概述
是心室充盈、射血功能发生损伤，导致组织淤血、缺血的慢性临床综合征
病情较轻时可无症状，较重时表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等
可因心肌损害、心脏前后负荷过重、心室前负荷不足二尖瓣狭窄等引起
以药物治疗为主，必要时进行手术治疗、心肺功能辅助治疗等
定义
心功能不全是心室充盈和（或）射血功能发生损伤，导致组织淤血和（或）缺血的慢性临床综合征。
这些损伤是因为心脏结构或功能疾病引起的。
以往强调心功能不全包括心脏泵血功能受损后由完全代偿直至失代偿的全过程，而心力衰竭是指心功能不全的失代偿阶段。但随着对心功能不全早期预防的重视，两者已无明显差别，可以通用。
分型
按照发生部位分类
慢性左心功能不全
主要引起肺循环淤血。
慢性右心功能不全
多见于肺源性心脏病、部分先天性心脏病，主要引起体循环淤血。
慢性全心功能不全
多因左心功能不全后引起右心功能不全继而引起全心功能不全。
病因
致病原因
心肌损害
原发性心肌损害
多因冠状动脉、心脏结构，或心肌细胞自身病变引起，包括以下情况。
患有冠状动脉疾病，如心肌梗死、心绞痛等。
存在炎症性病变和免疫性心肌损害，如心肌炎、扩张型心肌病等。
患有遗传性疾病，如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌致密化不全等。
继发性心肌损害
多因循环系统以外的疾病或因素引起，包括以下情况。
患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症等引起的心肌损害。
患有系统性浸润性疾病，如心肌淀粉样变性等。
患有结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等引起的心肌损害。
使用心肌毒性的药物，如化疗药物等引起的心肌损害。
心脏负担过大
压力负荷过大
又称后负荷，是心脏将血液射到全身血管需要抵抗的阻力。
引起压力负荷过大的原因包括高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。
容量负荷过大
又称前负荷，是心脏接收血液流入时产生的压力。
引起容量负荷过大的原因包括心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病（右心和动、静脉分流性）、慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。
心室前负荷不足
血液流入心室前对心室壁产生的压力降低。
引起心室前负荷不足的原因包括二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心包病、缩窄性心包炎等。
诱发因素
以上提到的心肌损伤、心脏负荷异常等可以由以下因素诱发。慢性心功能不全也可以在以下因素的诱导下急性发作。
感染
最常见的是呼吸道感染。
呼吸道感染可以加重肺循环的压力和淤血。
心律失常
最常见的是心房颤动（房颤）。
各类快速型心律失常、严重缓慢型心律失常等也是常见诱因。
全身血液容量增加
含钠食物摄入过多，如长期高盐饮食。
体力消耗过大
妊娠晚期等。
治疗不当
利尿药、降血压药使用不当。
病情进展或病情复杂
原有心脏病变加重、出现其他并发症，或同时患有其他疾病（合并症）。
冠心病发生心肌梗死。
风湿性心瓣膜病出现风湿活动性病变。
合并甲状腺功能亢进症。
合并贫血。
其他
体力消耗过大，如妊娠晚期、分娩；情绪过于激动等。
多可导致慢性心功能不全急性发作。
发病机制
多种因素导致心肌细胞损伤，心脏功能出现异常，引起心功能不全。
病变早期，身体内的各种激素等发生改变，补充心脏功能的不足（代偿），以维持心脏和身体的正常功能。
随着时间的推移，人体代偿功能失去平衡，不能够继续维持心脏正常的功能。
这些激素同时造成心脏细胞损伤加重，心脏结构发生改变，心脏功能严重受损，出现严重心功能不全，产生症状。
症状
慢性心功能不全病情较轻时，没有明显的症状，多是在检查时发现。当出现症状时，已处于慢性心力衰竭状态。
下面按照慢性心力衰竭介绍慢性心功能不全的症状。
慢性左心衰竭症状
呼吸困难
劳力性呼吸困难。进行活动或体力劳动时出现呼吸困难，停止活动并休息后可以缓解。
夜间阵发性呼吸困难。夜间睡眠时突然出现呼吸困难，坐起后逐渐缓解。
端坐呼吸。平卧时出现呼吸困难，坐起后可逐渐缓解；再次平卧后呼吸困难可再次出现。
