概述
由于各种心脏结构或功能异常导致循环淤血，器官组织血液灌注不足的慢性疾病
主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、发绀等
可因心肌损害、心脏负荷过重、心室前负荷不足等引起
可通过一般治疗、病因治疗、药物治疗、介入治疗、心肺支持等方法治疗
定义
慢性心力衰竭，简称慢性心衰，是由于心脏结构或功能严重受损，使机体不能维持正常血液循环功能状态的慢性疾病。
慢性心力衰竭时，肺循环和（或）体循环产生血液淤滞，导致组织和器官血液灌注不足与缺氧，出现功能障碍。
分型和分类
按照发生部位分类
慢性左心衰竭：主要引起肺循环的血液淤滞。
慢性右心衰竭：主要引起体循环的血液淤滞。
慢性全心衰竭：多因慢性左心衰竭后引起慢性右心衰竭，继而引起全心衰竭。
根据左心室射血分数（LVEF）分类
LVEF是指左心室一次搏动向外射出的血液量占左心室舒张到最大时容积的百分比。一般通过超声心动图检查进行测量。
根据左心室射血分数，心力衰竭可分为以下三类。
射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF小于40%。
射血分数处于中间范围的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF介于40%~49%。
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF大于或等于50%。
发病情况
目前，我国35岁以上人群的心衰患病率为1.3%，估计现有心衰患者约1370万，发病仍呈现上升态势。
病因
致病原因
心肌损害
原发性心肌损害
冠状动脉疾病：如心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等。
炎症性病变和免疫性心肌损害：如心肌炎、扩张型心肌病等。
遗传性心肌病：如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病等。
继发性心肌损害
内分泌代谢性疾病：如糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
系统性浸润性疾病：如心肌淀粉样变性等。
结缔组织病：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
心肌毒性药物损害：如使用化疗药物等。
心脏负荷过重
压力负荷过重
压力负荷又称后负荷，是心脏将血液射到全身血管需要抵抗的阻力。
可见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。
容量负荷过重
容量负荷又称前负荷，是心脏接收血液流入时产生的压力。
可见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病右向左分流或左向右分流、慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。
心室前负荷不足
流入心室的血液负荷相对不足，引起心室充盈受限，导致体、肺循环淤血。
可见于二尖瓣狭窄、限制性心肌病等。
诱发因素
以上提到的心肌损伤、心脏负荷异常可以由以下因素诱发，引起慢性心力衰竭急性发作。
感染
最常见的是呼吸道感染。
呼吸道感染可以加重肺循环的压力和淤血。
心律失常
最常见的是心房颤动（房颤）。
各类快速型心律失常、严重缓慢型心律失常等也是常见诱因。
全身血液容量增加
含钠食物摄入过多，如高盐饮食。
输液过多、过快。
体力消耗过大或情绪过于激动
妊娠后期及分娩导致体力消耗过大。
异常愤怒等。
治疗不当
利尿药、降血压药停用时机不当。
原有心脏病变加重或出现其他并发症
冠心病发生心肌梗死。
风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动性病变。
合并甲状腺功能亢进症。
合并贫血。
发病机制
多种因素导致心肌细胞损伤，心脏结构出现异常。
病变早期，机体内的各种激素水平发生改变，以维持心脏正常功能，避免组织内的水分、钠离子过多。
随着时间的推移，机体代谢功能失衡，不能继续维持心脏正常的功能。
这些激素同时造成心肌细胞损伤加重，心脏结构发生改变，心脏功能严重受损，出现心力衰竭。
症状
左心衰竭症状
呼吸困难
存在以下多种表现形式，可同时出现。
劳力性呼吸困难：进行活动或体力劳动时出现呼吸困难，停止活动并休息后可以缓解。
夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠时突然出现呼吸困难，坐起后逐渐缓解。
端坐呼吸：平卧时出现呼吸困难，坐起后可逐渐缓解；再次平卧后呼吸困难可再次出现。
急性肺水肿（心源性哮喘）：属于较严重的状态。呼吸时可发出明显的哮鸣音（类似哨声）。
咳嗽、咳痰
由肺泡、支气管黏膜淤血引起，多发生于夜间。
坐位、立位时减轻。
痰液表现为白色泡沫痰，可能会夹杂血丝。急性发作时可出现粉红色泡沫样痰。
咯血
支气管黏膜下侧支血管破裂时，咳嗽时可见鲜红的血液。
其他症状
乏力、易疲劳、活动能力下降。
头晕、心悸（心慌）或心率增快。
每日尿量减少（少尿）。
