严重急性呼吸综合征_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年4月4日 8点热度 0人点赞 0条评论

概述

严重急性呼吸综合征是严重急性呼吸综合征冠状病毒感染导致的传染性疾病
典型症状为发热、呼吸困难、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等
感染严重急性呼吸综合征冠状病毒导致
主要措施包括隔离、对症治疗、药物治疗、呼吸支持

定义
严重急性呼吸综合征是严重急性呼吸综合征冠状病毒感染导致的急性呼吸系统传染病。
具有传染性强、群体发病、病情进展迅速、病死率较高的特点。
患病后可获得一定免疫力，目前痊愈者中还没有出现再发病的情况。

发病情况
2002年11月起，中国广东等地陆续报道该病例，随后开始流行。
流行终止后，原卫生部于2003年8月公布，中国共有病例5327例，死亡349例，死亡率6.55%。
根据世界卫生组织公布的材料，全球平均病死率为10.88%。
2005年后不再有病例报告。

病因
致病原因
严重急性呼吸综合征的病因是感染严重急性呼吸综合征冠状病毒，作为一种传染病，有明确的传染源、传播途径、易感人群。
传染源
患有严重急性呼吸综合征者是主要传染源。
急性期患者打喷嚏、咳嗽等明显症状，且体内病毒含量高，容易经呼吸道分泌物造成传播。
少数出现腹泻，排泄物中含有病毒。
部分重型者因频繁咳嗽或气管插管等操作，呼吸道分泌物增多，传染性强。
潜伏期传染性低或无传染性。
康复者无传染性。
隐性感染者是否具有传染性不明确。
果子狸、狸猫、貉等动物可能是病毒的寄生宿主或传染源，具体有待证实。
传播途径
呼吸道传播
短距离的飞沫传播是主要传播途径。
咳嗽、打喷嚏、大声讲话时，可产生飞沫，吸入后可发生感染。
飞沫在空气中停留时间短，移动距离约为2米，只造成近距离传播。
气溶胶也可造成传播。
吸入含有病毒的气溶胶后可以感染。
口腔科操作、雾化吸入等都可产生气溶胶。
消化道传播
粪便中可检出病毒，有可能通过消化道传播。
直接传播
直接接触呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他体液可发生感染。
间接接触被病毒污染的物品也可发生感染。
其他
病毒可污染污水排放系统、排气系统等，并借此引发流行。
是否可通过血液传播还有争议。
易感人群
人群普遍易感。
发病人群以青壮年为主，儿童和老年人较少。
患病者的密切接触者和医务人员属于高危人群。

发病机制
严重急性呼吸综合征病毒借助细胞膜上的血管紧张素转换酶2（ACE2）等受体感染细胞。
并不是所有表达该受体的器官都会受到损伤。肺组织是其损伤的主要器官（靶器官），肠道、淋巴结、脾等也可成为靶器官。
病毒感染后可，靶器官可发生炎症渗出、充血、坏死等改变。

症状
典型症状有发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等。
严重者出现呼吸加速、气促及胸闷等，个别可进一步恶化，发展成急性呼吸窘迫综合征，导致呼吸衰竭。
一般分为早期、进展期、恢复期三个时期。
潜伏期
潜伏期为2～10天。

早期
一般为发病初的1～7天，发病急。
发热：大多是首发症状，绝大多数都可出现，体温一般在38℃以上。可伴有畏寒。
头痛、关节肌肉酸痛、乏力：半数以上可出现。
干咳、胸痛、腹泻：部分可出现。
上呼吸道卡他症状：流涕等很少出现。