急性肺水肿（心源性哮喘）属于较严重的状态。呼吸时可发出明显的哮鸣音（类似哨声）。
咳嗽、咳痰
由肺泡、支气管黏膜淤血引起。
多发生于夜间。
坐位、立位时减轻。
痰液表现为白色泡沫痰，可能会夹杂血丝。急性发作时可出现粉红色泡沫样痰。
咯血
咳嗽的同时出现鲜红的血液。
发生于支气管黏膜下侧支血管破裂时。
其他症状
还可出现乏力、易疲劳、活动能力下降、头晕、心悸（心慌）或心率增快、少尿等症状。
慢性右心衰竭症状
消化系统症状
可出现腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等症状。
呼吸困难
活动或体力劳动时出现呼吸困难，停止活动并休息后可以缓解。
水肿
开始时表现为下肢等下垂部位水肿，按压后可出现凹陷；随着病情进展可遍及全身。
颈静脉怒张
颈部可见到血管明显搏动。
慢性全心衰竭症状
可出现慢性左心衰竭、慢性右心衰竭的症状。
大部分症状较重，呼吸困难有可能会较前期减轻。
就医
就医科室
心血管内科
出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、发绀等症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
突发昏迷、呼吸困难等情况，呼吸困难较重，或出现皮肤湿冷、反应迟钝等症状，建议立即去急诊科就诊。
出现意识丧失、呼吸及心跳停止情况，立即拨打120急救电话并同时对患者进行心肺复苏抢救。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
晚上睡觉的时候有没有因为喘不上气被憋醒过？
有没有平躺感觉憋气，坐起来好些？
咳嗽严重吗？咳什么样的痰？
这些症状发作频率如何，每天都有吗？
运动后会加重吗？还有其他症状加重的诱因吗？
病史清单
家族中是否有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
是否患有其他心血管疾病？
近期在服用哪些药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
心肌酶检查
尿常规
心电图（包括常规心电图、24小时动态心电图、心电图运动试验等）
超声心动图
心导管检查
冠状动脉造影
心脏磁共振
胸部X线检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶
血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利、依那普利、贝那普利
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
β受体阻滞剂：如普萘洛尔、纳多洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯、依普利酮
强心药物：如地高辛、米力农
硝酸酯类药物：如硝普钠、硝酸甘油
抗血小板药：如阿司匹林、氯吡格雷
诊断
诊断依据
病史
有冠心病、高血压、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等心血管疾病。
有糖尿病、甲状腺功能亢进症、心肌淀粉样变性、系统性红斑狼疮、慢性贫血等疾病。
进行过化疗。
发生过严重感染、心律失常等疾病。
饮食中盐含量较高。
处于晚期妊娠。
未按医生要求自行停用利尿药、降血压药等情况。
临床表现
症状
有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、少尿、水肿、皮肤黏膜青紫色等症状。
体征
可出现脉搏增快、脉搏跳动不整齐、血压升高、呼吸频率增快，严重时可出现血压降低。
合并感染性疾病、自身免疫病时，体温会升高。
肺部听诊可能出现湿啰音（类似小水泡爆裂的声音）。
心脏可能会有边界增大，听诊可出现异常的声音。
可能会出现皮肤湿冷，口唇发紫，颈静脉怒张，肝大，肝脏区域（右上腹）压痛，足部、小腿前侧有凹陷性水肿等表现。
实验室检查
B型利钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）
检查心脏功能。
可出现升高，用于诊断和评估评价病情的严重程度。
肌钙蛋白
检查心肌损伤。
病情严重时血清肌钙蛋白可升高。还可明确是否存在急性心肌梗死等疾病。
血常规