右心衰竭症状
消化道症状
可出现腹胀、腹痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
呼吸困难
活动或体力劳动时出现呼吸困难，停止活动并休息后可以缓解。
水肿
开始时表现为下肢等下垂部位水肿，按压后可出现凹陷；随着病情进展可遍及全身。
颈静脉怒张
颈部可出现血管明显搏动。
全心衰竭症状
左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，可同时出现左心衰竭、右心衰竭的症状。
因右心衰竭时右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状有可能会较前期减轻。
就医
就医科室
心血管内科
既往有心脏慢性疾病，出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、皮肤黏膜青紫色等症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
突发昏迷、呼吸困难等情况，建议立即去急诊科就诊。
出现意识丧失、呼吸及心跳停止情况，立即拨打120急救电话，并同时对患者进行心肺复苏抢救。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
心衰病人应定期复查，复查前准备好相关历史病历及检查报告。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
晚上睡觉的时候有没有因为喘不上气被憋醒过？
有没有平躺感觉憋气，坐起来好些？
咳嗽严重吗？咳什么样的痰？
这些症状发作频率如何，每天都有吗？
病史清单
家族中是否有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
是否患有其他心血管疾病？
近期在服用哪些药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、心肌酶检查、尿常规
专科检查：心电图（包括常规心电图、24小时动态心电图、心电图运动试验等）、超声心动图、心导管检查、冠状动脉造影
其他：胸部X线检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶
血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、贝那普利
血管紧张素II受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
β受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮
β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
强心药物：西地兰、地高辛、米力农
硝酸酯类药物：硝普钠、硝酸甘油
抗凝药：阿司匹林、氯吡格雷
诊断
诊断依据
病史
有冠心病、高血压、心肌炎、心肌病、瓣膜关闭不全、先天性心脏病等心血管疾病。
有糖尿病、甲状腺功能亢进症、心肌淀粉样变性、系统性红斑狼疮、慢性贫血等疾病。
发生过严重感染、心律失常等疾病。
未按医生要求自行停用利尿药、降压药等情况。
临床表现
症状
有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、少尿、水肿、发绀（皮肤黏膜青紫）等症状。
体征
可出现脉搏增快、脉搏跳动不整齐、血压升高、呼吸频率增快，严重时可出现血压降低。
可出现肺部湿啰音（类似小水泡爆裂的声音）、瓣膜区杂音。
可出现颈静脉怒张、肝大、肝区（右上腹）压痛，足部、小腿前侧有凹陷性水肿等表现。
实验室检查
B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）
评估心脏功能。
可出现BNP、NT-proBNP升高，用于诊断和评估病情的严重程度。
肌钙蛋白
评估心肌损伤情况。
病情严重时血清肌钙蛋白可升高，还可明确是否存在急性心肌梗死等疾病。
血常规
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度等。
可明确是否存在感染、贫血等情况。
血生化
检查肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。
可以明确是否存在高脂血症、糖尿病、肾功能不全等情况。
注意事项：检查前须保持空腹，即禁食8小时；急诊检查不用禁食。
甲状腺功能
检查甲状腺激素及相关激素水平。
可明确是否存在甲状腺功能亢进或减退等情况。
尿常规
检查尿比重、尿中红细胞、尿蛋白等。
可以明确是否存在肾功能不全等情况。
注意事项：检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，在未完全排完前停止接尿。
影像学检查
超声心动图
检查心脏的结构和功能。
明确心力衰竭的可能病因以及严重程度。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤表面涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
