概述
以无法用器质性病变解释的遗忘重要自我经历的症状为特征的一种分离障碍
常见对特定事件和时期的局部或选择性遗忘，少见对个人生活史的普遍性遗忘
与创伤暴露史密切相关
以心理治疗为主，对于焦虑、抑郁症状可酌情使用药物治疗
定义
分离性遗忘症是分离障碍的一种，特点是无法回忆起重要的自我经历或个人信息，通常与近期的创伤或压力事件有关。
分离性遗忘症不是由某种物质或药物对中枢神经系统的直接作用（包括戒断作用）所致，也不是由神经系统疾病或头部外伤所致；也不能用另一种精神障碍解释。
分离性遗忘症会对患者的个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域造成严重损害。
分型
在《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）的诊断标准中，分离性遗忘症根据是否伴分离性漫游分为以下两种类型：
无分离性漫游的分离性遗忘症
伴分离性漫游的分离性遗忘症
发病情况
分离性遗忘症主要发作于青春期后期和成年期，首次发病常见于20～30岁的人群。
普通人群的患病率为2%～7%；在精神科门诊和住院患者中，患病率为7.3%～11.4%。
女性患病率略高于男性。
症状
典型症状
遗忘症状
分离性遗忘症的遗忘症状主要表现为自传式记忆的缺失。自传式记忆指：
自己是谁。
自己去了哪里。
自己与谁说了话。
自己做了、说了、想了和感觉到了哪些东西。
有症状开始的相对明确的时间点，或遗忘发生与特定环境、特定事件相关，一般围绕创伤经历发生。
可能单次发作也可能多次发作。遗忘的持续时间从数分钟到数十年不等。
遗忘通常是可逆的。
患者记忆新的事实信息的能力一般是完整的，一般认知功能和语言能力也表现正常。程序记忆（对动作、技能的记忆）通常不受影响，但在重症患者中也可能会丧失。
大部分患者没有意识到（或只是部分意识到）自己存在记忆问题，对于记忆缺失部分的重要性轻描淡写。
分离性遗忘的程度和范围有较大的变异性，可分为以下几种类型：
局部性遗忘
患者无法回忆起某一时间段的事件或某一特定事件，是分离性遗忘症最常见的形式。
如，患者可能会忘记与儿童期虐待经历或战争经历有关的数月或数年的情况。
选择性遗忘
患者无法回忆起在某一特定时间段内发生的部分事件。
如，患者可能会记得参加过战争或遭遇过暴力袭击，但忘记了自己的部分战斗经历或遭受性暴力的具体过程等。
系统性遗忘
患者无法回忆起某些特定类别的记忆。
如，患者不记得自己三年级时的家庭生活，但记得自己在学校上学；或无法回忆起某个特定的人，如报告“据说有一个虐待自己的哥哥”但失去与此人相关的所有记忆。
持续性遗忘
患者遗忘了每一个新发生的事件。
此类病例较少见。
广泛性遗忘
患者表现出对个人生活史的完全遗忘，失去了先前拥有的有关世界的认知，也不再能使用曾经熟练掌握的技能（失去程序性记忆）。
此类病例较为罕见，常伴有分离性漫游。
分离性漫游
少数分离性遗忘症患者除表现出遗忘症状外，还会出现分离性漫游的症状：
突然发生的、似乎是有目的的离家出走/离开工作场合出走一段时间（几天或数周），或漫无目的的漫游。
对漫游经历的遗忘。
可能伴有对自我身份的不清晰感，或完全以一个新的身份出现。
伴随症状
部分患者可能伴有其他分离性症状，主要包括：
分离性闪回症状，即在行为上再次体验创伤性事件；
人格解体/现实解体，即感觉自己脱离于身体存在，处于旁观者位置，或感觉周围环境很不真实等。
患者常表现出神经症症状，如自我催眠症状和高度的可催眠性。
患者常伴有负性心境，如焦虑、抑郁情绪等。严重者可能出现自伤、自杀企图及其他高危行为。
性功能失调也常见于本病患者。
共病情况
创伤后应激障碍（PTSD）及适应障碍
许多患者在意识到其遗忘症状是由某个创伤经历或应激事件触发，或恢复了与创伤有关的记忆之后，可能会发展出创伤后应激障碍或适应障碍。