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度等。
可明确是否存在感染、贫血等情况。
血生化
检查肝肾功能、血糖、血脂、电解质。
可以明确是否存在高脂血症、糖尿病、肾功能不全等情况。
检查前须保持空腹，即禁食6小时，禁水4小时；急诊检查不用禁食水。
甲状腺功能
检查甲状腺激素及相关激素水平。
可明确是否存在甲状腺功能亢进或减退等情况。
尿常规
检查尿比重、尿中红细胞、尿蛋白等。
可以明确是否存在肾功能不全等情况。
检查时应留取中段尿，即先排出一部分尿液，然后将之后的尿液留在尿杯中，在未完全排完时停止排尿，移走尿杯后将体内剩余的尿液排尽。
影像学检查
超声心动图
检查心脏的结构和功能。
明确慢性心功能不全的可能的病因以及严重程度。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹凝胶。一般情况下，凝胶对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将凝胶用纸巾擦除。
胸部X线检查
检查肺、心脏能组织或器官。
可以明确或排除肺部疾病，以及明确肺循环淤血的严重程度。
检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，脱去带金属材质的衣物。
心脏磁共振（CMR）
检查心脏的结构和功能。
可以明确病因或排除其他疾病。
注意事项
检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等。
如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
冠状动脉造影（CAG）
可以检查冠状动脉情况。
可明确是否存在冠心病。
注意事项
检查前须明确告知医生既往疾病、服用的药物，并按照医生要求停用某些药物。
检查时按照医生要求躺好，避免乱动。如有不适及时告知医生。
检查后按照医生要求活动，避免过度活动穿刺部位，如手腕、大腿根部等。
检查后穿刺部位如出现出血、疼痛不断加重，须及时告知医生。
放射性核素检查
通过放射性物质使心脏产生特殊的影像。
可以明确心脏的大小和功能。
检查后应远离人群。
心电图
可检查心脏跳动的速率、节律、功能。
是重要的检查之一，可以明确是否存在心肌缺血、心律不齐等情况。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
医生让起身后再起身。
心导管检查
从手腕或大腿根部的动脉插入导管，导管进入到主动脉或心脏等部位，测量压力或打入造影剂。
可以明确心脏和冠状动脉情况。
6分钟步行试验
用于评价慢性心功能不全的运动耐力情况，以及心功能不全的严重程度和治疗效果等。
检查方法为在平直的走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离。将步行距离小于150米、150~450米、大于450米分别诊断为重度、中度和轻度心功能不全。
鉴别诊断
支气管哮喘
相似点：咳嗽、呼吸困难、哮鸣音。活动后加重。
不同点：支气管哮喘是气管功能异常引起的过敏性疾病，与花粉等过敏物质有关，心脏功能多正常。
心包相关疾病
相似点：颈静脉怒张、肝大、胸闷等。
不同点：心包积液、缩窄性心包炎等是心包（包裹心脏的膜）发生的疾病，可使心脏压缩，影响心脏功能，通过超声心动图等可区分。
肝硬化伴下肢水肿
相似点：下肢水肿。
不同点：肝硬化是肝病变严重时的状态，可以出现消化不良、腹腔积液、腹壁静脉曲张等，可通过腹部超声等检查区分。
肾衰竭
相似点：高血压、少尿、水肿、呼吸困难等。
不同点：肾衰竭是肾功能严重下降的病理改变。肾衰竭前期心脏功能多正常，可通过实验室检查、肾脏超声、超声心动图等区分。
治疗
治疗目的
对于慢性心功能不全的患者，治疗目标为缓解临床症状、延缓疾病进展、改善长期预后、降低病死率与住院率，并尽可能提高生活质量。
总体来说，需采取综合治疗，主要包括祛除诱因、针对病因治疗及对症支持治疗，治疗手段包括药物、心脏再同步化治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。
一般治疗
休息
注意休息，避免劳累。
保证睡眠充足，避免熬夜。
吸氧
按照医生要求进行吸氧，避免擅自调整氧气流量。
改善饮食
低盐、低脂饮食，保证热量、营养素充足。
可少量多次进餐。
