概述
感染鼠疫杆菌引起的烈性传染病，我国法定甲类传染病之一
不同类型表现不同，可有发热、淋巴结肿痛、咳血痰、休克、严重出血等
鼠疫耶尔森菌感染引起，通过鼠蚤叮咬、接触和呼吸道飞沫等途径传播
迅速隔离，就地治疗，包括足量抗生素治疗、对症治疗等
定义
鼠疫是鼠疫耶尔森菌（鼠疫杆菌）引起的自然疫源性疾病。
我国传染病防治法强制管理，并将其列为法定甲类传染病之一。
自然疫源性是指病原体不需要人类参与也可以在动物间传播，人与带病的动物直接或间接接触可以感染。
主要流行于鼠类及其他啮齿动物，以带菌的鼠蚤为传播媒介。
鼠疫感染，临床上有两种主要形式：经人的皮肤侵入导致腺鼠疫，经呼吸道侵入导致肺鼠疫，两者均可发展为败血症。
肺鼠疫传染性强，死亡率高，是危害人类最严重的烈性感染病之一，属国际检疫传染病。
分型
主要类型
腺鼠疫：该型最常见。
肺鼠疫：死亡率高，既可以是原发性，亦可以继发于腺鼠疫。
败血症型鼠疫
也称暴发型鼠疫，是最凶险的一种类型，死亡率高。
原发败血症型发展迅速，较少见。
继发败血症型病可继发于肺鼠疫或腺鼠疫。
轻型鼠疫：多见于流行初、末期或预防接种者。
其他类型
皮肤鼠疫，脑炎型、肠炎型鼠疫等，均少见。
发病情况
流行季节
与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关，故本病流行于夏秋季。
人间鼠疫多在6～9月，肺鼠疫多在10月以后流行。
流行地区
鼠疫可由疫区通过交通工具向外传播，形成外源性鼠疫，引起流行甚至大流行。
全球鼠疫分布在亚洲、美洲和非洲的53个国家，以非洲、亚洲、美洲发病最多，目前流行最广的3个国家是刚果民主共和国、马达加斯加和秘鲁。
亚洲主要在越南、尼泊尔、缅甸、印度、俄罗斯和蒙古国有流行或散发病例发生。
我国鼠疫疫源地分布广，面积大，从20世纪50年代开始，开展了大规模鼠疫自然疫源地的根除及防治工作，控制人间鼠疫疫情卓有成效。
近年来，我国鼠疫主要发生在青藏高原、内蒙古和云南等地，发病最多是云南西部黄胸鼠疫源地和青藏高原喜马拉雅旱獭疫源地。
疫情情况
20世纪70～80年代，鼠疫呈散发，全世界每年报告鼠疫病例约1000例左右。
20世纪90年以来，鼠疫疫情有上升趋势。
1989年至2003年，全球25个国家报告鼠疫病例38310例，其中2845例死亡。
2010～2015年全球共报告3248例鼠疫，其中584例死亡。
病因
致病原因
鼠疫感染的病原体为鼠疫耶尔森菌，导致流行的基本条件有以下三个方面。
传染源
鼠疫的主要传染源为鼠类、旱獭及其他啮齿类动物。
野生食肉类动物（如狐狸、狼、猞猁、鼬等），野生偶蹄类动物（如黄羊、岩羊、马鹿等），家养动物（如犬、猫、藏系绵羊等）也可成为鼠疫的传染源。
肺鼠疫患者是人间鼠疫的主要传染源，在疾病早期即具有传染性。
败血症型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等，也可成为传染源。
传播途径
通过染病跳蚤叮咬、与受感染的组织直接接触或吸入受感染的呼吸道飞沫，在动物与人类之间传播。
鼠蚤叮咬是主要传播途径，构成“啮齿动物→蚤→人”的传播方式。
在鼠疫疫源地，人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬，或盗猎旱獭等经济动物而经皮肤接触感染所致。
人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式，直接接触染疫动物而感染。
肺鼠疫患者痰中的鼠疫耶尔森菌，可因飞沫构成“人→人”之间的传播，并可引起人间的大流行。
易感人群
人群对鼠疫耶尔森菌普遍易感，可发生隐性感染，无性别年龄差别。
发病机制
鼠疫耶尔森菌可以经破损皮肤、黏膜进入人体，然后经淋巴管或血液引起鼠疫。
鼠疫耶尔森菌菌体含有内毒素，并能产生鼠毒素和一些有致病作用的抗原成分。
鼠疫的病理变化主要是末梢血管损伤、肾小管损伤、肝脏脂肪变性及局部出血坏死病变。
症状
主要症状
潜伏期：鼠疫患者感染后未发病，无特异临床症状。
腺鼠疫潜伏期（感染尚未发病）一般为1~8天，多为2～5天。
原发性肺鼠疫潜伏期为几个小时至3天。
曾经接受预防接种者，潜伏期可长达9～12天。
感染初期特点：除轻型外，腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫初期的全身中毒症状大致相同。
起病急骤，畏寒发热，体温迅速升至39～40℃，伴恶心、呕吐、头痛和四肢痛，颜面潮红、结膜充血、皮肤黏膜出血等。
继而可出现意识模糊、言语不清、步态蹒跚、血压下降等。
不同类型鼠疫特点
腺鼠疫
疾病初期就有淋巴结肿大，且发展迅速。
淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛，以发病后2～3日最显著。
