糖尿病周围神经病变_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月5日 5点热度 0人点赞 0条评论

概述

本病为糖尿病常见的慢性并发症之一，以远端对称性多发性神经病变最常见
常见症状为四肢末端麻木、疼痛、灼热等
主要与糖尿病病程、血糖控制状况、肥胖等相关
主要的治疗方法为药物治疗，手术治疗等

定义
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一，指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状，如四肢末端疼痛、麻木、感觉异常等。

发病情况
目前研究显示中国2型糖尿病患者DPN患病率为8.4%~61.8%，差异主要源自于研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致[⁶]。

分类
远端对称性多发性神经病变
可表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等。
近端运动神经病变
累及下肢近端运动神经，一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累。
局灶性单神经病变
可累及颅神经或脊神经。
非对称性的多发局灶性神经病变
同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变。
多发神经根病变
主要为L2⁃L4等高腰段的神经根病变。
自主神经病变
可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。

病因
致病原因
糖尿病周围神经病变的病因尚未完全明确。有研究表明，其发生发展与糖尿病病程、血糖控制状况、肥胖、胰岛素抵抗、慢性炎症等因素相关。

症状
主要症状
糖尿病周围神经病变通常为对称性，下肢重于上肢，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻。
感觉神经症状
自下肢远端开始，主要表现为烧灼感、针刺感及电击感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠。
还可以出现肢体麻木感、蚁走感等感觉异常，活动后好转，可有手套-袜套样感觉减退或过敏。
自主神经症状
累及心血管系统，可出现静息状态下心动过速、体位性低血压等。
累及皮肤、汗腺，可表现为皮肤干燥、弹性减退、无汗等。
累及胃肠道，可表现为恶心、呕吐、胃排空延迟、便秘和腹泻交替等。
累及泌尿生殖系统，可表现为排尿困难、尿失禁、性欲减退等。
运动神经症状
肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。
查体时可见下肢深、浅感觉和腱反射减弱或消失。
糖尿病足
糖尿病周围神经病变是糖尿病足的重要发病因素之一。如果治疗不及时、血糖控制不佳等，可能还会引起足溃烂、感染，甚至坏疽，保守治疗无效时，可能还需要进行截肢手术治疗。

就医
就医科室
内分泌科
糖尿病患者出现肢体麻木、蚁走感、肢体疼痛、灼热、肢体无力等症状时，建议及时就医。
神经内科
出现上述症状时，也可至神经内科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录平日血糖测量时间、数值，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有肢体烧灼感、针刺感、电击感、疼痛难忍等？
是否有肢体麻木感、蚁走感等？
是否有皮肤干燥、无汗、站立时头晕等？
是否有便秘、腹泻、恶心、呕吐等？
病史清单
亲属中，是否有人患有糖尿病？
是否有糖尿病、高脂血症、高血压、肥胖症等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血糖、糖化血红蛋白。
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像（MRI）。
其他检查：神经肌电图检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降糖药物：二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等。
营养神经药物：甲钴胺等。

诊断
诊断依据
病史
有明确的糖尿病病史。
排除其他导致周围神经病变的原因，如颈椎腰椎退行性病变、椎管狭窄、脑梗死等。
临床表现
主要表现为肢体烧灼感、针刺感、电击感，有时疼痛剧烈难以忍受。
可出现肢体麻木感、蚁走感等，可有手套-袜套样感觉减退或过敏。
可出现体位性低血压、排尿困难、尿失禁、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
肢体无力较轻或无，一般无肌萎缩。
查体时可见下肢深、浅感觉和腱反射减弱或消失。
实验室检查
血糖测定
可表现为血糖升高。
可监测降糖药物疗效并作为调整降糖药物的依据。
糖化血红蛋白
可以反映过去8~12周平均血糖水平。
影像学检查
头颅CT检查
可用于判断颅内是否存在病变。
主要是用于排除颅内神经病变。
头部、脊椎核磁共振（MRI）检查
主要用于鉴别诊断，排除由颈椎腰椎退行性病变、椎管狭窄、脑梗死等所致神经病变。
体格检查
包括踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉。
上述体格检查需要在医生指导下进行，由医生来判断结果是否为阳性。
神经肌电图检查
通过对神经传导速度的检测，从而可以早期诊断糖尿病神经病变。

诊断标准
DPN的诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变，诊断首先应排除以下非糖尿病所致神经病变的情况。
颈腰椎病变，如神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变等；
严重动静脉血管性病变，如静脉栓塞、淋巴管炎等；
药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤等。
明确的糖尿病病史。
诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
临床症状和体征与DPN的表现相符。
有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任2项异常，临床可诊断为DPN[⁶]。

