
强迫症的主要症状是强迫观念和强迫动作，可表现为仅有强迫观念或强迫动作，或既有强迫观念又有强迫动作。
强迫观念
表现为一种或多种反复而持久的观念、思维、印象或冲动念头。患者力图摆脱，但因摆脱不了而紧张烦恼、心烦意乱、焦虑不安，且导致出现一些躯体症状。
强迫观念可有下面几种表现形式。
强迫思维
强迫性怀疑
对已完成的事情总是放心不下，要反复多次检查，确认无误后才能放下心来。
可表现为频繁怀疑是否关好门窗，准备投寄的信是否已写好地址，煤气是否已关好等，在怀疑的同时常伴有明显的焦虑。
强迫性回忆
对过去的经历、往事等反复回忆，虽知毫无实际意义，但这类回忆总是反复回萦于脑中，无法摆脱，因而感到厌烦之极。
可表现为反复回忆已讲过的话的用词、语气是否恰当等。
强迫联想
一旦听到、见到或想到某一事物，就不由自主地联想起一些令人不愉快或不祥的情景，如见到有人抽烟就想到火灾。
强迫性穷思竭虑
对一些毫无现实意义的问题总是无休止地思考下去。
尽管患者的逻辑推理正常，自知力也完整，也知道对这些问题没有必要深究，但无法克制。
强迫对立观念
看到一句话，脑子会马上联想到与其相反的词语或观念，如看到“喜欢”就会想到“厌恶”；且这种对立联想很难或无法控制。
强迫意向
表现为在出现某种正常的心理时，常同时或随后立即出现相反的违背自己内心的意愿。
虽然这种相反的意愿十分强烈，但通常不会付诸行动，患者会为需努力遏制相反意愿而困扰。如过马路时，想到冲向正在驶过的汽车等。
强迫情绪
对某些事物感到厌恶或担心，明知根本无必要却不能克制。
可表现为担心自己会伤害别人，担心自己会说错话，担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。
强迫行为
指患者一再出现重复或刻板的行为，常继发于强迫观念，自知不必要而又不能摆脱。
强迫行为可有下面几种表现形式。
强迫洗涤
常见有强迫洗手、洗衣等。
强迫检查
是患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑不安而采取的应对措施，如出门时反复检查门窗是否关好，寄信时反复检查信中的内容，看是否写错了字等。
强迫性仪式动作
患者总是做一些具有象征“福祸凶吉”的固定动作，试图以此来减轻或防止强迫观念所引起的焦虑不安，如以手拍胸部，以示可逢凶化吉等。
强迫计数
当见到某些具体对象（如电线杆、台阶、汽车、牌照等）时，会不可克制地计数，如不计数，患者就会感到焦虑不安。
强迫询问
反复询问他人自己的所言所行是否有差错，担忧自己的言行举止是否正确，给自己带来痛苦的同时也给他人带来不便。
强迫症状的轻重变化
强迫症状的发作强度可能因患者的个人处境和外部环境而有轻重变化。
当患者心情欠佳、疲劳或体弱多病时较为严重，傍晚时症状也可能相对严重。
当患者心情愉快、精力旺盛，或工作、学习紧张时，强迫症状可减轻。
女性患者在月经期间，强迫症状可能加重。
其他症状
抽动症状
在青少年和儿童患者中有时可见抽动症状，如发声抽动或有局部肌肉抽动。
自我强迫和反强迫
患者可以认识到这种强迫观念和强迫动作是不必要的，却不能以主观意志加以控制，因为一旦控制不去做，就会出现紧张、心慌等严重的焦虑表现，为了避免焦虑的发生只好去想、去做。
并发症
躯体损伤或躯体疾病：如过度频繁的洗手、清洁行为引起的皮炎。
重症患者可能出现自杀意图和行为。
病因
生物因素
遗传因素
过去认为本病多源于精神因素和人格缺陷，近年来发现，遗传因素的作用比较明显。
研究显示，强迫症在同卵双生子中的共同患病率为63%～87%，在异卵双生子中的共同患病率为27%～49%；强迫症患者一级亲属的总体患病率为10.0%～22.5%，显著高于一般人群。
神经生化因素
各类神经递质的失衡状态可能是强迫症的重要原因，相关神经递质主要包括：5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、谷氨酸等。
多项研究显示，皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）环路功能异常与强迫症的发病有关。强迫症患者CSTC环路的不同节点存在异常活动，这种异常活动在强迫症状诱发期间增加，在成功治疗后恢复正常。
