新生儿心力衰竭_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
新生儿心力衰竭（简称心衰）指心脏因各种原因导致排血功能减弱，以至排血量不能满足器官及组织代谢的需要。以血流动力学异常为特征，由神经体液系统失衡、心脏及外周血管内皮功能障碍和细胞因子活性增高引起的综合征。为新生儿常见急症，其病因和临床表现与其他年龄小儿有所不同，并易与其他疾病混淆，因其变化急剧，如不及时处理，常可危及生命。
病因
主要病因有心脏血管疾病如室间隔缺损、完全性大血管转位、主动脉（瓣）缩窄、动脉导管未闭、心内膜垫缺损、肺动脉狭窄、肺动脉高压、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心动过速、心房扑（颤）动、缺氧性心脏病等。非心脏血管疾病如各种原因所致的缺氧（肺不张、呼吸窘迫综合症、颅内出血、窒息等）、感染性疾病（败血症、肺炎等）、严重贫血、溶血、先天性肾脏发育不全等。
症状
1.交感神经兴奋和心脏功能减退
①心动过速：新生儿心率＞160次/分钟是较早出现的代偿现象；②烦躁不安：经常哭闹；③食欲下降：拒奶；④多汗：尤其头部；⑤尿少；⑥心脏扩大与肥厚；⑦奔马律：舒张期奔马律的出现提示新生儿严重心功能不良；⑧末梢循环障碍：患儿脉搏无力血压偏低。脉压变窄，可有奇脉或交替脉，四肢末梢发凉及皮肤发花等是急性体循环血流量减少的征象；⑨发育营养不良：长期组织灌注不良，热量摄入不足患儿体重不增，乏力，虚弱，生长发育迟缓。
2.肺循环淤血的表现
①呼吸急促：呼吸频率加快，新生儿可高达60～100次/分钟。如心力衰竭严重，产生肺泡及细支气管水肿，呼吸困难加重，伴有三凹征。②喘鸣音：是新生儿左心力衰竭竭的体征。③湿啰音：肺泡聚积一定量液体出现湿啰音，有时可见血性泡沫痰；④发绀：肺泡积液影响气体交换时，可见发绀。若原已存在PaO₂降低的先天性心脏病，如发生肺静脉淤血，可使PaO₂进一步下降，青紫加重。⑤呼吸困难：新生儿表现为喂养困难、哺乳时间延长及愿意竖抱等。⑥咳嗽：支气管黏膜充血可引起干咳。
3.体循环静脉淤血的表现
①肝脏大：肝大是体静脉淤血最早、最常见的体征，进行性增大更有意义。长期肝淤血，可出现轻度黄疸。②水肿：新生儿因容量血管床相对较大，水肿不明显，一般仅眼睑轻度水肿，但每天测体重均有增加，是体液潴留的客观指标。
检查
酌情选用以下检查：.血气及pH值；.血清电解质；.血常规；.可有轻度蛋白尿及镜下血尿；血糖及血钙；心肌酶；肾功能检查；胸部X线片；心电图；超声心动图。
诊断
1.病史：凡具有上述病因，同时伴有以下临床表现者，应考虑心力衰竭。
2.临床表现：①呼吸急促＞60次/分钟，呼吸困难，青紫，肺部干或湿啰音。②心动过速，持续＞160次/分钟，心音减弱，可出现奔马律。③心脏扩大：体检、X线或超声心动图有相应表现，胸部X线片心胸比＞0.6。④右肋下可触及肝脏＞3cm或短期内进行性增大，或用洋地黄后缩小。④烦躁、纳差，慢性心力衰竭者主要表现为食欲减退、喂养困难、易疲乏、体重不增等，晚期心力衰竭者可表现为心动过缓，呼吸减慢或暂停等。
治疗
治疗原则是消除病因及诱因，改善血流动力学，维护衰竭的心脏。
1.病因治疗
治疗心力衰竭的同时，应初步确定病因。可消除的病因必需根治或使之减轻。
2.一般治疗
保证充足休息、防止躁动，必要时用镇静药、采取半卧位、供给湿化氧，做好护理，避免便秘及排便用力。新生儿吸吮费力，宜少量多次喂奶，可给予鼻饲奶。给予营养丰富、易于消化的食品。急性心力衰竭或严重水肿，应控制液量及速度，一般较正常液量减少1/4~1/3，酌情给予60～100ml/kg。必要时给予镇静剂。
3.洋地黄类药物
洋地黄类药常用地高辛、毛花苷丙（西地兰）及毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）。
4.血管紧张素转化酶抑制药
可扩小动脉和静脉，减轻心室前、后负荷，心肌耗氧和冠状动脉阻力降低增加冠状动脉血流和心肌供氧，改善心功能。
5.扩张血管药
扩张血管药通常与正性肌力药和利尿药联合应用，包括多种作用机制不同的药物。如提供一氧化氮的硝普钠、硝酸甘油；阻滞α肾上腺素能受体的酚妥拉明、哌唑嗪、肼屈嗪（肼苯达嗪）。还有ACEI，如卡托普利、依那普利等；磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农等；β肾上腺素能激动药多巴胺及钙通道阻滞药，如硝苯地平（硝苯吡啶）等。
6.舒张功能衰竭的治疗
心室舒张功能是心肌松弛和容纳血液的能力。舒张功能障碍时，即使收缩功能正常也会发生心力衰竭。
7.抗心律失常药
严重心力衰竭常伴有症状性或无症状性心律失常，主要为室性期前收缩、室性心动过速等室性心律失常。一般认为胺碘酮较安全、有效，但用量宜小。心力衰竭伴低血镁可引起心律失常。心力衰竭患儿用利尿药及饮食不佳，易发生低血镁，应及时治疗。