抑郁障碍、焦虑障碍及其他心境障碍
当分离性遗忘症开始缓解，患者可能出现多种负性心境，如：烦躁、悲伤、愤怒、羞愧、内疚、心理冲突和紊乱等。当此类负性心境长期持续时，就可能发展出抑郁障碍或焦虑障碍。
其他精神障碍
由于分离性遗忘症与创伤暴露史，特别是童年期虐待经历密切相关，因此常共病其他精神障碍：
人格障碍：主要为依赖型、回避型和边缘型人格障碍。
躯体化障碍：患者可能会将多种复杂的情绪问题或心理行为问题转换成躯体症状表现出来。
物质滥用：如酒精依赖等，可能会由于物质中毒导致遗忘症状进一步加剧。
进食障碍：可能出现暴食或厌食等异常表现。
睡眠障碍：失眠或过度嗜睡，在睡眠阶段出现梦游、夜惊等异常表现。
病因
遗传及生物因素
遗传因素
有研究报道，个体应激后发展出分离性症状，约50%可由遗传因素解释，其余可由环境因素解释，如创伤性经历等。
与遭遇应激事件时表现出分离性症状的倾向有关的基因可能包括：多巴胺代谢相关基因、神经元生长和修复相关基因、创伤引起糖皮质激素反应相关基因，以及5-羟色胺转运相关基因。
生物因素
童年期重度创伤、长期抑郁导致糖皮质激素水平持续升高，引起海马体变性，不再能抑制下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴，使患者承受应激的能力永久性减退，分离性遗忘易感性增强。
轻度脑外伤，包括爆炸气浪引起的脑外伤、电击和全身麻醉，可引起大脑白质微结构改变，导致分离性遗忘易感性增强。在此基础上遭遇心理应激，则个体易发生分离性遗忘。
心理因素
应激事件
单一或多次创伤经历常见于分离性遗忘症患者。其中，以下类型的创伤事件与随后发生分离性遗忘的可能性增加有关：
人为攻击而非自然灾害造成的创伤。
创伤或虐待经历发生在童年早期。
相对于单一事件而言，反复、多次的心理创伤。
持续时间较长的创伤暴露。
由多名行为人而非一名行为人造成的创伤。
在创伤经历中受到严重伤害或遭到死亡威胁。
创伤制造者（虐待者）与患者有密切关系。
作为针对儿童虐待的一部分，抚养者做出有意识的背叛行为。
导致严重身体伤害甚至残疾的暴力攻击。
如果患者向他人透露情况，创伤制造者威胁将其杀害或造成重大伤害。
人格特质易感因素
具有神经质人格特征，如性格孤僻敏感、意志力匮乏、过于胆小、戒心过重等，可能因应对应激事件的能力较差而易患本病。
具有表演型人格特质，如情绪化、自我中心、易受暗示、富于幻想的人更容易在应激时表现出分离性症状，包括分离性遗忘。
社会环境因素
部分调查显示，文化水平低、迷信观念重的地区有更高的分离性遗忘症发病率，提示社会环境因素可能与本病的发病有关。
在高度限制性的社会文化中，分离性遗忘症的触发可能不涉及明显的创伤，而多为心理应激或心理冲突（如婚姻冲突、家庭矛盾、依恋问题等）。
高危因素
有创伤暴露史，特别是童年期虐待史。
有精神疾病个人史或家族史，或脑损伤病史。
长期承受巨大环境压力或人际压力，且缺乏调节方式。
有过于孤僻、敏感，防备心重，高度情绪化、受暗示性强、富于幻想等特质。
就医
就医科室
精神心理科
若出现以下症状，请及时就医。
发现存在某段时间的记忆空缺，对于自己为什么出现在某地或其他情况无法解释来龙去脉，或被他人告知自己曾离家出走而自己并不记得这件事。
搞不清楚自己的身份，或对自己的过去产生严重困惑。
在经历创伤事件后的几小时、几天或更长时间后，发现自己遗忘了与此创伤相关的部分记忆。
急诊科
若出现自残或自杀意念或行为等紧急情况，请立即拨打120或当地的紧急求助电话，到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
准确的个人生活史资料是作为判断患者是否存在分离性症状的重要依据，可帮助医生更好地诊断。