心理因素
处于发育期的青少年，其生理发育迅速，在竞争激烈的社会交往中易出现不适应现象，可引起强迫症状的产生。
易感性人格特质：在病前就具有强迫型人格特质，即过度追求完美、行为过于按部就班和过分拘泥于细节等，这类人更易患强迫症。
社会环境因素
工作紧张、家庭不和睦及夫妻生活不尽如人意等，可使患者长期处于紧张不安的状态，直至诱发强迫症的出现；具体表现与患者面对的问题有一定的联系。
意外事故、家人死亡及受到重大打击等，也使患者产生持续性的焦虑不安、紧张、恐惧，诱发强迫症的产生；症状与精神创伤有直接的联系。
高危因素
家族疾病史：父母或其他家庭成员患强迫症，会增加个体患强迫症的风险。
生活压力事件：如果个体经历过创伤或压力事件，则患病风险可能会增加。应激反应可能会触发强迫症的侵入性思想和情绪困扰。
早期创伤暴露史：童年期遭遇身体虐待或性虐待的个体，患病风险更高。
负性情绪：受应激事件、生活巨大变化及个人易感性因素影响，而出现的长期、严重或频繁的负性情绪，可能是强迫症发病的导火索。
其他精神疾病：强迫症可能是其他精神疾病的并发症，如焦虑症、抑郁症、药物滥用或抽动障碍。
就医
就医科室
精神心理科
若出现以下症状，建议及时就医。
有一种或多种反复而持久的观念、思想、印象或冲动的念头，如反复洗手，反复确认状况是否正常（且频繁程度引起他人注意），反复出现无意义的思考或仪式行为等。
力图摆脱上述观念或行为，但为摆脱不了而陷入持续的紧张烦恼、心烦意乱、焦虑不安的状态。
强迫观念、行为已影响到正常生活、工作，或出现躯体不适。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
详述病史能帮助医生诊断。
特别提醒：一般强迫症很难自愈，应及时就医治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么强迫症状？
对这些观念、行为是怎样的？
能控制自己不去做或不去想这些事吗？
如果不去做这些事，情绪是否有变化？
病史清单
有患精神心理障碍的血亲吗？
患过任何精神心理方面疾病吗？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、激素检查、甲状腺功能检查
影像学检查：脑CT检查、磁共振成像检查、B超检查
其他检查：心理检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、氯硝西泮
抗抑郁类药：帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛、舍曲林
非典型抗精神病药/第二代抗精神病药：氯氮平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑
诊断
诊断流程
诊断强迫症主要依据病史、临床表现、精神检查、量表测量等。
病史：是否有精神障碍个人史及相关的服药史。
临床表现：是否存在明确的强迫观念和强迫动作。
神经系统检查、实验室检查：可用于排除器质性病变。
量表：可用于评估病情的严重和好转程度。
医学诊断标准
目前国内外临床工作常用两种诊断体系为：《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）及《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）。
DSM-5诊断标准
A. 具有强迫思维、强迫行为，或两者皆有。
强迫思维的定义如下：
在该障碍发作的某些时间段内，感受到反复的、持久的、侵入性的和不必要的想法、冲动或意向，在大多数个体中会引起显著的焦虑和痛苦。
个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或意向，或用其他一些想法或行为来中和它们（例如通过某种强迫行为）。
强迫行为的定义如下：
