概述
甲状腺激素不足或甲状腺激素抵抗导致机体代谢减低的内分泌疾病
有畏寒、乏力、少汗、体重增加、记忆力减退、便秘等症状
与自身免疫、药物、手术等有关
主要是通过甲状腺激素替代治疗
定义
甲状腺功能减退症简称甲减，是由甲状腺激素合成或分泌不足导致低甲状腺激素血症，或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。
分型
按病变发生部位分类
分为原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征。
原发性甲减
最常见，也叫甲状腺性甲减，是甲状腺腺体本身病变所致。
如甲状腺自身免疫病、甲状腺手术和甲亢放射性碘治疗引起的。
中枢性甲减
比较少见，包括垂体性或下丘脑性甲减。常因下丘脑和垂体肿瘤、放疗、手术和产后大出血垂体缺血性坏死而引起。
由下丘脑引起的甲减也叫三发性甲减，罕见，可见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。
甲状腺激素抵抗综合征
是常染色体显性遗传病。
由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。
按发生原因分类
可分为自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、放射性碘治疗后甲减、碘摄入不足甲减、特发性甲状腺功能减退、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减、消耗性甲减等。
按严重程度分类
根据甲状腺功能检查可分为临床甲减和亚临床甲减，黏液性水肿性昏迷。
按发生年龄分类
可分为成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。
发病情况
甲减的患病率差异较大，与病因、诊断标准、性别、年龄、种族等因素有关。
成年女性甲减患病率高于男性，患病率随年龄增大而增加。
我国亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。
病因
致病原因
自身免疫性甲状腺炎
如桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等，抗体攻击甲状腺组织，引起甲减。
治疗导致的甲减
甲状腺手术、甲状腺放射性碘治疗、颈部放疗等，导致甲状腺被过度破坏引起甲减。
影响甲状腺的药物
服用碳酸锂、胺碘酮、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氰酸盐、酪氨酸激酶抑制剂，硫脲类，磺胺类药物等。
垂体或下丘脑疾病
是由于下丘脑及垂体分泌促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素合成和分泌减少所致。可见于垂体肿瘤、垂体炎、垂体缺血性坏死、下丘脑肿瘤、下丘脑慢性炎症等。
碘过量或碘缺乏
碘过量可引起具有潜在性甲状腺疾病者（如桥本甲状腺炎）发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。碘缺乏会引起缺碘性地方甲状腺肿。
先天性甲减
如甲状腺缺如或异位、甲状腺激素合成相关基因异常。
暂时性甲减
有亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎。
其他
消耗性甲减、甲状腺激素抵抗综合征等。
发病机制
甲状腺功能减退症是甲状腺激素合成或分泌不足，或周围组织对甲状腺激素的作用减弱引起的。
甲状腺激素由甲状腺分泌，甲状腺激素是维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素。
高危人群
任何人都有可能发生甲减，但以下人群发生甲减的风险相对较高。
有自身免疫性疾病的人。
一级亲属有甲状腺疾病病史的人。
有甲状腺放射碘治疗史的人。
做过甲状腺手术的人。
有服用碳酸锂、胺碘酮、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾等药物的人。
生活在缺碘地区，没有补充碘盐的人。
有垂体或下丘脑疾病的人。
患有高催乳素血症的人。
患产后甲状腺炎的人。
症状
甲减根据发病年龄分为新生儿甲减、幼年型甲减、成年型甲减。在成年人，甲减常隐匿发病，进展缓慢，典型症状经常在几个月甚或几年后才显现出来。甲减早期症状多变且缺乏特异性。
新生儿甲减
又称呆小病，新生儿症状不明显，出生后数周可以出现以下症状。
皮肤干燥粗厚、色泽苍白或者蜡黄、前额多皱纹。
鼻子短，鼻梁扁塌，鼻尖上翘。
嘴唇厚，嘴常张开，并容易流口水。
