慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）是以周围神经近端慢性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性运动感觉性周围神经病，属于慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病（ADP），是CADP最常见的一种类型，呈慢性进展或缓解－复发病程，大部分患者对免疫治疗反应良好。
病因
本病的病因不清。目前公认急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病（AIDP）与感染性前驱疾病有关，最常见的是上呼吸道感染疾病（病毒性或细菌性）和胃肠道炎性疾病（空肠弯曲菌），而CIDP的病因学研究并未提示与前驱感染的关系。CIDP患者相关病毒细菌的检出率也很低。当然这也可能由于CIDP起病隐匿，不好确定前驱感染与症状出现的时间有关，或者由于CIDP的发病率比AIDP低很多，且诊断困难，相对较少的流行病学资料尚不足证实前驱疾病与CIDP的关系。
症状
本病可主要见于成人，儿童也可患病，发病高峰年龄在40～60岁。起病较隐袭或呈亚急性病程，病前很少前驱感染，自然病程包括阶梯式进展、稳定进展和缓解-复发三种形式。进展期数月至数年，平均3个月，起病6个月内无明显好转，进展过程超过8周，可与GBS鉴别。
1.CIDP经典型
见于各年龄段，40～60岁多见，男女发病比率相近。较少有明确的前驱感染史。慢性起病，症状进展在8周以上，但有16%的患者呈亚急性起病，症状进展较快，在4～8周内即达高峰，且对糖皮质激素反应敏感，这部分患者目前仍倾向归类于CIDP而非AIDP。CIDP症状局限于周围神经系统，主要表现为：
（1）脑神经异常 小部分患者会出现面瘫或眼肌麻痹，支配延髓肌的脑神经偶可累及，可出现构音障碍，吞咽困难。
（2）肌无力 大部分患者出现肌无力，可累及四肢的近端和远端，但以近端肌无力为突出特点。典型的无力表现为对称性的近端和远端肢体无力，一般由双下肢起病，自远端向近端发展；呼吸肌受累较少见。
（3）感觉障碍 大部分患者表现为四肢麻木，部分伴疼痛。可有手套、袜套样针刺觉减退，还可有深感觉减退，严重者出现感觉性共济失调。但感觉查体客观的感觉障碍一般不突出。
（4）腱反射异常 腱反射减弱或消失，甚至正常肌力者的腱反射减弱或消失。
（5）自主神经功能障碍 可表现为体位性低血压、括约肌功能障碍及心律失常等。少数患者出现Horner征、阳痿、尿失禁、视盘水肿、视力下降等。约5%的CIDP患者可同时出现中枢神经系统损害，脱髓鞘性病变可见于大脑和小脑，类似多发性硬化，免疫治疗后中枢神经系统症状和脑部影像学改变可消失。
2.CIDP变异型
（1）纯运动型 选择性累及运动纤维，传导阻滞较常见，对静脉免疫球蛋白反应较激素好。
（2）感觉CIDP或慢性感觉性脱髓鞘性神经病 以肢体末端感觉障碍起病，甚至出现感觉性共济失调，虽然只有感觉症状，但电生理提示神经传导速度存在典型CIDP的运动纤维受损，随着病程进展可出现运动受累的症状。
（3）轻型 肌力通常是正常的，症状包括远端麻木、麻刺或无力，随着病程延长可进展。
（4）多灶型（多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病） 临床表现为多灶性神经病，受累神经存在传导阻滞，存在感觉损害的证据，激素反应好。
（5）远端型（远端获得性脱髓鞘性对称性神经病） 近端肌力不受累，未发现单克隆蛋白，且治疗反应与经典型CIDP类似。
（6）慢性免疫性感觉性多发性神经根病 临床表现为感觉性共济失调和大纤维性感觉缺失。电生理检查躯体感觉诱发电位提示感觉神经根受累，但神经传导速度正常。其组织学模式与CIDP类似。
检查
1.电生理检查
运动神经传导测定提示周围神经存在脱髓鞘性病变，在非嵌压部位出现传导阻滞或异常波形离散对诊断脱髓鞘病变更有价值。通常选择一侧的正中神经、尺神经、胫神经和腓总神经进行测定。神经电生理检测结果必须与临床表现相一致。电生理诊断标准为：
（1）运动神经传导 至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50%以上；②运动神经传导速度较正常值下限下降30%以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20%以上[当远端复合肌肉动作电位（CMAP）负相波波幅较正常值下限下降20%以上时，则要求F波潜伏期延长50%以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50%以上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30%以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限20%时，检测传导阻滞的可靠性下降。
（2）感觉神经传导 可以有感觉神经传导速度减慢和（或）波幅下降。
（3）针电极肌电图 通常正常，继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。
2.脑脊液检查
典型的脑脊液改变为蛋白-细胞分离，及蛋白含量增高，而细胞计数正常或仅轻度升高，蛋白含量波动较大，通常在0.75～2.0g/L，部分患者可出现寡克隆区带阳性，24小时鞘内IgG合成率增高。
3.神经活检
怀疑本病但电生理检查结果与临床不符时，需要行神经活体组织检查。腓肠神经活检主要病理改变：有髓神经纤维出现节段性脱髓鞘，轴索变性，施万细胞增生并形成洋葱皮样结构，单核细胞浸润等,此改变并非CIDP特异性标志。还可以除外血管炎性周围神经病和遗传性周围神经病。神经活体组织检查还由于活检的腓肠神经和腓浅神经为远端感觉神经，而CIDP最显著的病变位于神经根和近端的运动纤维，因此周围神经活检对CIDP的诊断阳性结果在60%左右。
