出处
《世中联名老中医典型医案》
摘要
本案是邢月朋清热祛湿、化痰解毒、宽胸通痹法治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛 痰热痹阻证。苏某于2009年09月02日初诊。中医诊断：胸痹 痰热痹阻型，西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛；2.反流性食道炎； 3、酒渣鼻 。经过小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤化裁治疗，结果为显效。
医生
邢月朋
姓名
苏某
性别
男
就诊时间
2009-09-02
节气
白露前第6天
主诉
胸骨后至心下烧灼憋闷间断发作半年，加重半个月。
现病史
患者半年前在快速行走中出现胸骨后至心下烧灼憋闷，伴后背沉重，双小臂不适，伴有汗出，经休息约10分钟症状逐渐缓解。后患者症状间断发作，于3个月前在“省二院”诊治，行冠状动脉造影示：前降支、回旋支、右冠可见斑块，冠脉血流缓慢。静息—负荷心肌灌注断层显示：左心室下壁心肌血流灌注“可逆性减低”，提示心肌缺血。心脏彩超：心内结构及血流未见异常。上消化道造影：反流性食道炎。诊断为1、冠心病 心绞痛，2、反流性食道炎。给予鲁南欣康、肠溶阿司匹林、倍他乐克、辛伐他丁、潘生丁口服，住院治疗10天症状未发作而出院。出院后患者仍继续服用西药巩固治疗。最近半个月患者胸骨后至心下烧灼憋闷、后背沉重发作频繁，伴双小臂不适，汗出，经休息或含化硝酸甘油约10分钟左右症状逐渐缓解，半个月来约发作12-13次，欲求中医治疗而就诊。
刻下症
胸骨后至心下烧灼憋闷反复发作，伴后背沉重、双小臂不适、汗出，经休息或含化硝酸甘油约10分钟左右症状逐渐缓解，白天晚上均有发作，气短，善太息，饮水较多，进食可，睡眠可，二便正常。
既往史
体健
血压
110/80
舌质
暗红
舌苔
苔黄腻
脉象
脉沉弦
辅助检查
2009年6月省二院行冠状动脉造影示：前降支、回旋支、右冠可见斑块，冠脉血流缓慢。静息—负荷心肌灌注断层显示：左心室下壁心肌血流灌注“可逆性减低”，提示心肌缺血。心脏彩超：心内结构及血流未见异常。上消化道造影：反流性食道炎。
辨证分析
患者主症为胸骨后至心下烧灼憋闷间断发作，伴后背沉重、双小臂不适，故诊断为胸痹。患者平素因工作关系，饮食不节，饮酒较多，伤及脾胃，脾失健运，痰湿内生，日久化热，痰热痹阻，胸阳失展，而成胸痹，见胸骨后烧灼憋闷反复发作。背者，胸中之阳，胸阳失展，见后背沉重、双小臂不适；痰热内蕴上蒸见汗出；痰热内蕴，气机运行不畅，见气短，善太息； 热伤津液见饮水较多；舌质暗红、苔黄腻，脉沉弦亦为痰热内蕴之征，总观舌脉症，主病在心，涉及脾胃，证属本虚标实而以标实为主。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛
2.返流性食管炎
中医证候
痰热痹阻
治则治法
清热化痰，宽胸通痹
方名
小陷胸汤，瓜蒌薤白半夏汤，橘枳姜汤，自拟方
方剂组成
瓜蒌15g 薤白10g 半夏10g 橘红10g 枳实12g 黄连10g 栀子10g 麦冬12g 生晒参6g 瓦楞子15g 牡蛎30g 桂枝6g 银花15g 连翘15g 板蓝根15g
用法
7剂，1剂/1天，水煎服。
医嘱
戒酒、清淡饮食、起居有常。
二诊
就诊时间
2009-09-09
舌质
暗红
舌苔
薄黄腻
辨证分析
症状发作明显减少，说明治疗原则正确，患者仍鼻头红疹，为热毒蕴蒸，加野菊花清热解毒。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛
2.返流性食管炎
中医证候
痰热痹阻胸阳
治则治法
清热化痰、宽胸通痹，佐以解毒。
方名
小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤，自拟方
方剂组成
瓜蒌15g 薤白10g 半夏10g 橘红10g 枳实12g 黄连10g 栀子10g 麦冬12g 生晒参6g 瓦楞子15g 牡蛎30g 桂枝6g 银花15g 连翘15g 板蓝根15g 野菊花15g
其他
同前
医嘱
同前。
预后
显效，明显改善。
按语
心绞痛属于祖国医学“胸痹心痛”的范畴,由正气亏虚、痰浊、寒凝、气滞、血瘀等引起心脉痹阻,运行不畅所致。是正气亏虚为本,寒凝痰浊气滞血瘀为标的本虚标实之病。治疗上不外扶正祛邪。本患者以胸骨后至心下烧灼憋闷间断发作伴后背沉重、双小臂不适、汗出为主症，且舌冠心病心绞痛是临床常见病、多发病，属于祖国医学“胸痹心痛”的范畴,其病机由正气亏虚、痰浊、寒凝、气滞、血瘀等引起心脉痹阻,运行不畅所致。是正气亏虚为本,寒凝痰浊气滞血瘀为标的本虚标实之病。治疗上不外扶正祛邪。本患者以胸骨后至心下烧灼憋闷间断发作伴后背沉重、双小臂不适、汗出为主症，且舌质暗红、苔黄腻，脉沉弦，故属胸痹 痰热内蕴型。方选小陷胸汤 、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤三方合方化裁治疗。诚如徐灵胎所言:“药有个性之专长,方有合群之妙用”。其中黄连 栀子、瓜蒌、半夏、橘红辛开苦泄、清热化痰，宣畅气机；枳实、厚朴行气宽胸,桂枝、薤白通阳宣痹,疏滞散结,此乃《心典》所谓“去邪之实,即以安正”。加入生晒参辅助正气鼓舞心气,振奋心阳,以行血脉。瓦楞子、牡蛎制酸，邢老认为，有一份舌苔，即有一份邪气，银花、连翘、板蓝根清热解毒透邪，诸药合用痰去热清、气机宣通、阳气舒展、血脉通调,诸症缓解。