进展期
8～14天时，病情发展至高峰。
早期的发热、乏力等症状可持续存在，甚至加重。
肺部病变加重，出现胸闷、气促、呼吸困难等，活动后症状加重。

恢复期
进展期之后体温逐渐下降，症状缓解，多数在2周左右恢复。
少数重症者会遗留通气功能障碍。

症状特点
轻症者症状轻，病程短。
重症者病情重，发展迅速。
儿童整体症状比成人轻。
孕妇在妊娠早期感染容易发生流产，晚期感染则可增加病死率。
老年人症状不典型。

并发症
并发症一般发生在病情高峰后。
继发感染
肺部继发细菌感染是严重的并发症，可导致病变范围增大，病程延长，表现为持续发热、咳嗽等。
还可能发生颅内感染。
需要抗菌药物治疗。
肺间质改变
少数可在痊愈后经影像学检查发现。
肺间质纤维化不可逆，可表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰等。
纵隔气肿、皮下气肿、气胸
可出现胸痛、呼吸急促等症状。
镇痛药可控制疼痛，通过胸腔闭式引流、外科手术等可排出气体。
胸膜增厚、粘连
可发生胸膜局限性增厚、粘连等，可表现为胸痛等症状。
一般随病变肺内病变吸收而消退。
骨缺血性坏死
大量使用糖皮质激素治疗可导致，表现为关节疼痛、活动受限等。
多发生在髋关节，也可发生在膝、肩、踝、腕等关节。
需要药物治疗、手术治疗等。

就医
需要就医的情况
如果出现发热、乏力、干咳等症状需要尽快就诊。
如果有与确诊或疑似病例接触史，并出现症状，应向疾病预防控制部门或治疗传染性疾病的专科医院报告，根据指导采取有效防护措施，到指定的发热门诊或专科医院就诊。
接触野生动物后出现症状者需要格外重视。
由于2005年后已没有病例报道，因此不必过于担心。

建议就诊科室
发热门诊、感染科。

就诊准备
挂号
门诊就医前需要去医院现场挂号，或通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号。
资料准备
准备好就诊卡、社保卡（医保卡）等就诊资料。

医生可能会问哪些问题
有什么症状？
发热吗？体温最高是多少？
有乏力、干咳吗？
有憋气或呼吸困难吗？
症状是什么时候出现的？
有没有服药？吃过什么药？
近14天内去过哪里？
有没有接触有类似症状或者确诊的人？
有没有接触过野生动物？
家人等密切接触者有无类似症状？
有食物、药物过敏史吗？

你可以咨询医生的问题
得了什么病？
是否需要住院治疗？
是否会有生命危险？
治疗之后会不会有后遗症？

诊断
诊断依据
严重急性呼吸综合征需要做血清学检查、病原学检查、影像学检查等来确诊。此外，其他检查有助于医生判断病情的严重程度，以及有无其他器官功能的损害。
病史
可能接触过有类似症状的人或确诊者。
可能接触过野生动物。
临床表现
可有发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹泻等症状；严重者可出现胸闷、气促、呼吸困难等。
胸部听诊，部分可听到少许湿啰音；如果有胸腔积液或肺实变，呼吸音可减弱。
如果有肺实变，胸部叩诊可发现浊音。
实验室检查
血常规
病程中可发现白细胞计数、血小板等指标变化。
病程初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞绝对值减少，部分病例血小板亦减少。
T细胞亚群中CD₃⁺、CD₄⁺及CD₈⁺T细胞均显著减少。
血生化检查
丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同工酶等均可不同程度升高。
如果出现了相关指标异常，常说明相关器官功能受损，需要对应治疗。
血生化检查需要空腹状态下抽静脉血。
动脉血气分析
肺炎可影响呼吸功能，重症者可能发生低氧血症、呼吸衰竭等，可以通过动脉血气分析判断严重程度。
可出现氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。
动脉血气分析需要取动脉血检查。

血清学检查
检测体内的特异性抗体可以帮助明确诊断。
检查方法有间接荧光抗体法和酶联免疫吸附试验。
免疫球蛋白G（IgG）型抗体在起病后第1周检出率低或检不出，第2周末检出率80%以上，第3周末95%以上，且效价持续升高，在病后第3个月仍保持很高的滴度。
如果符合以下两者之一，即可确诊：
平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转。
平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体效价升高，是正常值的4倍以上。
病原学检查
主要包括病毒核酸检测、抗原检测等，病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断。
核酸检测
病毒核酸检测主要方法是聚合酶链反应，特异性和敏感性最好，而且可在数小时内获取结果。
核酸检测中，符合下列三项之一者可判断为检测结果阳性：
至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性(例如鼻咽分泌物和粪便)。
收集至少间隔2天的同一种临床标本送检，检测阳性(例如2份或多份鼻咽分泌物)。
在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或从原标本新提取RNA开始重复聚合酶链式反应检测阳性。
需要通过咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰等获取呼吸道标本，也可通过抽血获取血液标本，穿刺引流可获得胸腔积液。

