老年高血压_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

年龄在65岁及以上的高血压患者
可有头晕头痛、疲乏心悸等症状
与遗传因素、年龄以及多种不良生活方式等有关
治疗以干预危险因素，药物降压为主

定义
老年高血压是指年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。
曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90mmHg,也应诊断为老年高血压。

分级
按照收缩压和/或舒张压数值将血压水平分为正常血压、正常高值血压、1级高血压（轻度）、2级高血压（中度）、3级高血压（重度）、单纯收缩期高血压。
老年血压分级方法与一般成年人相同，具体如下表。

发病情况
根据《中国老年高血压管理指南》，老年人群高血压患病率随增龄而显著增高，男性患病率为51.1％，女性患病率为55.3％，农村地区居民高血压患病率增长速度较城市快。
老年高血压患病率仍呈增长趋势，是老年患者罹患心血管病死亡的首要危险因素。

病因
致病原因
老年高血压的病因为遗传和环境多因素交互作用的结果，具有较大的个体差异。具体包括以下几点。
遗传因素
老年高血压具有明显的家族聚集性，直系亲属中有高血压病人者更易发病，可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种遗传方式。
饮食
高钠低钾饮食及过量饮酒是我国老年人重要的高血压发病危险因素。
体重
超重和肥胖（体重指数≥24kg/m²），尤其是腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）者患病风险明显升高。
吸烟或被动吸烟
老年人吸烟史较长，长期吸烟可导致全身血管硬化，对血压的调节能力差，患高血压的风险显著升高。
精神心理因素
老年抑郁障碍、老年焦虑障碍患者交感神经被激活，进而引起血压升高。
高龄
高血压患病率与年龄呈正相关，半数以上老年人患有高血压，而年龄≥80岁的高龄人群高血压患病率接近90％。
药物
老年人易合并骨关节炎、椎间盘突出等退行性疾病，癌痛及心脑血管疾病，需长期口服非甾体抗炎药如塞来昔布、阿司匹林等。
上述药物可能导致血压升高。
其他
老年人易存在血脂异常、糖耐量异常及血糖升高、长期缺乏运动等问题，亦可导致血压升高。

发病机制
随着年龄增长，患者身体各个系统机能均可出现一定程度的功能异常，进而导致血压升高，具体机制主要包括如下几点：
大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，左心室肥厚，舒张功能减退。
压力感受器反射敏感性和β肾上腺素能系统反应性降低，各种神经递质活性异常导致血儿茶酚胺水平升高，小动脉收缩增强。
激素机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾功能下降，水盐代谢能力减弱，水钠潴留，外周血管阻力增加。
内分泌功能减退，出现胰岛素抵抗也可能造成血压异常升高。

症状
主要症状
部分患者无症状、常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状。
还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、胸痛、多尿等。

其他症状
继发性高血压时，可同时存在原发疾病的相应症状。
如患有肾脏疾病，还可出现少尿、腰痛、血尿、颜面部水肿等症状。
如患有内分泌疾病，还可出现易激动、小腿前侧水肿、心悸、消瘦、易疲劳等症状。
如患有心血管疾病，还可出现心悸、胸闷等症状。
如患有颅脑疾病，还可出现头痛、喷射性呕吐等症状。
如患有睡眠呼吸暂停综合征，还可出现夜间睡眠时呼吸突然暂停，晨起后头晕、乏力、困倦等症状。

并发症
老年高血压可以引起全身血管发生病变，引起脑血管病、冠心病、心力衰竭、高血压肾病、高血压视网膜病变、主动脉夹层等并发症。
脑血管病
包括缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作等。表现为剧烈头痛、呕吐、言语不清。偏瘫、面瘫、意识障碍等症状。
冠心病和心力衰竭
长期慢性高血压导致冠状动脉、心脏功能异常，引起冠心病、心力衰竭等。表现为胸闷、胸痛、水肿、呼吸困难等症状。
高血压肾病
长期高血压导致肾功能下降，出现慢性肾衰竭。表现为尿量增多或减少、蛋白尿、水肿等症状。
高血压视网膜病变
长期高血压引起视网膜发生病变。表现为视物模糊、眼底出血等症状。
主动脉夹层
为严重血管病变，病情常紧急且危重。表现为剧烈胸痛、血压相差大（双侧上肢、上下肢血压存在明显差别，数值相差较大）。