好发部位依次为腹股沟淋巴结（约占70%）、腋下淋巴结（约占20%）和颈部及颌下淋巴结（约占10%），多为单侧。
患者可有剧烈触痛，处于强迫体位。
4～5天后淋巴结化脓溃破，病情缓解，部分发展为败血症、严重毒血症及心力衰竭或肺鼠疫。
肺鼠疫
表现为寒战、高热，在起病24～36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰。
呼吸急促，并迅速呈现呼吸困难及发绀。
败血症型鼠疫
主要表现为寒战高热或体温不升、神志不清、谵妄或昏迷、鼻出血、呕吐、便血或血尿等。
因皮肤广泛出血、瘀斑（皮下出血、压之不褪色）、发绀（皮肤、黏膜呈青紫色）、坏死，死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。
轻型鼠疫
也称小鼠疫，发热轻，患者可照常工作，局部淋巴结肿大，轻度压痛，偶见化脓。
就医
就医科室
感染科
接触过确诊患者，或去过鼠疫流行区域，出现畏寒发热、面色潮红、结膜充血，或局部淋巴结肿痛、出血点等情况时，建议及时就诊。
急诊科
出现高热不退，剧烈胸痛、咳嗽、咯血痰、呼吸困难，发绀，甚至意识不清、昏迷等时，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，应戴口罩，避免乘坐公共交通工具。
就医前，避免去人群密集的地方。发热患者，可先采取物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？
腹股沟、腋下等处是否有肿痛、触痛？
是否有咳嗽、咳痰、胸痛等？
是否有鼻出血、便血、皮肤瘀斑等出血表现？
症状是什么时候出现的？
病史清单
是否被跳蚤叮咬过？
是否接触过鼠疫动物？
是否有接触过出现类似症状患者？
是否近期到过鼠疫疫区？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿常规、便常规
影像学检查：胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：四环素、多西环素、磺胺类药物、环丙沙星
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚
局部外用药膏：链霉素软膏
诊断
诊断依据
病史
在起病前10日内曾到过鼠疫疫源地，有鼠疫动物或患者接触史，或有跳蚤叮咬史。
临床表现
突然发病，有高热、寒战、恶心、呕吐、神志淡漠等严重的全身感染中毒症状。
在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24小时内迅速恶化并具有下列表现。
急性淋巴结迅速红肿，皮肤发热、剧烈疼痛并出现强迫体位。
咳嗽、胸痛、痰中带血或咯血。
剧烈头痛、昏睡、颈部强直、神志不清（如谵语妄动）。
可有重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。
颅内压升高、脑脊液浑浊。
实验室检查
血常规
白细胞总数大多升高，常达（20～30）×10⁹/L以上。
初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少。
尿常规
尿量减少，有蛋白尿、血尿和各种管型尿。
大便常规
肠炎型者呈血性或黏液血便，隐血可有阳性。
细菌学检查
涂片：用血、尿、大便标本作涂片或印片，阳性率约50%～80%，简单、快速。
培养：分别取材于动物的脾、肝等脏器或患者的淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等，接种培养均可分离出鼠疫耶尔森菌。
血清学检查
鼠疫反相间接血凝试验（RHIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。
鼠疫间接血凝试验（HIA）、酶联免疫吸附试验，检测鼠疫F1抗体。
两次间隔10日采集血清，检测F1抗体呈现4倍以上增长有助于诊断。
基因检测
聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因。
鉴别诊断
不同类型的鼠疫应与相似症状的疾病相鉴别。
腺鼠疫
与急性淋巴结炎、丝虫病的淋巴结肿大和兔热病相鉴别。
重要区别是有无鼠疫接触史和病原学诊断。
败血症型鼠疫
与其他原因致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。
检测相应疾病的病原或抗体，并根据流行病学特征、症状体征鉴别。
肺鼠疫
与细菌性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。