抗原检测
抗原检测主要是使用酶联免疫吸附试验检测标本内抗原。
抗原检测如果为阳性，需要结合核酸检测和抗体检测结果判断。
抗原检测即使为阴性，也不能完全排除感染的可能。
细胞培养分离病毒
将患者标本接种到细胞中进行培养，分离到病毒后，还应以核酸检测来鉴定病毒类型。
影像学检查
X线片、CT
可以了解有无肺部炎症及其严重程度，具体病变情况，也可用于评估恢复情况。
绝大部分在起病早期即有胸部X线检查异常，多呈斑片状或网状改变。
部分进展迅速，呈大片状阴影。
胸部CT检查以玻璃样改变最多见。肺部阴影吸收、消散较慢；阴影改变与临床症状体征有时可不一致。
检查有放射性，检查中需要配合医生呼吸。

诊断标准
我国《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》制定的诊断标准为如下。
医学隔离观察者
无严重急性呼吸综合征的临床表现，但近2周内曾与严重急性呼吸综合征患者或严重急性呼吸综合征疑似患者接触者，列为医学隔离观察者。应接受医学隔离观察。
疑似患者
对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他急性支持证据者，可以作为疑似病例，进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。
对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例，动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。
临床诊断和确定诊断
对于有严重急性呼吸综合征流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出严重急性呼吸综合征临床诊断。
在临床诊断的基础上，若分泌物核酸检测阳性，或血清（或血浆）病毒特异性抗原N蛋白检测阳性，或血清病毒抗体阳转，或抗体滴度升高，是正常值的4倍以上，则可作出确定诊断。
重症严重急性呼吸综合征诊断标准
具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症严重急性呼吸综合征。
呼吸困难（成人休息状态下呼吸频率≥30次／分），且伴有下列情况之一：
X线胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上。
病情进展，48小时内病灶面积增大＞50％且在正位X线胸片上占双肺总面积的1/4以上。
出现明显低氧血症，氧合指数＜300mmHg。
出现休克或多器官功能障碍综合征。

鉴别诊断
严重急性呼吸综合征可以根据病史、症状、影像学检查等初步判断，如果进行抗体检测或核酸检测，即可明确诊断并与其他疾病鉴别。
普通感冒
相似点：都可出现发热、咳嗽等症状。
不同点：普通感冒多有受寒等诱发因素，发病时多伴有明显的上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕、打喷嚏等；胸部X线检查无异常发现；病程多为自限性，预后良好，经对症治疗后临床症状可逐渐消失。
流行性感冒
相似点：都可出现发热、头痛、肌肉痛、乏力等症状，严重者可出现呼吸困难，可出现大范围流行。
不同点：流行性感冒常有明显的上呼吸道卡他症状；查体可发现眼球结膜充血、眼球压痛、口腔黏膜疱疹等体征；外周血淋巴细胞比例常增加；发病48小时内尽早使用抗病毒药物；流感病毒抗原、抗体、核酸检测呈阳性。
人感染禽流感
相似点：都有发热、咳嗽、咽痛、全身不适、全身疼痛，重症者可出现呼吸困难等。
不同点：人感染禽流感常有接触禽类或确诊者的经历；有明显流涕、鼻塞等症状；发病48小时内尽早使用抗病毒药物；禽流感病毒抗原、抗体检测可呈阳性。
其他原因导致的肺炎
相似点：都可出现发热、咳嗽、乏力等症状，并伴有头痛、肌肉酸痛等，严重者可出现气促、发绀。影像学检查可发现类似的改变，部分肺炎有传染性。
不同点：其他原因导致的肺炎可出现咳痰，痰液性状可有不同；病原体相关抗体、抗原、核酸检测等可帮助明确病原体。
肺结核
相似点：都可出现发热、乏力、咳嗽等症状。
不同点：肺结核发热多为午后低热，还可有盗汗、体重减轻、失眠、心悸等症状；影像学检查可发现空洞、钙化等改变；通过抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养、核酸检测等发现结核分枝杆菌可以鉴别。