就医
就医科室
心血管内科
出现血压升高、头晕、头痛、心悸、偏瘫、水肿、视物模糊、尿量增多或减少、尿蛋白、面部水肿等，建议及时就诊。
急诊科
出现剧烈头痛、剧烈呕吐、言语不清、偏瘫、意识障碍、剧烈胸痛、胸部压榨性或撕裂样疼痛和/或胸闷、呼吸困难等症状，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免情绪激动。
就医前避免运动量过大。
就医前最好有人陪同一起前往医院。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服？不舒服持续多久了？
有没有头痛、头晕、戴帽感、视物模糊等症状？
有没有疲劳、心悸等症状？
尿量有没有明显变化？
这些症状在什么时候更明显？
什么时候开始出现相关症状的？
病史清单
以往是否测过血压？血压多高？
之前得过什么病？
是否患有肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病等疾病？
父母兄弟姐妹有患原发性高血压的吗？
最近吃过哪些药？
有没有过敏的食物或药物？
以前做过检查吗？检查结果怎样？
进行过治疗吗？怎么治疗的？治疗效果怎样？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查
血生化、血常规、尿常规、空腹和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、24小时尿蛋白定量、高血压五项、尿儿茶酚胺等。
影像学检查
超声心动图、头部CT和/或头部磁共振成像（MRI）、肾上腺超声、肾动脉超声。
24小时动态血压监测。
心电图。
眼底检查。
睡眠监测
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿药:氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、托拉塞米等。
β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等
钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平等
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)：氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：依那普利、贝那普利、卡托普利等
调脂药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等

诊断
诊断依据
病史
长期高钠、低钾饮食。
酗酒。
肥胖或超重。
长期处于压力大、不良的心理状态。
亲属中有患原发性高血压的人。
体力活动较少。
吸烟或经常接触“二手烟”。
伴有糖尿病、高脂血症、肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸暂停综合征等疾病。
以往血压长期处于收缩压120~139 mmHg和/或舒张压80~89 mmHg的状态。
使用糖皮质糖皮质激素、拟交感神经药物、含甘草成分的中药等药物。
在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，
临床表现
症状
常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状。
还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。
体征
高血压患者体征一般较少。
重点检查的项目有周围血管搏动征、血管和心脏的杂音等。另外心脏听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期的杂音或收缩期早期喀喇音。
实验室检查
血常规
检查白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度等情况。
可以排除其他疾病。
血生化
检测肝功能、肾功能、空腹血糖，血液中钠离子、钾离子、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、心肌酶、同型半胱氨酸等。
可以明确病因、病情严重程度，为治疗做准备，或排除其他疾病。
注意事项：检查前须保持空腹，即禁食6小时，禁水4小时；急诊检查不用禁食水。
糖化血红蛋白
反映病人近8～12周平均血糖水平。
可以排除其他疾病。
尿常规
检测尿中蛋白、葡萄糖、沉渣等。
可明确病因、病情严重程度或排除其他疾病。
注意事项：检查时应留取中段尿，即先排出一部分尿液，然后将之后的尿液留在尿杯中，在未完全排完时停止排尿，移走尿杯后将体内剩余的尿液排尽。
24小时尿蛋白定量
可检测肾功能，明确病因和病变严重程度。
注意事项：用洁净的容器留取24小时的尿液，并量取尿液的体积；提取时应使用医院提供的尿管等洁净的容器。
激素水平
检测标本包括尿液、血液等，肾素、血管紧张素、醛固酮、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等。
可明确病因，或排除其他因素引起的继发性高血压。
影像学检查
超声心动图
检测心脏的结构和功能情况，有无左心室的肥厚和扩大。
可明确病情严重程度等。
头部CT、磁共振成像（MRI）
检查是否存在脑血管、脑的病变，可明确是否存在并发症。
注意事项：
CT检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如项链等，脱去带金属材质的衣物。
MRI检查前应去除含有金属材质的物品，以及电子产品、磁卡等；如有金属假牙，体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。
肾上腺、肾动脉超声
可检查肾和肾上腺的结构和功能情况，肾动脉的情况。
可明确或排除继发性高血压。
注意事项：
检查前按照医生要求暴露腰部。
检查时会在检查部位皮肤涂抹凝胶。一般情况下，凝胶对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可将凝胶用纸巾擦除。
动态血压监测
测量24小时的血压。可以明确血压变化情况，以及与时间、日常行为的关系。
可以为诊断、制定治疗方案提供依据。
心电图
可以检查心脏电信号。
心电图检查可发现心肌肥厚。
眼底检查
通过检查眼底血管、视网膜的情况。
可以明确高血压对于眼底的损伤情况。
睡眠监测
测量睡眠时的呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度等。
可以判断是否存在睡眠呼吸暂停综合征，为明确病因提供信息。