鉴别诊断
尿毒症性多发性神经病
相似点：两者都可以有肢体麻木、刺痛等。
不同点：两者的发病原因不同，可以通过询问病史和实验室检查鉴别，尿毒症性多发性神经病有尿毒症病史，糖尿病周围神经病变有糖尿病病史，通过测量肾功能、血糖等可以进行鉴别。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
相似点：都可以表现肢体感觉异常，如烧灼感、麻木、刺痛和不适感。
不同点：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病发病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，最常见的为空肠弯曲菌，脑脊液检查可有蛋白细胞分离现象。糖尿病周围神经病变有糖尿病病史，脑脊液检查通常无异常。

治疗
治疗目的：缓解肢体麻木、疼痛等症状，控制病情进展，预防和减少并发症。
治疗原则：主要采用降糖、营养神经等综合治疗，延缓糖尿病周围神经病变的进展。
一般治疗
控制血糖、血压、调节血脂。
戒烟。
增强运动，长时间有氧运动可延缓DPN的发生和延缓进展，但有足部皮肤破损和/或溃疡时，受累肢体需要制动。

药物治疗
药物需在医生指导下使用，如使用过程中出现不适症状，需要及时就医。
降糖药物
有研究表明，糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，良好的血糖控制可以降低发生糖尿病周围神经病变的发生率。
常用降糖药物有胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖等。
用药过程中注意监测血糖，防止低血糖的发生。
营养神经药物
常见药物为甲钴胺。
甲钴胺可明显改善糖尿病神经病变患者的临床症状、体征以及神经传导速度。
偶见皮疹发生，偶有食欲不振、恶心、呕吐等不良反应。
抗氧化应激药物
常见的药物为硫辛酸。
可以清除活性氧簇和自由基，保护血管内皮功能。
偶有皮疹、食欲不振、恶心、呕吐等不良反应。
抑制醛糖还原酶活性药物
常见药物为依帕司他。
依帕司他单药长期治疗可以有效改善糖尿病神经病变的症状，并延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。
依帕司他联合硫辛酸或甲钴胺治疗糖尿病神经病变，均优于单药治疗。
偶有皮疹、瘙痒、肝酶升高、恶心、呕吐等不良反应。
改善微循环药物
常见药物为前列腺素及前列腺素类似物、胰激肽原酶、巴曲酶等。
前列腺素不良反应发生率低，主要是胃肠道反应，静脉制剂主要是静脉炎。
胰激肽原酶不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉，停药后消失。
巴曲酶安全性较好，偶见注射部位止血延迟。
改善细胞能量代谢药物
常见药物为乙酰左卡尼汀，由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成。
改善疼痛的药物
对于严重神经痛的患者，可加用加巴喷丁、曲马多、度洛西汀等药物，需要在医生指导下应用。

手术治疗
必要时可行周围神经减压手术。

中医治疗
一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。
中药熏洗足浴、针灸疗法等对改善糖尿病周围神经病变也有一定的疗效。

预后
治愈情况
本病不能治愈，但通过积极治疗，可以延缓疾病的进展。

危害性
患糖尿病周围神经病变可以出现肢体疼痛、麻木、感觉异常、肌无力等，影响正常的学习、工作及生活。
糖尿病周围神经病变可能会导致糖尿病足，甚至出现足溃疡、感染、坏疽，严重者可能需要进行截肢，可致残，严重影响患者生活质量。

日常
日常管理
饮食管理
遵照医生或营养师制定的饮食治疗计划规律进食，定时定量。
多吃蔬菜，每日蔬菜摄入量500g左右，深色蔬菜占一半以上。
在两餐之间适量选择水果，以低升糖指数水果为宜，如苹果、樱桃、梨等。
常吃鱼肉、鸡肉等，适量吃牛肉、羊肉等，减少肥肉摄入，少吃烟熏、烘烤、腌制等加工肉类制品。
注意进餐顺序，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐。
烹调注意少油少盐，每日烹调油使用量控制在30g以内，每日的食盐摄入量不应超过6克。
戒烟，不推荐饮酒。
运动管理
以有氧运动为主，可以选择快走、骑自行车、做广播操、练太极拳、打乒乓球等。
建议每周运动至少150分钟，每次30～40分钟，包括运动前准备活动和运动结束整理运动时间，可根据具体病情而定。
运动要循序渐进，选择合适的运动，并长期坚持。
运动不宜在空腹时进行，防止低血糖发生，运动前后要加强血糖监测。
足部护理
勤换鞋袜。
不要赤脚走路，外出时不可穿拖鞋。
应选择轻巧柔软、透气性好、前端宽大、圆头、有带或鞋袢的鞋子，鞋底要平、厚。
袜子选择以浅色、弹性好、吸汗、透气及散热性好的棉毛质地为佳，大小适中，不粗糙、无破洞，不穿过紧、有毛边的袜子或高过膝盖的袜子。
冬天不要使用热水袋、电热毯或烤灯保暖，谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。