按照医生要求控制饮水量。
避免辛辣刺激的食物或饮品，如辣椒、生蒜、咖啡、浓茶等。
戒酒。
改善生活习惯
按照医生要求选择运动方式和活动时间，避免过度运动。
排便时避免过度用力，可适当应用开塞露等药物进行通便。
如长期卧床应定时翻身，避免压疮、肺部感染等并发症。
稳定情绪
避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
随时注意舒缓情绪。
避免感染
注意开窗通风。天气寒冷时通风应注意保暖。
远离人员密集的区域。
医院就诊时可戴口罩。
注意安全
坐起、站起时应缓慢起身，走路时速度不宜过快，避免摔倒。
如长期卧床，应在床边设置围栏，避免摔伤。
洗澡、如厕时可由他人协助。
监测生命体征
按照医生要求监测脉搏、呼吸频率、血压、体温、脉氧（手指尖的氧浓度）等指标。
严格记录饮水量，包括水、药物、食物中的水分。
严格记录水分排出的量，包括尿量、汗液量、排便量等。
积极治疗疾病
继续治疗感染、心律失常、甲状腺功能亢进症、贫血等疾病。
紧急处理
出现以下紧急情况，应立即拨打“120”呼叫救护车，并采取相应的处理方法。
出现平卧呼吸困难，应坐起，并将双腿下垂，同时吸氧、注意舒缓情绪。
出现意识丧失（昏迷）时，应侧卧在地上或床上，避免口腔分泌物、呕吐物引起窒息。
出现呼吸心跳骤停（没有反应且没有呼吸），应立即进行心肺复苏，按照30∶2的比例进行胸外按压和人工呼吸，或只进行胸外按压，并尽快使用AED（自动体外除颤器）进行除颤。
药物治疗
血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
可抑制血管收缩，减轻心肌重构，降低心脏负担，改善心脏功能。
常用的药物如沙库巴曲缬沙坦。
不良反应包括低血压、肾功能受损、高钾血症、血管性水肿等。
β受体阻滞剂
通过减低心肌收缩力、减慢心率等，改善症状、延缓病情进展、改善治疗后的状态、降低死亡风险。
常用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。
不良反应包括心动过缓、乏力、四肢发冷等。
醛固酮受体拮抗剂（MRA）
在ACEI基础上加用可以改善治疗后的效果。
常用的药物包括螺内酯、依普利酮。
不良反应包括高钾血症、腹泻、眩晕、咳嗽、乏力、流感样症状等。
4. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
通过减少钠的重吸收，降低心脏前、后负荷。
常用的药物包括达格列净等。
不良反应包括血容量不足、尿脓毒症、肾盂肾炎、生殖器真菌感染等。
利尿剂
通过增加排尿来减轻心脏的负担，从而缓解症状。
常用的药物包括呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等。
长期应用此类药物应注意低钠血症、低钾血症、高钾血症等不良反应，定期复查电解质。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
可以减轻心脏的负担，改善临床症状，降低死亡风险。
常用卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利等。
不良反应有刺激性干咳、水肿等。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
通过阻断血管紧张素Ⅱ受体亚型，抑制相应的血管收缩，降低心脏的负担，改善症状。
常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。
不良反应较少，可有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、疲劳等。
强心药物
可以增加心脏收缩功能。
肥厚型心肌病等导致血液流出道不畅时禁用。
包括去乙酰毛花苷（西地兰）、地高辛、米力农等。
不良反应包括心律失常、恶心、呕吐等。
硝酸酯类药物
通过扩张血管减轻心脏负担，可以缓解症状。
包括硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等。
不良反应包括眩晕、大汗、头痛、心律失常、视物模糊等。
抗凝和抗血小板药物
可以降低血栓栓塞形成的风险。
常用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物和华法林、肝素等抗凝药物。