重复的行为（如洗手、排序、核对）或精神运动（如祈祷、计数、重复默念）。患者感到这些行为是为应对强迫观念的反应，或按照必须严格遵守的规则而被迫做出的。
这些行为或精神运动的目的在于预防或减少痛苦，或防止某些可怕的事件或情景发生。但是这些行为或精神运动与患者原意要抑制或防止的东西缺乏现实的联系，或者明显是反应过度。
B. 强迫观念或强迫行为是耗时的（每天1小时以上），或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 这种障碍不是由于精神活性物质（如成瘾类和医用药物）引起的，也不是一般躯体疾病的直接后果。
D. 该障碍不能用其他障碍的症状解释。
ICD-10诊断标准
本障碍的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作。强迫症状应具备以下特点：
必须被看作是患者自己的思维或冲动。
必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制。
实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的不愉快）。
想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。
鉴别诊断
精神分裂症
精神分裂症患者也可产生强迫症状，但患者往往不以强迫症状为苦恼，更不会主动寻求治疗；强迫思维的内容多怪诞离奇，且患者有幻觉、妄想等典型的精神病性症状，一般可通过症状进行鉴别。
严重的强迫症患者有时也可伴有短暂的精神病性症状。
抑郁症
抑郁症患者可出现强迫症状，强迫症患者也可能产生抑郁情绪。主要鉴别方式是识别哪些是原发性、出现在先的症状。
抑郁心境先出现，且表现突出、典型，强迫症状为继发或伴随症状，且程度较轻者，更可能仅患抑郁症；反之则更可能仅患强迫症。
焦虑症
焦虑症患者和强迫症患者都可有焦虑表现。
强迫症的焦虑情绪多因强迫思维的反复出现或强迫行为无法实施而出现。
焦虑症的焦虑情绪更为严重、持续，可以是无缘无故、缺乏特定对象的；且焦虑症患者除可能有反复检查行为外，其他类型的强迫症状不明显。
药物引起的强迫症状
一些药物，如氯氮平，在用于治疗精神分裂症时可能引起强迫症状。
与强迫症不同，此类药物引起的症状通常不会令患者感到非常苦恼，且在停药后症状即逐渐缓解消失。
器质性精神障碍
大脑某些部位的器质性病变，如出血或梗死可能导致患者出现强迫症状。
通过相关脑血管疾病病史，头颅磁共振成像等相关辅助检查，可鉴别器质性病变引起的强迫症状或其他精神障碍。
附：与正常的重复行为相鉴别
几乎每个人都会有些重复行为或有既定顺序的动作，比如离开家前会反复拉两三次门以确保门关上了；刷牙总是会按照先用左手拿杯子装水，再用右手取牙刷，接着用左手挤牙膏的顺序进行。
这种一般性的习惯行为是为了提高效率，并不让人感到痛苦，也不影响正常生活，因而并不等同于强迫症。
自评量表
早期筛查或自我判断时，可以采用一些简单的自测量表进行测评，如果测评得分较高，建议到精神心理科做进一步检查。
强迫症状量表（Y-BOCS）
强迫症状量表是专门用于测定强迫症状严重程度的量表，是临床上使用的评定强迫症的主要量表之一。
整个量表共10个条目，用于反映测试者的强迫思维和强迫行为。通常是评定近一周以来的情况。受测者需要按五级评分对问题进行打分。
按照得分结果分为正常、轻度强迫症、中度强迫症、严重强迫症、极严重强迫症几种。
症状自评量表（SCL-90）
症状自评量表包括90个项目，涵盖比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等。
通常用于评定近一周以来的情况。受测者需要按五级评分对问题进行打分。
按全国常模结果，总分超过160分，或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分，需考到医院做进一步检查。
强迫信念问卷（QBQ）
强迫信念问卷能够可靠且有效地测查个体所具有的强迫信念。包括3个分量表，一共有44个项目，包括责任感/威胁评估、完美主义/确定性评估、重要性/控制思维评估。