诊断标准
年龄≥65岁且符合以下任意一条即可诊断为老年高血压。
诊室非同日测量三次血压值收缩压均≥140 mmHg和/或舒张压均≥90 mmHg。
虽然血压在正常范围内，但既往有高血压且使用降压药控制。
年龄≥65岁且符合以下任意一条，考虑老年高血压可能性大，需要完善相关检查。
家庭血压监测，收缩压≥135mmHg和/或舒张压≥85mmHg。
24小时动态血压，收缩压平均值≥130 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg。
白天收缩压平均值≥135mmHg和/或舒张压平均值≥85mmHg。
夜间收缩压平均值≥120mmHg和/或舒张压平均值≥70mmHg。

鉴别诊断
高血压首先须明确是原发性高血压还是继发性高血压，继发性的高血压须明确病因。
原发性高血压
患者多无明显病史或用药史，须通过实验室检查、影像学检查等排除其他疾病引起的高血压。
肾脏疾病继发的高血压
患者多有肾脏疾病病史，如患有肾小球肾炎、肾动脉狭窄等疾病，可通过病史、临床表现、肾功能检测、激素检测、腹部超声、肾血管造影等检查进行鉴别。
内分泌疾病继发的高血压
患者多有内分泌疾病病史，可通过病史、临床表现、激素检测等检查进行鉴别。
心血管疾病继发的高血压
患者多有主动脉关闭不全等病史，可通过病史、临床表现、超声心动图等检查进行鉴别。
颅脑疾病继发的高血压
患者多有脑肿瘤、脑外伤等病史，可通过病史、临床表现、头部CT、头部MRI等检查进行鉴别。
药物继发的高血压
患者多有服用糖皮质激素、拟交感神经药物、含甘草成分的中药等的用药史，可通过病史等进行鉴别。
应激性血压升高
生理性应激反应与运动、情绪激动、饮食等有关，可引起血压升高，在去除这些因素后再次测量，血压值可在正常范围内。

治疗
治疗目的
延缓高血压所致各类并发症及靶器官损害的进程，最大限度降低各类并发症的发病率和死亡率，改善生活质量，延长患者寿命。

治疗原则
老年高血压在治疗上应强调收缩压达标，合并多种疾病和衰弱者应综合评估，个体化确定目标值。启动降压治疗后需监测血压变化，逐步使血压达标，避免降压过快造成的不良反应。

降压目标值
65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90mmHg; 如能耐受，可降至＜140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至＜150/90mmHg。
患者如收缩压＜130mmHg且耐受良好，不必回调血压水平。
衰弱高龄的高血压患者，收缩压控制目标为＜150mmHg，但尽量不＜130mmHg。
双侧颈动脉狭窄＞75%时，降压过度可增加脑缺血风险，治疗应以避免脑缺血症状为原则，适当放宽目标值。

