概述
血液中出现病菌并可能有毒血症状
发热、畏寒、乏力，高热时会出现头晕、头痛、呕吐等症状
输血、血液净化、创口或手术伤口受污染、化脓性皮下感染等均可诱发菌血症
去除诱因后进行抗生素治疗
定义
菌血症及脓毒血症是两个密切相关的概念。病菌进入血液即称为菌血症，可被宿主免疫系统所控制或终止，不引起或仅引起轻微的炎性反应。
如果病菌发生了大量繁殖，导致多种器官功能障碍，则称为脓毒血症。
流行病学
尚无权威的发病率数据。
新生儿、老年人、免疫功能低下者和肿瘤患者的发病率较高。
分类
菌血症一般可分为原发性菌血症和继发性菌血症。
原发性菌血症
约占菌血症案例的20%，无法找到原始感染病灶。
常见导致原发性菌血症的原因包括血管穿刺、血液净化治疗等临床操作。
继发性菌血症
有明确的感染病灶引起的菌血症。
常见原因包括尿路感染、腹腔感染、手术伤口感染、皮肤疖等。
病因
致病原因
菌血症是由于病菌进入血液导致。临床常见的引发菌血症的病原微生物包括葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌科及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌等。
葡萄球菌感染
葡萄球菌是导致菌血症最常见的病原菌之一，可发生于所有年龄组，常在下列情况发生。
皮肤破溃、伤口污染。
侵入性静脉内装置或新安装的起搏器。
骨关节病或手术及假肢。
泌尿生殖器官疾病或手术。
生物充填剂或心脏瓣膜受损等。
链球菌感染
链球菌血症超过一半是由肺炎链球菌引起的，常在下列情况发生。
脾切除术后。
糖尿病。
酗酒。
慢性阻塞性肺病。
肝硬化。
慢性肾病。
慢性心功能衰竭。
镰状细胞病等。
产褥感染。
肠球菌感染
包括粪肠球菌、屎肠球菌等，是仅次于葡萄球菌的医院感染病原菌。
肠杆菌科及其他革兰阴性杆菌
大肠埃希菌菌血症约占菌血症的25％，原发感染源通常为经尿道感染（尤其在器械检査后感染），也可以来自肠道或胰胆管疾病及侵入性诊疗。
肠杆菌属及沙雷菌属菌血症在ICU及免疫抑制患者常见。
肺炎克雷伯菌菌血症，来源自化脓性肺炎或肝脓肿等。
变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登斯菌属菌血症可来自泌尿生殖道疾病（包括尿路结石）、盆腔疾病及侵入性诊断和治疗后。
柠檬酸杆菌属也可导致菌血症。
铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、溶血/鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等革兰阴性杆菌均可导致菌血症。
厌氧菌感染
主要有厌氧性消化链球菌、脆弱类杆菌、拟杆菌、梭状芽胞杆菌属、产气荚膜杆菌等。
主要为医院获得性机会性感染（发生于医院的感染），多见于老年、术后、疲劳或免疫抑制患者。
其他细菌感染
单核细胞增多性李斯特菌（多见于免疫低下患者及孕妇感染）、聚团肠杆菌等。
脑膜炎奈瑟菌感染多见于4岁以下、10多岁两个年龄段的患者。
炭疽杆菌、红斑丹毒丝菌等也可导致菌血症。
结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌血症。
真菌感染
白色假丝酵母菌感染占绝大多数。
侵入途径
皮肤或黏膜破损
病菌通过破损或溃疡的皮肤或黏膜侵入血液，可发生于有开放性伤口的皮肤、呼吸道、泌尿生殖道、消化道等部位。
临床侵入性操作
如置入PICC管、安置心脏起搏器、穿刺、静脉滴注等均可以引发菌血症。
症状
严重程度与病菌的种类、数量、毒性和患者自身的身体情况有关。
短暂而少量细菌的菌血症是无症状的，当机体处于免疫低下或细菌数量大时，则可引起明显症状。
全身症状
起病急，可出现高热（40～41℃）或低温，伴有虚弱及劳累。
头痛、头晕、并可有意识障碍。
心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。
肝脾大。
可出现黄疸，即巩膜、皮肤、黏膜发生黄染。
局部症状
感染来源于皮肤：有皮肤红肿、脓性分泌物。
感染来源于胃肠道：可有恶心呕吐、腹痛、腹泻等。
感染来源于尿路：有尿频、尿急和尿痛等。
感染来源于肺部：有咳嗽、咳痰、胸痛等。
并发症
脓毒血症：如果感染加重可转化为脓毒血症，表现为发高热、深度虚弱、精神错乱、急速呼吸以及血压偏低，甚至会休克。
继发性脓胸：致病菌进入胸腔所致，表现为高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲不振等。
化脓性心包炎：心包受感染后出现急性化脓性炎症，表现为畏寒、发热、多汗、疲劳、食欲减退及贫血、周身酸痛等。
腹膜炎：腹膜受到感染后出现急性腹痛伴发热。
脑膜炎：脑膜被感染后会出现发热、头痛、颈项活动困难。
急性心内膜炎：进展急骤，可在短期内进展为心力衰竭，出高热、寒战，全身脓毒血症症状外，听诊可听到心脏杂音。
就医
就医科室
急诊科
出现高热、寒战、恶心、呕吐，肌肉关节疼痛、头痛，或四肢湿冷、意识不清等情况时，建议立即就诊。
感染科