三诊
就诊时间
2009-09-14
舌质
暗红
舌苔
根部薄黄腻
辨证分析
患者标实之症渐去，本虚显露，上方改生晒参10g瓜蒌12g加蒲公英15g地丁15g野菊花15g黄芪30g以益气化痰、清热解毒。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛
2.返流性食管炎
中医证候
气虚痰阻，热毒蕴蒸
治则治法
益气宽胸通痹，清热解毒化痰。
方名
小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤，自拟方
方剂组成
上方改生晒参10g 瓜蒌12g 加蒲公英15g 地丁15g 野菊花15g 黄芪30g 瓜蒌15g 薤白12g 半夏10g 橘红10g 枳实12g 黄连10g 栀子10g 麦冬12g 生晒参10g 瓦楞子15g 牡蛎30g 桂枝6g 银花15g 连翘15g 板蓝根15g 蒲公英15g 地丁15g 野菊花15g 黄芪30g
其他
同前
医嘱
勿劳累、清淡饮食、生活规律。
预后
显效，明显改善。
四诊
就诊时间
2009-09-18
舌质
暗红
舌苔
苔根部薄黄腻
辨证分析
胸骨后烧灼憋闷未发作，仍有轻度疲劳感，鼻头仍有红疹。上方加改野菊花20g加白术12g，益气健脾、清热解毒。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛
2.返流性食管炎
中医证候
气虚痰阻，热毒蕴蒸
治则治法
益气宽胸通痹，清热解毒化痰。
方名
小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤，自拟方
方剂组成
上方加改野菊花20g 加白术12g 益气健脾、清热解毒 瓜蒌15g 薤白12g 半夏10g 橘红10g 枳实12g 黄连10g 栀子10g 麦冬12g 生晒参10g 瓦楞子15g 牡蛎30g 桂枝6g 银花15g 连翘15g 板蓝根15g 蒲公英15g 地丁15g 野菊花20g 黄芪30g 白术12g
其他
同前
医嘱
同前。
预后
痊愈，消失。
五诊
就诊时间
2009-09-25
舌质
暗红
舌苔
苔根部薄黄腻
辨证分析
胸骨后烧灼憋闷未发作，体力正常，无疲劳感，鼻头红疹减轻，改野菊花30g以加强清热解毒之力。
中医诊断
胸痹
西医诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定心绞痛
2.返流性食管炎
中医证候
气虚痰阻，热毒蕴蒸
治则治法
益气宽胸通痹，清热解毒化痰。
方剂组成
上方改野菊花30g 瓜蒌15g 薤白12g 半夏10g 橘红10g 枳实12g 黄连10g 栀子10g 麦冬12g 生晒参10g 瓦楞子15g 牡蛎30g 桂枝6g 银花15g 连翘15g 板蓝根15g 蒲公英15g 地丁15g 野菊花30g 黄芪30g 白术12g
其他
同前
医嘱
注意清淡饮食、戒烟酒、起居有常。
预后
痊愈，消失。
按语
心绞痛属于祖国医学“胸痹心痛”的范畴,由正气亏虚、痰浊、寒凝、气滞、血瘀等引起心脉痹阻,运行不畅所致。是正气亏虚为本,寒凝痰浊气滞血瘀为标的本虚标实之病。治疗上不外扶正祛邪。本患者以胸骨后至心下烧灼憋闷间断发作伴后背沉重、双小臂不适、汗出为主症，且舌冠心病心绞痛是临床常见病、多发病，属于祖国医学“胸痹心痛”的范畴,其病机由正气亏虚、痰浊、寒凝、气滞、血瘀等引起心脉痹阻,运行不畅所致。是正气亏虚为本,寒凝痰浊气滞血瘀为标的本虚标实之病。治疗上不外扶正祛邪。本患者以胸骨后至心下烧灼憋闷间断发作伴后背沉重、双小臂不适、汗出为主症，且舌质暗红、苔黄腻，脉沉弦，故属胸痹 痰热内蕴型。方选小陷胸汤 、瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤三方合方化裁治疗。诚如徐灵胎所言:“药有个性之专长,方有合群之妙用”。其中黄连 栀子、瓜蒌、半夏、橘红辛开苦泄、清热化痰，宣畅气机；枳实、厚朴行气宽胸,桂枝、薤白通阳宣痹,疏滞散结,此乃《心典》所谓“去邪之实,即以安正”。加入生晒参辅助正气鼓舞心气,振奋心阳,以行血脉。瓦楞子、牡蛎制酸，邢老认为，有一份舌苔，即有一份邪气，银花、连翘、板蓝根清热解毒透邪，诸药合用痰去热清、气机宣通、阳气舒展、血脉通调,诸症缓解。
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