主要依据临床表现及痰的病原学检查鉴别。
皮肤鼠疫
应与皮肤炭疽相鉴别。
主要依据临床表现及病原学检查鉴别。
治疗
治疗目的和原则
鼠疫治疗的同时需要防止疾病的扩散和流行。
凡确诊或疑似鼠疫患者，均应迅速组织严密的隔离，就地、就近治疗。
按照甲类传染病的管理规定隔离，直到症状消失。
治疗方法
一般治疗
应严格隔离于隔离病院或隔离病区，病区内必须做到无鼠无蚤。
入院时需要做好卫生处理（更衣、灭蚤及消毒）。
病区、室内定期进行消毒，患者排泄物和分泌物应用含氯石灰或甲酚皂液彻底消毒。
患者需隔离至症状消失，局部分泌物、血或痰细菌培养每3日1次，连续3次（肺鼠疫6次）病菌阴性，可以解除隔离出院。
急性期应给予流质饮食，或给予葡萄糖和生理盐水静脉滴注，以利于毒素排泄。
对腺鼠疫淋巴结肿切忌挤压，可用湿热敷或红外线照射，未化脓切勿切开，以免导致全身播散。
药物治疗
抗菌治疗
早期、联合、足量抗菌治疗是鼠疫成功救治的关键。
以链霉素为首选，若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等。
为了达到更好的治疗效果，常联合其他类型抗生素，如喹诺酮类、多西环素、β-内酰胺类或磺胺类等。
如有药物过敏史，提前告知医生，调整用药。
对症治疗
急性期需卧床，烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂。
注意保护心肺功能，有心力衰竭或休克者，及时强心和抗休克治疗。
有弥漫性血管内凝血者，补充凝血因子、纤维蛋白原、血小板等，必要时抗凝治疗。
中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素。
局部治疗
皮肤病灶可涂0.5%～1%链霉素软膏或四环素软膏。
眼鼠疫结膜炎可用0.25%氯霉素滴眼，每日数次。
手术治疗
局部软化有脓腔形成者，需要切开引流。
预防性治疗
以下人群，应该遵医嘱进行预防性治疗。
对鼠疫患者的直接接触者。
被疫区跳蚤叮咬的人。
接触了染疫动物分泌物及血液者。
鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故者。
药物可选用四环素、多西环素（强力霉素）、磺胺类药物、环丙沙星等。
必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天。
预后
治愈情况
未经有效治疗的鼠疫死亡率较高，腺鼠疫的死亡率为30%～60%，败血症型鼠疫几乎100%死亡。
及时使用有效抗生素和支持治疗，可以减少、甚至避免死亡。
危害性
鼠疫属于十分严重的传染病，严重者会导致死亡。
肺鼠疫患者可通过飞沫导致人与人之间的传播，引起鼠疫流行或大流行，影响人群健康。
日常
日常管理
疑似或确诊患者及直接接触者，需要进行单独隔离。
隔离期间注意讲究卫生，饮食健康，适当运动，保持良好的心理状态。
预防
自我防护
参与治疗或进入疫区的医护人员必须穿防护服和高筒靴，戴面罩、厚口罩、防护眼镜、橡皮手套等。
对前往鼠疫地区的旅行者可能面临的感染危险，应当遵循如下建议。
野营或狩猎时应避免与啮齿动物接触，避免与死亡动物，感染动物的组织或物质接触。
不私自捕猎疫源动物。
不剥食疫源动物。
不私自携带疫源动物及其产品出疫区。
应避免前往拥挤的地区，避免与肺鼠疫患者紧密接触。
旅行者应使用驱虫产品防止跳蚤咬伤，采取防蚊措施也可以防止跳蚤和其他吸血昆虫叮咬。
出现突发发热，寒战，淋巴结疼痛/发炎或呼吸急促、咳嗽和/或血痰时，应立即就诊，并向医生告知旅行史。
疫苗接种
世界卫生组织不建议接种疫苗，但高危人群（例如经常暴露在感染风险下的实验室人员以及卫生工作者）除外。
参考文献
[1]
王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学:上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
尤黎明，吴瑛.内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
李宗浩. 中国灾害救援医学_下卷[M]. 天津：天津科技出版社，2013.
[6]
世界卫生组织. 鼠疫：重要事实. !link(https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/plague).
[7]
中华人民共和国卫生部. 鼠疫诊疗方案[A]. 北京: 中华人民共和国卫生部，2011.
[8]
中华人民共和国卫生部疾病控制司. 鼠疫应急防控手册[A]. 北京：中华人民共和国卫生部，2001.
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