出现以上症状时，也可于感染科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
发热患者，可先采取物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？有什么规律吗？
是否有头痛、肌肉酸痛？
是否有恶心、呕吐、腹胀、腹泻？
是否有皮疹、出血点等？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否近期有输液、血透、手术等？是否受过外伤？
是否有慢性疾病？如糖尿病、肾病、癌症等？
是否长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C-反应蛋白
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚
诊断
疾病诊断
病史和症状疑似菌血症时，医生会进行体格检查、血常规检查，可取血液、脓液等进行革兰染色涂片和培养以辅助诊断。
病史
有近期接受侵入性诊断和治疗操作。
有近期外伤史或皮肤黏膜破损、化脓。
接受免疫抑制治疗。
临床表现
皮肤或黏膜存在感染性病灶，从感染处收集脓液或体液进行实验室检查。
查体发现心率加快、脉搏细速，肝脾大，重者会有黄疸（巩膜、皮肤、黏膜发生黄染）
实验室检查
血和骨髓培养
血和骨髓培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时做2次血培养，每次应从不同部位静脉取血。若检出细菌可确诊。
感染部位致病菌培养
从感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓液或体液做革兰染色和培养。
血常规
血液中白细胞的升高提示有炎症。
菌血症的表现为血白细胞计数＞12000/μl或＜4000/μl，或未成熟白细胞＞10%。
典型的白细胞计数是起初降至＜4000/μl，然后在2～6小时升至＞15000/μl，并且未成熟型明显增加。
鉴别诊断
系统性红斑狼疮
相同点：系统性红斑狼疮进入活动期时会出现全身炎症症状，与菌血症类似，如发热、乏力、疲倦、食欲不振等。
不同点：系统性红斑狼疮会有对光敏感、皮疹、肌肉关节疼痛、头疼等。也可通过实验室检查的结果进行鉴别。
伤寒
相同点：会出现发热、腹痛、腹泻、疲惫、乏力、肌痛。
不同点：伤寒有半数以上会出现皮疹，脉搏相对缓慢，可以与菌血症相鉴别。
成人Still病
相同点：有全身发炎症状，如发热、乏力、疲倦、食欲不振等。
不同点：成人still病会出现皮疹、肌肉痛、咽痛，进行血液检查时大部分有丙氨酸氨基转移酶升高，菌血症血液培养可检验出致病菌。
细菌性肺炎
相同点：发热、呼吸困难等。
不同点：细菌性肺炎儿童和老年人多见，有明显的咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸浅而快。
治疗
外科手术、内置静脉插管或导尿管等引起的短暂的菌血症常不易发现，有时可自然缓解。
总的治疗原则是积极控制或去除原发感染灶，及时合理的抗感染治疗。
一般治疗
保证休息和睡眠时间，症状严重时需要卧床休息。
有食欲不振或呕吐时应给予流汁或半流汁食物，逐渐过渡到正常饮食。
如果有血管内置管或尿道内插管，应尽量去除。
对症治疗
高热时可以使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚和布洛芬等。
如果出现呕吐需要先禁食一段时间，可以使用药物止吐，如甲氧氯普胺等。
抗感染治疗
针对细菌引起的菌血症，抗生素是主要治疗措施。
医生会先经验性给予抗生素治疗，之后根据细菌培养结果和药敏情况、患者器官功能等选择合适的抗生素进行治疗。
用药提醒：抗生素属于处方药，需要在医生指导下购买和使用。
手术治疗
发现脓肿须切开引流，坏死组织应手术切除。
某些病例（如内脏破裂、子宫肌层炎伴脓肿、肠或胆囊坏疽）必须手术治疗。
预后
治愈情况
预后与病菌的种类、数量、毒性以及患者身体素质有关。
及时移除侵入性内置物、手术治疗原发性感染灶、使用药物治疗后，预后良好。
危害性
诱因无法完全去除时可能会复发。
存在某器官功能不全，菌血症会使病情加重。
日常
日常生活
饮食
植物油和红肉含饱和脂肪酸较多，应少吃，避免加重炎症，可以换成山茶油、橄榄油。
少吃甜食、精米白面、膨化食品等富含碳水化合物或升糖较快的食物。
多吃蔬菜水果、各种杂粮，尤其是绿叶蔬菜富含镁，应适当多食用。
可以使用黑咖啡、绿茶代替含糖饮料。
生活习惯
注意个人卫生。
积极控制基础疾病，如糖尿病等。
调整饮食和适量运动增强体质。
预防
接受侵入性诊疗措施后应无菌操作，注意针眼、刀口处的干燥、洁净。
如果出现化脓性病灶需要及时就医，尽早治疗。
参考文献
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王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
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