治疗
隔离
疑似及确诊病例
应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗。
疑似病例应单人单间隔离治疗。
确诊病例可多人收治在同一病室。
重症病例
应当尽早收入ICU治疗。

一般治疗
卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、血氧饱和度等。
根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。
高热者可使用冷敷、酒精擦浴、降温毯等措施降温。
呼吸支持
根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。
氧疗：重症者无论是否有缺氧，都应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。
有创机械通气采取 “肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。
营养支持
患者处于高代谢状态，应保证足够的营养。
少量多餐，每日6～7次利于吞咽和消化的流质食物，以蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材为主，注意补充足量优质蛋白质。病情逐渐缓解的过程中，可摄入半流质状态、易于咀嚼和消化的食物，随病情好转逐步向普通膳食过渡。
如食物未能达到营养需求，可在医生指导下，正确使用肠内营养制剂（特殊医学用途配方食品）。对于危重症型患者无法正常经口进食，可放置鼻胃管或鼻空肠管。
若食物和肠内营养不足或者不能，对于严重胃肠道功能障碍的患者，需采用肠外营养以保持基本营养需求。在早期阶段可以达到营养摄入量的60%～80%，病情减轻后再逐步补充能量及营养素达到全量。
患者营养方案应该根据机体总体情况、出入量、肝肾功能以及糖脂代谢情况而制定。

药物治疗
对症药物
体温高于38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚。儿童禁用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药，以免引起瑞氏综合征。
咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药，如右美沙芬等。
有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。
腹泻者应注意补液及纠正水、电解质失衡。
糖皮质激素
目的是抑制异常的免疫病理反应，减轻严重的全身炎症反应状态，防止或减轻后期的肺纤维化。
可用甲泼尼龙、泼尼松龙等，不宜过大剂量或过长疗程。
具备以下指征之一时可考虑应用糖皮质激素：
持续高热不退，经对症治疗5天以上最高体温仍超过39°C。
X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大＞50%。
达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。
抗病毒药物
目前尚未发现针对SARS-CoV的特异性药物。
利托那韦、洛匹那韦等常用抗病毒药对SARS的有效性尚未确定。
免疫增强剂
胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定。
SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，可在严密观察下试用。
抗菌药物
目的主要有两个，一是用于对疑似者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。
可选用喹诺酮类（如左氧氟沙星）或β-内酰胺类（如头孢类、青霉素类）联合大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素）药物试验治疗。
应有针对性地遵医嘱选用敏感菌的抗菌药物。

中医治疗
中医治疗需要在专业中医师指导下辨证论治。
可根据情况选择方剂或中成药。

康复治疗
如果有通气障碍等后遗症，可以在康复治疗师或医生指导下进行康复训练，改善气道功能。
康复治疗包括呼吸训练、排痰训练、运动训练、中国传统康复方法、自然物理因子疗法等。
呼吸训练是在医生指导下掌握腹式呼吸的方法。
排痰训练可以促进痰液排出，具体方法包括体味引流、胸部叩击、咳嗽训练等。
运动训练主要是有氧训练和医疗体操，可以循序渐进地进行，逐步提高运动量。
中国传统康复方法包括太极拳、八段锦、五禽戏，以及穴位按摩、针灸、拔罐等。
自然物理因子疗法有日光浴、冷水浴等。
日常生活中，需要注意节约体力以完成更多活动。

心理治疗
疑似和确诊者可能会出现恐惧、焦虑等情绪，需要根据情况进行心理疏导。
帮助其认识到疾病的自限性，减轻心理负担。

预后
治愈情况
大部分经综合治疗后可痊愈，少数可发展为急性呼吸窘迫综合征，甚至危及生命。
中国严重急性呼吸综合征的病死率约为6.55%，世界平均病死率为10.88%。

预后因素
如果有以下因素，发生严重急性呼吸综合征时的病死风险增高。
年龄超过50岁。
存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。
近期接受过外科大手术。
外周血淋巴细胞计数进行性下降。
经积极治疗，血糖仍持续居高不下。