受测者需要按自己相应症状的严重程度对问题进行打分。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的
提高临床治愈率，关键在于最大限度地消除临床症状。
提高生活质量，恢复社会功能。
预防复发。
治疗原则
创建治疗联盟，提高治疗依从性。
定期评估：患者疾病和共病诊断、治疗的全面评估贯穿整个治疗过程。
创建合适的治疗环境：患者应在既安全又有效的环境中接受治疗。
药物治疗和/或心理治疗的综合长期治疗。
药物治疗
药物治疗应足量足疗程，及时处理药物不良反应，定期复诊。目前强迫症的治疗主要使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类和5-羟色胺再摄取抑制剂类药物。5-羟色胺再摄取抑制剂为一线用药，有时也可联用抗精神病药物，以增强疗效。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
舍曲林：不良反应相对较小。
氟西汀：半衰期较长，停药反应不明显。其不良反应常表现为消化系统的症状，如腹泻等，大多1～2周后消失。
氟伏沙明：有一定的镇静安眠作用，是唯一推荐傍晚服用的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类药物，也是儿童强迫症的首选药。
帕罗西汀：该药抗焦虑的效果也很好，但不良反应相对较重。个别患者服药后有一定的镇静作用，可于晚上服药。个别患者用后会出现一过性（暂时性）的高血压，高血压患者如需服用应注意定期监测血压。
5-羟色胺再摄取抑制剂
氯米帕明：一般需要10天至2周的时间起效，静脉用药则1周内就可能出现疗效。所需维持治疗的时间往往是患者起病时间的2～3倍，之后再根据症状缓解情况逐渐减药。
最常见的副作用是口干、头晕头痛、局部抖动、困倦或嗜睡、便秘、射精延迟、恶心和出汗。
抗精神病药
虽非治疗强迫症的常规用药，但与5-羟色胺再摄取抑制剂联用时，可增强其疗效。
常用药物包括喹硫平、阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。
用药提醒：以上药物均为处方药，需要在医生指导下使用。
心理治疗
心理治疗是指临床医师通过言语或非言语沟通，建立起良好的医患关系，应用心理学和医学的专业知识引导和帮助患者改变行为习惯、认知应对方式等。
适合强迫症患者的心理治疗有认知行为治疗、心理动力治疗和家庭治疗等。
认知行为治疗（CBT）
认知行为治疗主要通过帮助患者认识到自身的错误信念，结合认知和行为矫正，达成缓解患者情绪压力、减轻症状、改善应对能力的目的。在治疗实践中主要应用以下方法：
暴露疗法
暴露疗法以减轻与强迫观念有关的焦虑为主要目标。
想象暴露：在脑海中想象自己处在害怕的环境中及其可能的后果（如家中无人时，煤气没有关闭）。
想象整个过程，不采取任何仪式化动作，也不回避，直至痛苦程度从高峰回落。
当出现明显的焦虑回避反应时，可以采用全身放松等交互抑制方式辅助进行，经反复训练后效果明显。
仪式阻止治疗
仪式阻止治疗的主要目标是帮助患者克制仪式化冲动。
对于强迫行为，特别是仪式化的冲动，有必要采取仪式阻止措施。
可同时结合心理动力学治疗，获得对潜在冲突和适应不良的防御方式的领悟。
反应预防法
反应预防法的主要目标是减少强迫性仪式动作或强迫观念。
反应预防法主要作用在心理仪式或强迫动作出现之前，能够预先防止这类习惯性反应的自动传递，以好的认知模式替代。
家庭治疗
强迫症患者的家庭中，父母的抚养方式、情绪表达、认知风格等，都从各个不同的层面影响着患者强迫症状的发展和维持。
家庭治疗可以针对这些问题进行探索和干预，在一定程度上“治本”，有效防止复发。
心理动力学治疗
强调了解强迫症患者的核心心理冲突和心理防御机制，然后据此指导认知治疗和家庭治疗顺利进行，促进更好的远期疗效的实现。
森田疗法
森田疗法认为，强迫症的主要问题，在于不能认清或接纳带给自己焦虑或威胁的自然现象，而硬性排斥会导致问题愈发严重。