胸部X线检查
检查肺、心脏的大小、形态、结构等。
可以明确或排除肺部疾病，以及明确肺循环淤血的严重程度；了解心脏的大小变化。
注意事项：检查前须去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，脱去带金属材质的衣物。
心脏磁共振（CMR）
检查心脏的结构和功能。
可以明确病因或排除其他疾病。
注意事项
检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等。
如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
冠状动脉造影（CAG）
检查冠状动脉情况。
可明确是否存在冠心病。
注意事项
检查前须明确告知医生既往疾病、服用的药物，并按照医生要求停用某些药物。
检查时按照医生要求躺好，避免乱动。如有不适及时告知医生。
检查后按照医生要求活动，避免过度活动穿刺部位，如手腕、大腿根部等。
检查后穿刺部位如出现出血、疼痛不断加重，须及时告知医生。
放射性核素检查
通过放射性物质使心脏产生特殊的影像。
可以明确心脏的结构和功能。
注意事项：检查后应远离人群。
心电图检查
可通过记录心脏电活动的波形变化，了解心脏电活动的发生、传导等情况。
是重要的检查之一，可以明确是否存在心肌缺血、心律失常等情况。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
心导管检查
从手腕或大腿根部的动脉插入导管，导管进入到主动脉或心脏等部位，测量压力或注入对比剂。
可以明确心脏和冠状动脉情况。
6分钟步行试验
用于评价患者的运动耐力情况，以及心力衰竭的严重程度和治疗效果等。
检查方法：在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离。将步行距离小于150米、150~450米、大于450米分别作为重度、中度和轻度心力衰竭的诊断依据。
鉴别诊断
支气管哮喘
相似点：均可有咳嗽、呼吸困难、哮鸣音。
不同点：支气管哮喘是气管功能异常引起的变应性疾病，与花粉等过敏物质有关，心脏功能多正常。
心包相关疾病
相似点：均可有颈静脉怒张、肝大、胸闷等。
不同点：心包积液、缩窄性心包炎等是发生于心包（包裹心脏的膜）的疾病，可压迫心脏，影响心脏功能，通过超声心动图等可鉴别。
肝硬化伴下肢水肿
相似点：均可有下肢水肿。
不同点：肝硬化是肝脏病变严重时的状态，可以出现消化不良、腹腔积液、腹壁静脉曲张等，可通过腹部超声等检查鉴别。
肾衰竭
相似点：均可有高血压、少尿、水肿、呼吸困难等。
不同点：肾衰竭是肾功能严重下降的病理改变。肾衰竭前期心脏功能多正常，可通过实验室检查、肾脏超声、超声心动图等鉴别。
治疗
治疗原则：缓解临床症状、延缓疾病进展、改善长期预后、降低病死率与住院率，并尽可能提高患者生活质量。
一般治疗
吸氧
按照医生要求进行吸氧，避免擅自调整氧气流量。
监测生命体征
按照医生要求监测脉搏、呼吸频率、血压、体温、血氧饱和度等指标。
严格记录饮水量，包括水、药物、食物中的水分。
严格记录水分排出的量，如尿量等。
积极治疗基础疾病
积极治疗感染、心律失常、甲状腺功能亢进症、贫血等疾病。
紧急处理
出现以下紧急情况，应立即拨打“120”呼叫救护车，并采取相应的处理方法。
出现平卧呼吸困难，应坐起，并将双腿下垂，同时吸氧、注意舒缓情绪。
出现意识丧失（昏迷）时，应让患者侧卧，避免口腔分泌物、呕吐物引起窒息。
出现呼吸心跳骤停（没有反应且没有呼吸），应立即进行心肺复苏，按照30∶2的比例进行胸外按压和人工呼吸，或只进行胸外按压，并尽快使用AED（自动体外除颤器）进行除颤。
药物治疗
利尿剂
通过增加排尿来减轻心脏负担，从而缓解症状。
常用呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等。
长期应用时，应定期复查电解质，注意低钠血症、低钾血症、高钾血症等不良反应。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
可以减轻心脏负担，改善临床症状，降低死亡风险。
常用卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利等。
不良反应有低血压、肾功能受损、高钾血症、刺激性干咳、血管性水肿等。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
通过阻断血管紧张素Ⅱ受体亚型，抑制相应的血管收缩，降低心脏负担，改善症状。
常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。
刺激性干咳、血管性水肿等不良反应较ACEI减少。
醛固酮受体拮抗剂
在ACEI基础上加用，可以改善治疗后的效果。
常用螺内酯、依普利酮。
不良反应包括高钾血症、腹泻、眩晕、咳嗽、乏力、流感样症状等。
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