4.MRI检查
MRI可以发现近端神经或神经根增粗，强化有助于发现活动性病变。
诊断
CIDP的诊断主要根据患者的临床表现和符合脱髓鞘性损害的神经电生理改变、脑脊液改变和神经活检提示脱髓鞘和髓鞘再生支持该诊断，典型的CIDP对皮质类固醇治疗反应良好，疗效观察结果也可被用于鉴别诊断。
根据《中国2010年慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南》，CIDP的诊断目前仍为排除性诊断，符合以下条件的可考虑该病：
1.症状进展超过8周，慢性进展或缓解－复发；
2.临床表现：不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性，近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；
3.脑脊液：蛋白－细胞分离；
4.电生理检查：神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；
5.神经活检：除外其他原因引起的周围神经病；
6.糖皮质激素治疗有效。
鉴别诊断
1.多灶性运动神经病（MMN）
MMN是仅累及运动神经的脱髓鞘性周围神经病，主要表现为以肢体远端肌肉开始的非对称性无力，以上肢为主，不伴感觉减退；部分患者血清GM1抗体增高，脑脊液蛋白水平和细胞计数通常正常；电生理为多个非嵌压部位出现不完全性运动传导阻滞。MMN一般对皮质类固醇疗效不佳，可用免疫球蛋白和环磷酰胺治疗。
2.复发型GBS
极少见，1个月内进展至高峰，而CIDP平均为3个月；另外，复发型GBS多有前驱感染史，常见面神经麻痹和呼吸肌受累，CIDP均少见。
3.POEMS综合征
主要表现为脱髓鞘为主的周围神经病和M蛋白（通常为IgG型，λ轻链增多）阳性，可以同时存在脏器肿大（如肝、脾、淋巴结等）、内分泌异常（如糖尿病、甲状腺功能低下等）和皮肤改变（肤色变深）。
4.意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）
MGUS伴发周围神经病感觉症状突出，远端受累更明显，最常见的是IgM型，免疫蛋白固定电泳发现M蛋白是诊断MGUS的关键，该病对丙种球蛋白反应好，部分患者可进展为多发性骨髓瘤。
5.副肿瘤性神经病
多为纯感觉性或感觉运动性，感觉症状较明显，病程进行性发展，部分患者血清中可检出肿瘤相关的自身抗体，周围神经受损可在癌症出现之前、同时或之后。
6.遗传性运动感觉性神经病（HSMN）
根据家族史，合并色素性视网膜炎、鱼鳞病和弓形足等体征可帮助鉴别，确诊需依靠神经活检。
7.其他
CIDP还需各种原因引起的慢性多发性周围神经病鉴别，如HIV感染、丙型肝炎病毒、结缔组织病、淋巴瘤、白血病、糖尿病等代谢性疾病、中毒性、药物等。
治疗
CIDP患者进行免疫治疗可使多数患者病情缓解或得到控制。免疫治疗包括皮质类固醇、静脉免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换（PE）和免疫抑制剂。免疫治疗的能终止自身免疫反应和炎性脱髓鞘，防止继发性轴突变性。治疗有效的患者必须坚持治疗，直到病情得到最大程度的改善或稳定，此后进行维持治疗，预防复发和进展。CIDP是一种慢性病，治疗方案个体化，根据患者的无力情况、费用、方便性、系统性疾病、副作用等进行选择。
1.皮质类固醇
为CIDP首选治疗药物。常用药物有甲泼尼龙、泼尼松和地塞米松等。在使用激素过程中注意补钙、补钾和保护胃黏膜。
2.IVIG
50%以上的患者使用IVIG治疗有效。部分患者初次治疗后即趋缓解，多数患者需要继续治疗。复发治疗或维持治疗建议每月注射1次并逐渐减量。为使病情持续改善可加用小剂量泼尼松或其他免疫抑制剂如环磷酰胺口服。
3.PE
能清除免疫复合物和相关抗体以减轻周围神经炎性破坏作用。近半数CIDP患者对PE反应良好。多数患者反应是暂时的，需要多次获定期进行PE治疗。在应用IVIG后3周内不建议进行PE治疗。
4.免疫抑制药
通常在其他治疗无效时给予免疫抑制剂治疗。常用药物包括环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢菌素A。
5.免疫调节剂
皮质类固醇、PE或IVIG疗效不佳的CIDP患者可使用α-干扰素治疗。
6.其他治疗
可以应用B族维生素营养神经治疗，如维生素B₁、B₁₂、B₆等；严重神经痛不能耐受者可以加用卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林等治疗；早期开始神经功能康复锻炼预防肌肉萎缩和关节挛缩。
预后
缓解－复发型CIDP患者预后较持续进展型好。研究显示CIDP患者的长期预后取决于患者的发病年龄、临床表现形式以及治疗反应。亚急性起病或单向病程的年轻患者，其治疗效果较好。64岁以上起病的老年人其治疗后完全恢复的可能性较64岁以下起病的患者小。近端无力的CIDP患者其缓解率较远端无力的高，且预后较好。总之，CIDP患者远期预后一般较好，尤其是单向病程或是缓解型病程的患者；另外，经验提示患者起病后至开始治疗的时间是预后的关键，但尚需进一步研究证实。
预防
由于CIDP的直接病因以及始动的诱发因素并不明确，所以缺乏明确的一级预防建议，目前尚无预防措施及预防性药物。CIDP虽然未能证实与前驱感染事件或接种疫苗有明确关系，但一部分CIDP患者的复发或加重与感染相关，因此对于已经罹患CIDP的患者还是建议避免感染，尤其是呼吸系统和消化系统的感染。另外，一些年轻女性患者的复发与妊娠相伴随，提示孕期风险增高，在孕期应注意神经系统症状的变化。