治疗方法
一般治疗
无论是否启动药物治疗，都要保持良好的生活方式。
健康膳食
低盐饮食，摄入多种新鲜蔬菜水果，鱼类，粗粮等富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。
规律运动
建议老年高血压及高血压前期患者每周适当进行五天以上，每天30分钟以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。
戒烟戒酒
老年高血压患者应主动戒烟，并避免吸入二手烟。
保持理想体重
维持理想体重（体重指数20.0~23.9kg/m²）、纠正腹型肥胖（腹围≥90cm(男性)、≥85cm（女性））有利于控制血压，减少心血管病发病风险，但老年人应注意避免过快、过度减重。
改善睡眠和注意保暖
保证充足且高质量睡眠有利于血压控制，保持室内温暖，骤冷时减少外出，适量增添衣物有利于预防血压季节性大幅波动。
药物治疗
适应证
符合下列任意一条，应考虑启动药物治疗：
65～79 岁的老年人，血压≥140/90mmHg；
≥80岁的老年人，收缩压≥160mmHg ；
衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90mmHg。
用药原则
小剂量起始、尽量使用长效降压药、单药效果不佳可多药联合、适度用药避免过度降压、根据患者具体情况个体化选择降压药物。
常用降压药
钙拮抗剂（CCB）
包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类两种，二氢吡啶类代表药物为硝苯地平，非二氢吡啶类代表药物为维拉帕米。
由于非二氢吡啶类CCB不良反应及禁忌证较多，临床上主要使用二氢吡啶类药物降压。
适用于单纯老年高血压、老年高血压合并冠心病、颈动脉粥样硬化、周围血管病等，合并心力衰竭及快速型心律失常者慎用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
代表药物为卡托普利，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的老年高血压病人具有较好的疗效。
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人。
妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄、服用ACEI类药物发生血管性水肿、血肌酐＞265μmol/L者禁用，不宜与ARB类药物合用。
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
代表药物为厄贝沙坦，适应证和禁忌证同ACEI类药物，因干咳而不能耐受ACEI者可换用ARB。
利尿剂
包括噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂，代表药物分别为氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯。
噻嗪类利尿剂适用于单纯老年高血压、老年高血压合并心力衰竭，妊娠及痛风患者禁用。
袢利尿剂适用于老年高血压合并心力衰竭或肾功能不全者。
醛固酮受体拮抗剂适用于老年高血压合并心力衰竭或心肌梗死，单药降压效果不明显，多与其他药物合用。高血钾及肾衰竭患者禁用。
β受体阻滞剂
代表药物为美托洛尔，适用于老年高血压合并心绞痛、心肌梗死、快速性心律失常、慢性心力衰竭者，单纯老年高血压通常不作为首选药物使用。
禁用于二度至三度心脏传导阻滞、各种原因导致的心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量减低者，应避免突然停药。
其他种类降压药
除上述五种常用降压药外，还有一些其他类型降压药，常不作为降压首选药物，仅应用于特定情况。主要包括α受体拮抗剂、交感神经抑制剂、直接血管扩张药等。
α受体拮抗剂如特拉唑嗪，适用于老年性高血压合并前列腺增生者及难治性高血压患者的二线治疗，体位性低血压及心力衰竭患者禁用。
交感神经抑制剂如利血平，直接血管扩张剂，如肼屈嗪等，曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
用药方案
推荐使用噻嗪类/袢利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗。
对于大多数高于目标值20mmHg以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合。
如果血压仍不达标，可采用噻嗪类/袢利尿剂、CCB、ACEI或ARB 3种药联合治疗或使用单片复方制剂。
对于难治性高血压，可3药联用的基础上加用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂或α受体拮抗剂等第4种药。
年龄≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，初始降压应采用小剂量单药治疗。
联合用药时应由低剂量起始，降压机制需互补，可互相抵消或减轻药物不良反应，应避免降压机制相似的药物联合使用，如ACEI与ARB类药物不建议联用。
老年继发性高血压的治疗
老年继发高血压的常见病因包括各种原因导致的肾功能不全、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、药物相关高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等。
肾功能不全
血肌酐＜265μmol/L时优选ACEI或ARB类药物，袢利尿剂、CCB适用于有明显肾功能异常者。
肾动脉狭窄
肾动脉严重狭窄者如无禁忌证应行肾动脉支架植入手术，单纯降压药物治疗通常效果不佳。
原发性醛固酮增多症
该疾病通常为肾上腺增生或占位导致醛固酮分泌增多，进而引起血压升高，常需行卡托普利试验等对患者进行确诊。
确诊原发性醛固酮增多症者推荐使用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯降血压，单侧醛固酮瘤或肾上腺增生者建议行单侧肾上腺切除手术。
药物相关高血压
如患者长期使用非甾体抗炎药或糖皮质激素等可导致血压升高的药物导致血压升高，需由专科医生权衡调整药物使用，必要时加用降压药物治疗。
呼吸睡眠综合征（OSAHS）
患有OSAHS的老年高血压患者药物治疗常效果不佳，可应用无创气道正压通气治疗。

