起搏器综合征_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
起搏器综合征是指起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床综合征。主要表现为神经症状、低心排血量及充血性心力衰竭，在临床发生晕厥者约为38%。起搏器综合征约占植入单腔心室起搏器患者的17%～38%。
病因
1.房室同步收缩丧失可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降50%以上；
2.房室瓣关闭不全引起收缩期血液反流回心房，增加心房负荷；
3.心房压力增高抑制了周围血管正常的收缩反射，导致血压下降；
4.右心室起搏致使双心室收缩不同步；
5.心室心房电活动的室房逆向传导等。
症状
起搏器综合征的临床表现主要为低心输出量所致的一系列症状与体征。但不同的个体之间由于心功能代偿能力不同，表现不尽一致。一般来讲，老年人比较多见。
1.症状
（1）头晕 大多数起搏器综合征患者可出现头晕。
（2）眩晕 约85%的患者可出现发作性眩晕。
（3）晕厥 约49%的患者可出现晕厥先兆。38%的患者出现晕厥。
（4）气短 呼吸困难、心悸、嗜睡、胸痛。
2.体征
（1）低血压 低血压是起搏器综合征的重要体征之一，发生率约占25%，有的患者表现为体位性低血压，有的表现为血压波动。
（2）充血性心力衰竭的体征 约30%的起搏器综合征患者可表现为充血性心力衰竭的体征如肺部罗音、水肿、颈静脉怒张。
（3）心音变化及心脏杂音 可有心音强弱不等，心音节律不规则，起搏时出现心脏杂音。
（4）肝脏搏动。
一般起搏器综合征由VVI起搏所引起，但亦可发生于AAI（抑制型按需心房起搏）或频率适应性心房起搏（AAIR）。后者主要表现在活动后起搏频率增高，出现心悸、不适、头晕等低心排量的症状，主要原因是患者房室结下传功能障碍，AAIR起搏时出现房室传导阻滞、心室率过缓、心排血量不足。
检查
电生理指标及血流动力学指标的检查：
1.心电生理指标
心室起搏后出现室房逆行传导并出现症状，而停止起搏或改房室顺序起搏后症状消失。
2.血流动力学指标
心室起搏时，动脉压下降20～30mmHg，肺毛细血管楔嵌压及右房压明显上升超过20mmHg，同时出现症状。
诊断
建立心脏起搏器综合征诊断的主要前提是患者在安置了VVI人工心脏起搏器以后出现症状；起搏器功能正常；心脏起搏时出现血流动力学异常如血压心搏量下降，静脉压、肺嵌钝压增高；自身心律出现时症状减轻或消失。
鉴别诊断
需排除神经系统疾病及患者在短期内对起搏治疗不适应而感到的不能耐受。对起搏功能正常而反复发生晕厥或充血性心力衰竭的患者应进一步做心内电生理检查和血流动力学检查。
并发症
1.反复晕厥由于房室同步收缩丧失，使心排血量下降20%～30%。如患者原有心功能不全则心脏排血量可下降50%以上。
2.充血性心力衰竭由于心室植入起搏器后房室的同步收缩丧失，心房压力上升、负荷增重，使心排血量下降出现充血性心力衰竭的表现。
3.低血压植入心室起搏器后由于房室收缩不同步，则心房扩张、压力升高，继而发生反射性周围血管阻力下降导致血压下降。
治疗
改用房室顺序的双腔起搏。房室顺序起搏时房室顺序性收缩的同步性恢复，心输出量增加，但实际应用中发现心输出量及外周阻力均改善。
预后
起搏器综合征的发生机制已十分清楚，只要为患者正确选择起搏方式和起搏器该情况是可以避免的。一旦发生起搏器综合征经正确的处理后预后较好。
预防
尽量选用生理性的双腔起搏。对于接受VVI起搏的患者如果植入后血压即降低20mmHg以上预示着很可能发生起搏器综合征，应该植入双腔起搏器。