类固醇肌病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
类固醇肌病是指由皮质类固醇激素导致的肌肉萎缩和肌无力，也称为皮质类固醇性多发性肌病。本病可分为急性和慢性类型。慢性类固醇肌病较急性常见，起病隐匿，主要表现为盆带肌无力，并逐渐进展，波及肩胛带肌和四肢近端肌群。主观的肌无力症状往往较客观的肌力检查重。常见肌痛，类固醇减量后，肌痛消失，表明肌痛是类固醇肌病的症状之一。临床上类固醇激素被广泛使用，本病并不少见。
病因
类固醇肌病因广泛应用皮质类固醇引起的一类肌肉病变，类似于Cushing综合征并伴发肌肉改变。确切的发病机制不明。可能是通过影响蛋白质的代谢，使肌肉收缩成分（如肌凝蛋白、收缩蛋白）的合成和分解过程失衡，导致临床出现肌无力和肌萎缩。类固醇可以抑制RNA的合成，降低蛋白质的翻译效率，从而阻断蛋白质的合成。类固醇还可以通过泛素蛋白酶系统和碱性肌原纤维蛋白酶促进肌肉收缩蛋白的分解。肌细胞蛋白质合成减少、分解亢进的直接后果是肌原纤维的结构改变，功能下降。类固醇肌病的发生与类固醇的剂量和治疗时间无肯定关系，在长期治疗过程中如果突然增加剂量可能导致发生类固醇肌病，也有人认为剂量越大疗程越长，越容易出现类固醇肌病。此外含氟的类固醇制剂可能更容易引起类固醇肌病。
急性类固醇肌病病理表现为大量的肌纤维坏死、再生和吞噬现象，也可有广泛的肌纤维萎缩，两型纤维均受累。慢性类固醇肌病主要病理改变为选择性Ⅱ型肌纤维萎缩，肌坏死和再生不明显，因而有学者提出对此类患者使用“类固醇肌萎缩”较“类固醇肌病”更为确切。超微结构观察可见肌膜下和肌原纤维间糖原和脂质轻度增加，线粒体变性。
症状
1.慢性类固醇肌病
由长期使用皮质类固醇导致的肌肉病变。患者常有长达数月或数年之久的大剂量皮质类固醇用药史，药物剂量与肌无力的程度无明显相关。含氟激素较其他激素易患该病，事实上所有的皮质激素均可致病，发病机制不明。在皮质激素治疗的动物体内，发现氨基酸摄入和蛋白质合成水平明显下降。
（1）肢体近端肌和肢带肌力量弱，呈对称分布。首先侵犯下肢近端，逐渐进展，波及肩胛带肌，最后波及肢体远端肌群。
（2）血清CK及醛缩酶正常。EMG正常或呈轻微肌源性损害，无自发电位。肌活检发现肌纤维大小轻微改变，可伴Ⅱ型纤维萎缩，很少肌纤维坏死和炎性细胞浸润。电镜发现线粒体聚积及糖原脂质沉积，伴轻度肌纤维失用性萎缩。以上病变与Cushing病的特征性改变一致。
2.急性类固醇肌病
由皮质类固醇所致的危重病性肌病或急性四肢瘫痪性肌病。患者常因严重顽固性哮喘或多种全身性疾病接受大剂量皮质类固醇治疗，也见于脓毒血症等危重患者，有时用神经肌肉阻滞药，肌松药如潘库罗宁可诱发本病，还可因使用氨基糖苷类抗生素引起，在全身性疾病好转时出现严重肌无力。肌肉在失神经支配后摄入大量皮质类固醇，可出现选择性肌凝蛋白缺失，是这类疾病的特征性表现，肌凝蛋白的恢复依赖神经再生而不是停用类固醇，但多发性硬化患者用大剂量皮质类固醇治疗，并未发现皮质类固醇肌病等。
（1）起病急骤，广泛累及四肢肌群及呼吸肌，出现严重的全身性肌无力和呼吸困难，腱反射正常或减弱，甚至消失。不累及感觉神经系统，患者停药后数周好转，少数患者肌无力可持续1年。
（2）病程早期血清CK增高，严重肌肉坏死可伴CK水平显著升高、肌红蛋白尿及肾衰竭等。EMG可发现肌病特征，常见肌纤维震颤。肌活检显示不同程度的肌纤维坏死和空泡变性，主要累及Ⅱ型纤维，有明显的粗肌丝肌凝蛋白丢失。
检查
1.血清肌酶
慢性类固醇肌病大多正常；急性类固醇肌病早期血清CK常增高，严重肌肉坏死可伴CK水平显著升高。
2.尿肌酸
尿肌酸的排泄量明显增加，且在疾病早期出现，是诊断本病的敏感指标。
3.肌电图
检查无特异性，可发现肌病特征，常见肌纤维震颤。慢性类固醇肌病EMG正常或呈轻微肌源性损害，无自发电位，可以为神经源性、肌源性或混合性，急性型可伴有大量的自发活动。
4.肌肉活检
慢性型发现肌纤维大小轻微改变，可伴Ⅱ型纤维萎缩，很少肌纤维坏死和炎性细胞浸润，电镜发现线粒体聚积及糖原、脂质沉积，伴轻度肌纤维失用性萎缩，这些病变与Cushing病的特征性改变一致。
急性型显示不同程度的肌纤维坏死和空泡变性，主要累及Ⅱ型纤维，常有明显的粗肌丝肌凝蛋白丢失。
诊断
急性类固醇肌病根据病史、临床表现可做出诊断；慢性类固醇肌病起病隐匿，容易漏诊，临床诊断主要依据以下几点：
1.应用类固醇治疗后出现肌肉无力，伴严重的Cushing综合征，24小时尿酸排泄量增加。
2.应用类固醇治疗多发性肌炎时，肌无力症状加重，血清CK水平稳定，24小时尿肌酸增加或类固醇加量后出现肌无力。
3.肌肉活检示选择性Ⅱ型肌纤维萎缩，伴Ⅰ型纤维内脂质增加。
4.对疑有类固醇肌病的患者停用类固醇后，肌无力缓解，即可确诊。
鉴别诊断
1.应与脑与脊髓病变导致的肌无力、肌萎缩鉴别，特别是在脑部疾病危象后，应用大量皮质类固醇时。
2.应与其他类型骨骼肌疾病相鉴别。
治疗
慢性类固醇肌病可在停药后数周或数月内恢复，使用含氟制剂者在改用非氟制剂后肌无力症状可缓解。采用隔日给药法，减少类固醇的用量以及经常进行蹬车、举重等体育锻炼，有利于本病的治疗和预防。急性类固醇肌病患者在停药后数周好转，少数患者肌无力可持续1年。
预后
大多数患者停药后数周好转，肌力逐渐恢复和改善，少数患者肌无力可持续1年以上。
预防
男性同化激素苯丙酸诺龙能部分对抗类固醇的促蛋白分解作用，可用于预防类固醇肌病的发生。