舌头大并向外伸。
四肢粗短，身材矮小。
体温偏低。
生长发育明显落后于同龄人，成年后常身材矮小。
对外界反应差。
还可有甲状腺肿大，永久性智力、听力、语言等障碍等。
幼年型甲减
幼儿发病者发育落后和容貌改变没有呆小病明显，其他与呆小病相似。
同时有不同程度的生长落后及青春期延迟。
成年型甲减
轻型者症状较轻或不典型；重型者影响的系统广泛，称黏液性水肿。
早期症状
成年型甲减最早症状是出汗减少、怕冷、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、胃口欠佳、体重增加、大便秘结等。
典型症状
低代谢症状
疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力减退且注意力不集中，怕冷、无汗。
黏性水肿面容
表情呆滞、颜面水肿、鼻唇增厚。
皮肤
皮肤干燥粗厚、色泽苍白或者蜡黄，体温低，头发稀疏干脆，眉毛脱落。
精神神经系统
精神萎靡、反应迟钝，伴有耳鸣、头晕；严重者可有木僵、痴呆、昏睡。
肌肉和骨骼
无力（尤其肩、背部），肌肉关节肿胀疼痛。
消化系统
食欲减退、腹胀、便秘。
心血管系统
可有心跳过缓。
呼吸系统
阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾，并伴有呼吸暂停，鼾声时高时低，可中断，严重者可憋醒）。
其他
手足肿胀感，发音低哑；男性阳痿、性欲减退；女性月经过多、多不育。
并发症
未经治疗的甲状腺功能减退症会引起多种并发症。
甲状腺肿
早期甲状腺受到激素刺激会使腺体变大，严重甲状腺肿可能会影响吞咽或呼吸。后期甲状腺多数萎缩变小。
心脏疾病
累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭，久病者易并发动脉粥样硬化及冠心病，发生心绞痛和心律不齐。
精神健康问题
甲减的早期可能会出现抑郁，并且随着时间的推移可能会变得更加严重。
周围神经病变
长期无法控制的甲减会损害周围神经（将信息从大脑和脊髓传递到身体其他部位的神经）。周围神经病变可能在患处引起疼痛，麻木和刺痛感。
黏液性水肿昏迷
多见于老年人或长期未治疗者，寒冷时容易诱发。
常见诱因有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断甲状腺激素治疗，使用麻醉、镇静药物等。
临床表现为嗜睡，低体温（体温＜35℃），呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，严重者可因呼吸抑制危及患者生命。
不孕症
甲状腺激素水平低会干扰排卵，从而影响生育能力。此外，甲状腺功能减退的某些原因（例如自身免疫性疾病）也会损害生育能力。
出生缺陷
与健康母亲所生的婴儿相比，未经治疗的甲状腺功能减退症的妇女所生的婴儿可能有更高的出生缺陷风险，这些孩子也更容易出现严重的智力和发育问题。
就医
就医科室
内分泌科
当无故感到乏力，或有怕冷、出汗减少、精神萎靡等低代谢症状，建议及时就诊。
急诊科
当出现体温降低、呼吸减慢、心动过缓、昏迷等症状时，建议立即就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
为了方便医生检查，尽量不穿高领衣服，不佩戴项链饰品。
如有体重变化，建议记录体重测量的时间和结果，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
是否有畏寒、乏力、出汗减少、便秘、注意力不集中？
上述症状持续多长时间了？
近半年体重有没有变化？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有人患有甲状腺疾病？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否患有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等疾病？
是否做过甲状腺手术或接受过甲状腺碘-131治疗？
检查清单
化验检查：甲状腺功能、甲状腺自身抗体、血常规、肝功能、肾功能
影像学检查：甲状腺超声、甲状腺放射性核素扫描、心脏超声、垂体磁共振成像
其他检查：心电图
用药清单
甲状腺激素：左甲状腺素钠片
咪唑类：甲巯咪唑、卡比马唑
硫氧嘧啶类：丙硫氧嘧啶
含碘药物：胺碘酮、复方碘溶液、含碘造影剂
糖皮质激素：氢化可的松、醋酸泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松
诊断
诊断依据
病史
初次就诊，提供详细的病史有助于医生诊断甲状腺功能减退症。
既往史