特别提醒：分离性遗忘症的症状多与心理因素有关，因此医生问诊时会结合患者近期的生活事件，患者和家属可尽量向医生详细地提供。
就医准备清单
症状清单
是否曾“失去”某段时间的记忆，或记忆中存在一段或多段明显的空白？
是否存在无法记起但周围情形提示你可能发生过的行为？
是否有过意识丧失、意识恍惚的情况？
还有其他心理或身体上的问题吗？
病史清单
有患有精神心理障碍的血亲吗？
是否伴有其他疾病？
以前在别的医院就诊过吗，诊断是什么？
最近有没有经历什么变故？
检查清单
血常规检查结果、脑CT检查结果、心理检查结果、脑电图检查结果、甲状腺功能检查结果、磁共振成像检查结果、心电图检查结果、激素检查结果、B超检查结果、眼动检查结果
用药清单
第一代抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、硫利达嗪、舒必利、洛沙平
第二代抗精神病药：氯氮平、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮
抗抑郁类药：帕罗西汀、氟西汀、文拉法辛、阿米替林、舍曲林、米氮平、多塞平、安非他酮、艾司西酞普兰
抗焦虑类药：地西泮、劳拉西泮、丁螺环酮、坦度螺酮、氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑
诊断
诊断依据
医生在进行诊断前通常会收集患者的病史信息，包括患者个人和家庭的躯体疾病史、精神病史、用药史。
除此之外，还可能涉及精神检查、躯体检查（用于评估身体状况、排除躯体疾病）、影像学检查（用于评估患者是否存在脑功能受损的情况）等。
医学诊断标准
根据DSM-5，分离性遗忘症的诊断标准如下：
不能回忆起重要的个人信息，遗忘通常具有创伤或应激性质，且与普通的健忘不同。
注：分离性遗忘症通常具有对特定事件的局部的或选择性遗忘；或对本人身份和生活史的普遍性遗忘。
这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
这些症状不能归因于某种物质（如酒精或其他滥用的毒品、药物）的生理效应。
这些症状不能归因于神经系统或其他躯体疾病（如复杂部分性癫痫、短暂性全面遗忘症、闭合性头部损伤/创伤性脑损伤后遗症，以及其他神经系统疾病）。
该障碍不能用分离性身份障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍、躯体化障碍、重度或轻度的神经认知障碍来更好地解释。
判断患者是否伴有分离性漫游。分离性漫游具体表现为：似乎有目的地的旅行，或与遗忘身份或其他重要个人信息有关的漫无目标的游荡。
鉴别诊断
分离性身份障碍
分离性遗忘症和分离性身份障碍都可能报告类似的分离性症状，包括遗忘症状、人格解体或现实解体等。二者可能因此发生混淆。
分离性身份障碍的遗忘症状通常与人格状态的转换有关，可能涉及新近发生的日常事件、人际互动等。且此病的特征症状为身份的分离或瓦解。
分离性遗忘症患者所遗忘的内容相对稳定，多为遗忘过去发生的某件事、某段时间，与某事、某人或某环境相关的记忆。其很少出现与身份瓦解有关的症状。
创伤后应激障碍（PTSD）
部分创伤后应激障碍患者也存在无法部分或全部地回忆起特定创伤事件的症状，由此与分离性遗忘症相混淆。
创伤后应激障碍的遗忘范围一般仅局限于创伤事件发生的时间段或事件本身，且患者除遗忘症状外还表现出明显的应激症状，如创伤再体验、高度警觉状态等。
分离性遗忘症的遗忘范围则一般不仅局限于创伤事件，还包括患者重要的个人信息等，且伴随应激症状并不常见。
神经认知障碍
在神经认知障碍中，有关个人信息的记忆丧失通常包含在整体认知功能的损伤中，患者在认知、语言、情感、注意力和行为等方面均发生了功能紊乱。
在分离性遗忘症中，记忆的缺陷主要涉及与自我经历有关的信息，而患者的智力和认知功能通常是未受影响的。