可抑制血管收缩，减轻心肌重构，降低心脏负担，改善心脏功能。
常用沙库巴曲缬沙坦。
不良反应包括低血压、肾功能受损、高钾血症、血管性水肿等。
β受体阻滞剂
通过减低心肌收缩力、减慢心率等，改善症状、延缓病情进展、改善治疗后的状态、降低死亡风险。
常用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。
不良反应包括心动过缓、诱发支气管痉挛、乏力、四肢发冷等。
强心药物
可以增加心脏收缩功能。
肥厚型心肌病等导致左室流出道梗阻时禁用。
包括去乙酰毛花苷（西地兰）、地高辛、米力农等。
不良反应包括心律失常、恶心、呕吐等。
硝酸酯类药物
通过扩张血管减轻心脏负担，可以缓解症状。
包括硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。
不良反应包括眩晕、大汗、头痛、心律失常、视物模糊等。
抗凝和抗血小板药物
可以降低血栓栓塞形成的风险。
常用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物和华法林、肝素等抗凝药物。
不良反应主要为出血，如牙龈出血、鼻出血、月经过多、胃肠道出血等。
心脏移植
用于治疗顽固性、难治性心力衰竭。
心脏移植需要合适的器官供给者，但配型成功概率较低。
在获得适合移植的心脏前，须坚持其他治疗。
移植后可能会发生移植失败、排异反应等并发症，应按照医生要求进行预防和治疗。
目前因供体来源及排斥反应等因素而难以广泛开展。
介入治疗
心脏再同步化治疗（CRT）
通过介入治疗将起搏器植入到心房、左右心室，改善房室、室间和（或）室内收缩的同步性，增加心排量。
可以缓解心力衰竭症状，提高生活质量，延长寿命。
植入型心律转复除颤器（ICD）
通过介入治疗将仪器植入至心脏，在发生危及生命的心律失常时，仪器会自动放电，使心律恢复正常。
可以降低室颤等严重心律失常的发生风险，延长寿命。
心肺支持治疗
机械辅助通气
通过呼吸机辅助呼吸，用于严重呼吸衰竭患者及心肺复苏患者等的治疗。
可以延长生命，为治疗争取时间。
主动脉内球囊反搏（IABP）
通过机器辅助血液循环，用于冠心病急性左心衰的情况。
可以改善心脏供血、降低心脏耗氧、改善心脏功能，从而延长生命，为治疗争取时间。
体外膜肺氧合（ECMO）
通过机器代替心、肺等器官的功能，用于治疗心脏不能维持全身灌注或者肺脏不能进行充分气体交换的患者。
可以维持全身血液循环、体内外气体交换，从而延长寿命，为治疗争取时间。
预后
治愈情况
慢性心力衰竭多不能治愈，须通过长期的治疗缓解症状、延缓病情进展，从而提高生活质量、延长寿命。
危害性
如慢性心力衰竭未得到及时的治疗或控制，可能会出现以下情况。
发生慢性心力衰竭急性加重，影响日常活动，降低生活质量。
严重者会并发呼吸衰竭、心跳停止，从而危及生命，或发生猝死。
日常
日常管理
休息
注意休息，避免劳累。
保证睡眠充足，避免熬夜。
改善饮食
避免暴饮暴食，可少食多餐，食物应软烂易消化。
控制钠盐摄入，严禁熏酱、卤制、腌制食物的摄入。
增加蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维。可选择鱼禽肉、豆制品、脱脂奶类、蛋清、新鲜水果（含糖量低的水果为宜）、新鲜蔬菜、非精加工的坚果类。
减少精米、精面，可选择玉米、小米、白薯、山药等替代主食。
严格控制液体量，一般建议成人每日为1000～1500毫升，包括饮食摄入量和输液量，或按照医生要求控制饮水量。
避免食用高糖食物，如含糖饮料、点心、过甜的水果等。
避免食用富含胆固醇的肥肉、动物内脏、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。
避免辛辣刺激的食物或饮品，如辣椒、生蒜、咖啡、浓茶等。
戒酒。
改善生活习惯
戒烟。
坚持适量运动，可选择快走、慢跑、打太极拳等，或按照医生要求选择运动时间和运动项目。
排便时避免过度用力，可适当应用开塞露等药物进行通便。
如长期卧床应定时翻身，避免压疮、肺部感染等并发症。
稳定情绪
避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
可通过听轻音乐、与亲友聊天、读书、看剧情舒缓的影视剧等方式缓解压力。
严重时可到正规心理咨询机构进行咨询和治疗。
避免感染
注意开窗通风，天气寒冷时通风应注意保暖。
远离人员密集的区域。
医院就诊时可戴口罩。
注意安全
坐起、站起时应缓慢起身，走路时速度不宜过快，避免摔倒。
如长期卧床，应在床边设置围栏，避免摔伤。
洗澡、如厕时可由他人协助。
随诊复查
按照医生指导定期复查。
如症状不缓解或加重，或出现新的症状，应及时就诊。
预防
积极治疗原发病，如感染、甲状腺功能亢进症、心肌炎、心肌病、心律失常、冠心病、高血压等。
戒烟，避免被动吸烟。
保持积极心态，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
改善生活习惯，坚持适量运动，保证睡眠充足，避免劳累、熬夜。
按照医生要求合理用药。
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