危害性
严重急性呼吸综合征发病急，可出现高热、乏力、头痛、肌肉酸痛、呼吸困难等症状，严重影响正常生活，严重者有病死的风险。
有传染性，可能会传染给他人，影响其健康。
病情严重者可能会发生不可逆的肺纤维化，影响正常肺功能。
如果接受大量糖皮质激素治疗，可能会出现骨缺血性坏死等后遗症，通过手术治疗可以不同程度恢复肢体功能。

日常
日常管理
心理支持
保持良好心态，乐观面对疾病，隔离期间经医生许可可以通过手机等与家人、朋友等交流，减轻精神压力。
保持良好的心态，如果复诊没有异常，不必过度担忧影响肺功能等。
痊愈后体内会产生抗体，获得一定免疫力，还没有痊愈后再发病的情况出现，不必恐慌。
饮食管理
摄入能量充足，每天摄入谷薯类食物250～400克，包括大米、面粉、杂粮等；保证充足蛋白质，主要摄入优质蛋白质类食物（每天150～200克），如瘦肉、鱼、虾、蛋、大豆等，尽量保证每天一个鸡蛋，300克的奶及奶制品；通过多种烹调植物油增加必需脂肪酸的摄入，特别是植物油。
多吃新鲜蔬菜和水果。蔬菜每天500克以上，水果每天200～350克，多选深色蔬果。
保证充足饮水量。如医生无特殊要求，每天1500～2000毫升，多次少量，主要饮白开水或淡茶水。饭前饭后菜汤、鱼汤、鸡汤等也是不错选择。
不食用野生动物，少吃辛辣刺激性食物。
食欲较差进食不足者、老年人及慢性病患者，可以通过营养强化食品、特殊医学用途配方食品或营养素补充剂，适量补充蛋白质以及B族维生素和维生素A、维生素C、维生素D等微量营养素。
生活管理
出院后2周内暂时不要与他人密切接触。
出院后可以根据自身情况逐渐开展运动，帮助恢复肺功能。可以从散步等低强度活动开始，每天短时间、多次运动；逐步过渡至快走、跑步、游泳等中等强度运动，提高运动时间。

随诊复查
出院之后2个月内，每2周至少随访1次；2个月后可适当延长复诊时间，必要时坚持1年内复诊。

预防
个人防护
不与确诊病例或疑似病例密切接触。
室内勤通风，保持空气流通。
疾病流行季节避免到封闭、空气不流通的公共场合和人多集中的地方。
与他人保持适当距离，避免不必要的密切接触。
注意手卫生，外出回家后、餐前便后、接触垃圾、抚摸动物后，及时用流动的水和肥皂或皂液洗手，应用七步洗手法，揉搓时间不少于15秒，或使用含有酒精成分的免洗手液。
外出时佩戴口罩。
打喷嚏、咳嗽时，用手肘、纸巾等捂住嘴。
注意饮食卫生，将肉和蛋类彻底煮熟再食用。
蝙蝠、果子狸等野生动物可能携带病毒，因此应避免在未防护的情况下接触野生动物或养殖动物。
消毒
病毒的抵抗力和稳定性较强，应当选择合适的方法消毒。
在干燥塑料表面最多存活4天。
24℃室温下在尿液中至少存活10天，痰液、粪便里能存活5天以上，血液中可存活约15天。
在玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2～3天。
用品消毒
病毒对热敏感，56℃加热90分钟，75℃加热30分钟可以灭活病毒。
紫外线照射60分钟可以杀死病毒。
乙醚4℃下24小时可完全灭活病毒。
75%乙醇5分钟可使病毒失去活力。
含氯消毒剂5分钟可以灭活病毒。
饮食
每日食物种类均衡，主食可选择全谷类、杂豆类和薯类。
足够的蔬菜（300～500克，深绿色蔬菜占一半以上），水果每日200~350克（约1～2个拳头大小的量）。
保证300克液态奶的摄入，经常吃豆制品，适量吃坚果（每日约一掌心的量）。
鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量（每日约一个扑克盒大小），少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。
少吃高盐和油炸食品。
足量饮水，成年人每天7～8杯（1500～1700毫升），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。
成人如饮酒，男性一天饮用酒的酒精量不超过25克，女性不超过15克。
增强体质
营养均衡，适量运动，保证充足的休息，避免过度疲劳，提高身体素质。