物质相关障碍
因物质滥用，如长期酗酒、吸毒等，个体可能出现因物质、药物中毒导致的“一过性黑矇”（短暂的眼前发黑）发作或缺失一段时间的记忆等。
为鉴别此类障碍与分离性遗忘症，患者需要向医生提供详细的病史及服药史信息，并进行全面查体，确认遗忘发作的时间是否与相应的物质、药物有关。
由物质滥用引起的记忆丧失很少是可逆的，且此类患者通常表现出个人功能的显著退化。可据此与分离性遗忘症相鉴别。
由脑损伤所致的创伤后遗忘
当头部受到撞击，或存在颅内大脑快速移动或移位的情况时，遗忘症状也可能出现在创伤性脑损伤的背景下。
创伤性脑损伤的特征还包括意识丧失、定向障碍（不知道自己当下所处的时间、地点等），重症者可能出现惊厥、视野缺损、嗅觉缺失等。可据此与分离性遗忘症相鉴别。
惊厥障碍
惊厥障碍可能引发癫痫性遗忘发作，即在惊厥发作时出现复杂的行为，过后遗忘；部分惊厥障碍患者还可能出现漫游及缺失早期自我经历的记忆等。
惊厥障碍的遗忘症状一般与创伤经历无关，且脑电监测通常能够解释遗忘发作与惊厥活动之间的密切关系。可据此与分离性遗忘症相鉴别。
做作性障碍与诈病
目前没有专项或系统性的测试程序能够区分分离性遗忘症和假装的遗忘症。在实际的诊断中，假装的遗忘症更常见于报告下述问题的个体：
急性的、明显的、广为人知的分离性遗忘症状。
存在与财务、性关系、法律有关的问题。
有逃离应激性情境的企图。
自评量表
自评量表
分离体验量表（DES-II）
分离体验量表（DES-II）是由Carlson、Putnam等人（1986）在DSM-III的基础上共同研制的针对分离症状的自评工具。
包括28个项目，覆盖入神、想象性卷入、人格解体、现实感丧失和遗忘等多种分离性症状。适用于18岁以上群体。
分离问卷（DIS-Q）
用于对分离性症状进行评估的自陈式量表。由63个项目组成，主要评估四种分离性症状：身份认同混乱和分裂、控制感丧失、遗忘和出神症状。
其他自评量表
主要包括：分离体验问卷（QED）、躯体形式分离问卷-20（SDQ-20）、分离多维量表（MID）、分离综合量表（MDI）等。
临床评估量表
分离状态量表（CADSS）
临床用于评估分离性身份障碍的常见他评量表。量表共27个项目，主要评估内容为三种分离性障碍症状：遗忘、人格解体和现实感丧失。
分离障碍结构化临床访谈（SCID-D）
临床常用的结构性访谈量表，覆盖遗忘、人格解体、现实感丧失、身份认同混乱和身份交替五种症状。整个访谈所需时间为45~180分钟。
分离障碍访谈表（DDIS）
临床常用的结构性访谈量表，主要用于判断患者是否患分离性障碍、躯体化障碍、边缘型人格障碍、抑郁症及其他障碍。完成整个访谈需要30~60分钟。
治疗
治疗原则：针对分离性遗忘症的治疗以心理治疗为主，对于部分伴有抑郁、焦虑情绪的患者可适当辅之以针对性的药物治疗。
心理治疗
对于症状较轻、创伤经历危害性较低的患者，由治疗师提供支持性治疗，为患者营造能够提升安全感的环境，即可辅助患者自行恢复记忆。
对于记忆缺失无法自发恢复的患者，则治疗师需要使用辅助性的心理治疗手段帮助患者恢复记忆，并减轻患者共病的心境障碍、应激障碍或其他精神障碍。
心理治疗的两个阶段
针对分离性遗忘症的心理治疗主要分为以下两个阶段：
第一阶段：循序渐进地帮助患者恢复所缺失的记忆。此阶段要特别注意干预的强度，控制记忆恢复的速度，尽可能避免让患者在短时间内承受过大的压力或刺激。
第二阶段：由于患者所缺失的记忆通常与某种创伤性经历有关，因此患者恢复这段记忆后，治疗师还会帮助患者处理记忆恢复后遗留或继发的心理问题。
心理治疗的主要技术
记忆提取疗法
治疗师可借助催眠术或镇静类药物辅助访谈，降低患者因遗忘产生的焦虑，并绕过患者的防御机制（为避免回忆起痛苦的经历或心理冲突而设立的保护反应）。
在进行此项治疗时，治疗师会注意避免暗示患者应回忆起哪些东西（以免制造虚假记忆），同时避免引发患者的极度焦虑。