森田疗法提供的对应措施是：尽可能接受症状，认识到任何抵制、反抗或回避都是徒劳的。
通过绝对卧床期、轻作业期、重作业期和实践期训练，使患者逐步掌握在携带症状的前提下完成学习和工作任务的能力，帮助患者完全适应、接纳强迫症状，实现社会功能的自然恢复。
其他治疗
外科治疗
临床上，有部分功能严重受损、非常难治性强迫症患者，可考虑精神外科治疗，如立体定向手术和脑深部电刺激（DBS）。
经颅磁刺激（TMS）
TMS是一种无创性的技术，通过高磁场促使脑内特定区域产生感应电流。
在临床应用中，TMS是一连串的刺激，因此也被称为重复性经颅磁刺激（rTMS）。其对强迫症的治疗效果还在实践论证阶段，尚未形成系统的治疗规范。
改良电抽搐治疗（MECT）
MECT可能通过减轻强迫症的共病障碍（如精神分裂症、抑郁症和抽动症）症状，来减轻强迫症状，而不是直接针对强迫症状治疗。
预后
治愈情况
强迫症通常难以自愈。在整个漫长的病程中，强迫症状呈明显的波动性发作。
经过积极治疗后，部分患者可改善症状，但仍有30%～40%的患者较难治疗。
多数患者在疾病初期由于对疾病认识不足或羞于外露，导致就诊时机延误，未得到及时干预。强迫症就诊年龄平均超过发病年龄10年。
预后因素
预后良好的指标
病前人格较为健全，社会功能保持良好，治疗依从性高。
发病时有一定的、比较明确的诱发因素。
症状呈发作性，病程短。
相比共病躯体疾病或其他精神疾病，共病抽动障碍或有抽动障碍家族史者，治疗效果更佳。
预后不良的指标
病前有明显的人格障碍，社会适应功能不良。
发病于童年或老年，治疗依从性低。
症状弥散且严重。
共病其他慢性躯体疾病（如甲状腺功能缺陷）或精神疾病（如双相情感障碍、物质滥用）。
危害性
由于不可控制的强迫行为而耗费大量时间、精力，继而无法完成正常的学习或工作任务。
患者可能因症状怪异而导致回避社交，人际交往领域功能受损，自尊水平低。
患者常伴随较为严重的焦虑或抑郁情绪，总体生活质量较差。
日常
个人护理
心理护理
采取顺应自然的态度，有强迫思维时尽可能不要对抗，或用相反的想法去中和，顺其自然。
增强心理弹性，学习应对各类压力的积极方法和技巧。
容纳他人的意见，学会适应不断变化的社会环境。
对自己有正确的评估和判断，不好高骛远，避免过分追求精益求精或过于追求完美。
生活方式
参加集体性活动及文体活动，多从事有兴趣的工作。
培养生活中的爱好，以建立新的兴奋点去抑制病态的兴奋点。
定期复诊，不适随诊。遵医嘱服药，不要自行停药、减药。
做一些舒缓压力的运动，如瑜伽、慢跑等。
睡眠及饮食护理
养成良好的作息习惯，合理安排休息时间。
可正常饮食。适宜的食物有菠菜、香蕉、鸡蛋、燕麦、深海鱼等。
尽量避免饮用咖啡或酒精饮料，避免暴饮暴食。
患者家属
理解、包容患者的异常行为和思想。当患者出现强迫行为或想法时，给予充分的耐心，理解这是患者自身也无法控制的疾病症状，帮助其缓解疾病的不适感。
鼓励患者克服强迫症状，帮助其建立战胜疾病的信心。
带领、引导患者在实践中克服焦虑。只有回归到日常的工作生活中，该病才能真正康复。
预防
采取顺应自然的态度：有强迫思维时不要对抗或用相反的想法去反对，要带着不安去做应该做的事。这有助于预防轻度的强迫思维或其他强迫症状发展为强迫症。
培养积极向上的业余爱好，丰富生活内容；增强心理弹性，完善社会支持系统。
及早就医，坚持长期治疗，是防止本病发生和复发的主要手段。
参考文献
[1]
郝伟，陆林. 精神病学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
陆林. 沈渔邨精神病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
李凌江，陆林. 精神病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
袁国珍，李忠海，李怀军. 临床急危重症救治关键:上[M]. 长春：吉林科学技术出版社，2017.
[5]
美国精神医学学会. DSM-5精神障碍诊断与统计手册[M]. 5版. 张道龙，刘春宇，童慧琦，等译. 北京：北京大学出版社，2014.
文章评论