不良反应主要是易出血，有牙龈出血、鼻出血、伤口出血、月经过多、胃肠道出血等。
鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
通过增加可溶鸟苷酸环化酶对一氧化氮的敏感性，修复受损的NO-sGC-cGMP通路，从而改善心脏和血管的功能。
常用药物为维立西胍。
不良反应有贫血、低血压等。
钙离子拮抗剂
通过抑制钙离子内流，改善心肌和血管的功能。
常用的药物维拉帕米等。
不良反应有便秘、消化不良、头痛、头晕、昏睡等。
手术治疗
心脏移植
用于治疗顽固性、难治性心力衰竭。
心脏移植需要合适的器官供给者，但成功概率较低。
在获得适合移植的心脏前，须坚持其他治疗。
移植后可能会发生移植失败、排异反应等并发症，应按照医生要求进行预防和治疗。
目前因供体来源及排斥反应等因素而难以广泛开展。
介入治疗
心脏再同步化治疗（CRT）
通过介入治疗将仪器植入到心室，使左右心室泵血的功能同步。
可以缓解症状，提高生活质量，延长寿命。
植入型心律转复除颤器（ICD）
通过介入治疗仪器植入至心脏，在发生异常心律时，仪器会自动放电，使心律恢复正常。
可以降低室颤等严重心律失常的发生风险，延长寿命。
心肺支持治疗
机械辅助通气
通过呼吸机辅助呼吸，用于不能进行自主呼吸的昏迷的情况。
可以延长生命，为治疗争取时间。
主动脉内球囊反搏（IABP）
通过机器辅助血液循环，用于冠心病急性左心衰的情况。
可以改善心脏供血、降低心脏耗氧、改善心脏功能，从而延长生命，为治疗争取时间。
体外膜肺氧合（ECMO）
通过机器代替心脏、肺等器官的功能，用于心脏不能维持全身灌注或者肺不能进行充分气体交换时。
可以维持全身血液循环、体内外气体交换，从而延长寿命，为治疗争取时间。
预后
治愈情况
慢性心功能不全多不能治愈，须通过长期的治疗缓解症状、延缓病情进展，从而提高生活质量、延长寿命。
危害性
如慢性心功能不全未得到及时的治疗或控制，可能会出现以下情况。
影响日常活动，生活质量降低。
会出现呼吸衰竭、严重心功能不全，从而危及生命，或发生猝死。
日常
日常管理
饮食管理
每日食盐控制在2~3克，严禁熏酱、卤制、腌制食物的摄入。
增加蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维。可选择鱼禽肉、豆制品、脱脂奶类、蛋清、新鲜水果（含糖量低的水果为宜）、新鲜蔬菜、坚果类。
严格控制液体量，成人每日为1000～1500毫升，包括饮食摄入量和输液量。
减少精米、精面，可选择玉米、小米、白薯、山药等替代主食。
避免暴饮暴食，可少食多餐，食物应软烂易消化。
避免食用高糖食物，如含糖饮料、点心、过甜的水果等。
避免食用富含胆固醇的肥肉、动物内脏、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。
戒烟戒酒。
生活习惯管理
保证睡眠充足，避免熬夜。
避免劳累。
戒烟，避免被动吸烟。
坚持适量运动，可选择快走、慢跑、打太极拳等。或按照医生要求选择运动时间和运动项目。
运动时注意安全，避免过度运动。
运动过程中如有不适，须立即停止运动。
情绪管理
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可通过听轻音乐、与亲友聊天、读书、看剧情舒缓的影视剧等方式缓解压力。
严重时可到正规心理咨询机构进行咨询和治疗。
安全管理
如发生头晕等不适，应立即蹲下、坐下或躺下，避免摔倒。
如行动不便，应选择拐杖、助行器、轮椅等进行活动，或由家人搀扶、推行。
定期复查
按照医生要求定期复查生化指标、BNP、超声心动图。
可在家自测血压、血糖等。
及时就诊
如症状没有减轻或加重，或出现新的症状，应及时就诊。
预防
积极治疗原发病，如感染、甲状腺功能亢进症、心肌炎、心律异常、冠心病、高血压等。
改善饮食，保证营养充足，维持适宜体重，避免高盐、高脂、高糖饮食，多食用富含膳食纤维的食物，如全谷物、新鲜蔬果等。
戒烟，避免被动吸烟。
保持积极心态，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
改善生活习惯，坚持适量运动，保证睡眠充足，避免劳累、熬夜。
定期体检，发现异常应及时就诊并进行治疗。
按照医生要求合理用药。
参考文献
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