认知行为疗法（CBT）
在遗忘症状消退后，对于共病或继发创伤后应激障碍、抑郁症、焦虑障碍的患者，可采用认知行为疗法帮助患者改变关于应激源影响的非理性信念，从而缓解抑郁、焦虑和睡眠等问题。
家庭治疗
在帮助患者恢复记忆和进行后续心理治疗的过程中，可以让家庭成员参与治疗过程，学习疾病相关知识，共同应对恢复过程中可能出现的心理行为问题和可能的症状复发，通过家庭成员间的合作与关怀帮助患者康复。
团体心理治疗
同样适用于继发创伤后应激障碍及心境障碍的患者，特别是有童年期虐待经历的患者。
和有类似经历的人讨论自己创伤、分享自己的经历有助于患者更容易地谈论创伤并应对存在的症状，也有助于建立或恢复自尊和信心。
药物治疗
目前没有任何药物对分离性遗忘症及其他的分离症状有直接的疗效。辅助性的药物治疗仅适用于分离性遗忘症患者出现较为严重的抑郁、焦虑、冲动情绪的情况。
抗抑郁药
选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制药：如氟西汀、舍曲林、西酞普兰等。
5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制药：如文拉法辛、度洛西汀等。
去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药：如米氮平。
抗焦虑药
苯二氮䓬类药：有劳拉西泮、氯硝西泮、地西泮等。
非苯二氮䓬类药：如5-HT1A受体部分激动剂（如丁螺环酮）。
注意：所有药物均应遵医嘱使用，不可自行调整剂量或停药。
预后
治愈情况
记忆恢复情况
在一些情况下，当患者离开创伤或应激环境时，记忆可很快恢复。
在其他情况下，特别是伴分离性漫游的患者，其遗忘症状可能持续很长一段时间，其他分离性症状可随年龄增长而减少。
多数患者可恢复缺失的记忆，少部分患者始终无法回忆起遗忘的事情。
预后水平影响因素
以下情况提示预后较差：
患者的生活环境不佳，特别是存在与所遗忘经历相关的压力和冲突。
患者的整体心理调节机制运行不良，缺乏社会支持。
患者存在较为严重的伴随症状或共病其他精神障碍，如严重的抑郁症、物质滥用、睡眠障碍等。
危害性
表现为广泛性遗忘的患者，即使能够“重新学习”其所遗失的个人生活史的各个方面，仍然会表现出在职业和人际关系上的严重功能受损。
部分患者虽记忆恢复，但仍可能因与创伤经历有关的负性心境而表现出广泛的情绪调节问题。
共病或继发创伤后应激障碍、抑郁障碍及其他心境障碍的患者可能存在普遍的睡眠障碍、物质滥用等，严重者可能出现自伤、自杀及伤人企图或行为。
日常
个人护理
按时复诊，坚持治疗。
注意日常情绪变化和环境压力变化，积极进行自我调节或采取措施控制压力。
建立健康的应对机制或防御机制，避免通过酗酒、依赖药物、攻击行为等发泄情绪。
症状表现严重，出现较为严重的抑郁情绪或焦虑情绪，或出现物质滥用障碍、睡眠障碍时，应及时就诊，接受治疗。
家庭护理
尽可能让患者远离创伤或应激环境，为患者提供能促使其感觉安全的环境。
避免因患者遗忘症状的延续而过于焦虑或紧张，避免给患者造成记忆恢复方面的压力。
学习疾病相关知识，为长期治疗做好心理准备。对患者给予充分的理解和支持，在生活中给予必要的帮助。
监督患者按时复诊。
预防
如遭遇创伤性事件，建议及时与家人朋友或专业的治疗师沟通，避免应激情绪发展为分离性症状。
完善社会支持系统，改善人际关系，增强心理弹性，掌握一些可随时舒缓压力、化解心理冲突的技巧。
家长应为儿童营造支持性、鼓励性的成长氛围，密切关注儿童的成长过程，注意儿童表现出的异常行为。
通过按时复诊、积极配合治疗避免疾病复发。
参考文献
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