预后
治愈情况
老年性高血压一般不可治愈，但通过一般治疗、长期药物维持治疗可将血压控制在正常范围内，减少并发症发生的概率，提高生活质量，延长寿命。
若未积极治疗或未遵医嘱规律服用降压药，易导致患者血压波动过大，未控制在正常范围内，容易并发心脑血管疾病、慢性肾衰竭、主动脉夹层等。

危害性
高血压病初期，身体的一些早期症状不易被发现，如全身细小动脉痉挛。随着病情的进展，细小动脉逐渐发生硬化、中等及大动脉开始出现内膜脂质沉积，最终可形成粥样硬化斑块和血栓。
高血压病后期，随着主动脉、心、脑、肾的功能损害加重，可导致心梗、脑出血、中风、肾衰竭等严重并发症，甚至残疾、死亡等一些危重后果，严重影响患者健康和生命。

日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，低盐低脂饮食，每日食盐摄入量应低于6克，多吃新鲜瓜果蔬菜、豆制品、谷物、及富含钾、钙、膳食纤维的食物，戒烟戒酒。
运动管理
老年高血压患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议老年人在专业医师指导下根据自身情况进行适当的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人高血压患者做剧烈运动。
其他
保持理想体重
改善睡眠，充足的睡眠可以改善患者生活质量，有助于控制血压以及减少并发症的发生。
注意保暖。

病情监测
监测器材
建议使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准，每年至少 1 次。
测量方案
对于初诊的老年高血压患者或血压不稳定的老年高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2~3遍，取平均值；连续测量家庭血压 7 天，取后 6 天血压平均值。
血压控制平稳且达标者，可每周自测1~2天血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。
注意事项
详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录。
精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。

随诊复查
随诊间隔根据患者的心血管总体风险及血压水平决定。
正常高值或高血压1级，危险分层属低危、中危或仅服 1 种药物治疗者，每1~3个月随诊 1 次;
新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短，高危患者血压未达标或临床有症状者，可考虑缩短随诊时间(2~4周) ;
血压达标且稳定者，每月 1 次或者延长随访时间。
患者在生活中若突然出现头晕、头痛、视物不清等相关症状时，及时监测血压，出现血压异常升高情况，建议立刻就医。

预防
定期就医检查
老年人应每年进行1～2次体检，以尽早发现相关疾病，例如高血压、高血脂等。
注意饮食习惯
避免高盐饮食
减少摄入动物脂肪，如动物油脂、一些脂肪含量较高的甜点等。
多吃新鲜水果和绿叶蔬菜，膳食均衡。
改变生活方式
保持规律作息，避免熬夜。
保持规律、适度的体育锻炼，如慢跑、广场舞等，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
保持积极的心态，遇到挫折、烦心事多向亲友倾诉，必要时寻求专业人员帮助。
戒烟戒酒。
避免滥用激素类保健品。
保持理想体重
肥胖者应注意加强体育锻炼、控制饮食，采取合理的方式减重。

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