既往甲状腺疾病或治疗史，如自身免疫性疾病史、甲状腺手术史、颈部放射碘治疗史、垂体疾病史、女性产后大出血史等。
药物应用史
碳酸锂、胺碘酮、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氰酸盐、酪氨酸激酶抑制剂，硫脲类，磺胺类药物等。
饮食习惯
食用加碘盐，长期大量食用卷心菜、紫菜、甘蓝、木薯等。
家族史
一级亲属（父、母、兄妹）或二级亲属（爷爷、奶奶、外公、外婆，叔伯、姑姨）有自身免疫性甲状腺病史。
临床表现
症状
典型患者可有低代谢症状，如畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗等，还可有关节疼痛、体重增加、便秘，女性月经紊乱，或者月经过多、不孕等。
体格检查
甲减面容
颜面虚肿、表情呆板、淡漠。
面色苍白、唇厚，舌体周围可见齿印。
眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。
皮肤
皮肤干燥，皮温降低，手脚掌皮肤可呈现姜黄色。
毛发稀疏干燥，双下肢胫骨前方可有黏液性水肿，压之无凹陷。
神经系统：跟腱反射弛张期延长。
心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大。
消化系统：肠鸣音减弱，腹部叩诊为鼓音，部分人可出现麻痹性肠梗阻。
实验室检查
甲状腺功能检查
主要检查指标包括：血清促甲状腺激素（TSH）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。
原发性临床甲减可有血清TSH增高，FT4减低，严重者可有FT3降低。原发性亚临床甲减血清TSH增高，TT4、FT4正常。中枢性甲减血清TSH正常或减低，FT4、TT4减低。
甲状腺自身抗体
包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），是确定原发性甲减病因和诊断自身免疫性甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。
TPOAb、TgAb明显升高提示甲减是由自身免疫性甲状腺炎导致。
其他辅助检查
心功能检查
包括心电图、超声检查等，可了解心功能有无异常，有无心包积液等。
X线检查
骨龄相可了解骨龄，骨关节相可了解骨化有无异常。
甲状腺影像学检查
包括甲状腺核素显影、甲状腺断层扫描检查、磁共振检查等，有助于诊断和鉴别诊断。
鉴别诊断
甲状腺功能正常的低T3综合征（ESS）
相似点：甲状腺功能检查可见T3降低。
不同点：低T3综合征不是甲状腺疾病引起的，而是在严重慢性、消耗性全身疾病的情况下，身体对疾病的适应性反应。可见于营养不良、精神性厌食症、糖尿病、肝病等。通过甲状腺功能检查可以鉴别，可有血清TT3、FT3水平减低，反T3（rT3）水平增高，TSH水平正常或轻度升高。疾病的严重程度与T3降低的程度有关。
慢性肾炎和肾病综合征
相似点：也会有水肿表现。
不同点：慢性肾炎和肾病综合征检查肾功能可有异常，甲状腺功能检查一般无异常。
垂体催乳素瘤
相似点：原发性甲减有时会出现与垂体催乳素瘤相似的表现，如垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳等。
不同点：垂体催乳素瘤通过甲状腺功能检查、垂体磁共振检查可以鉴别，垂体磁共振检查可见垂体占位性病变。
原发性肾上腺皮质功能减退症
相似点：也可有乏力、淡漠等临床表现。
不同点：原发性肾上腺皮质功能减退症通过血浆皮质醇测定和血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）测定可以鉴别，原发性肾上腺皮质功能减退症可见血浆基础ACTH明显增高。
贫血
相似点：25%～30%的甲减患者有贫血，女性患甲减后可有月经过多，会造成贫血。
不同点：贫血者甲状腺功能一般无异常。
抑郁症
相似点：老年人发生甲减症状不典型，与抑郁症容易混淆，可有怕冷、迟钝、食欲不振、情绪低落、睡眠不好和抑郁等症状。
不同点：抑郁症患者一般无甲状腺功能异常。
心包积液
相似点：甲减也会导致心包积液，需要和其他疾病引起的心包积液相鉴别。
不同点：可以通过测定甲状腺功能和心电图、血流动力学等与其他原因导致的心包积液相鉴别。
治疗
治疗目的
原发性甲减症状和体征消失，TSH、FT4、TT4达到正常范围。
继发性甲减FT4、TT4达到正常范围。
一般治疗
注意休息：避免过度劳累、紧张。
加强保暖：调节室温在22～23℃之间，注意保暖防寒。
调节饮食：进食高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽，少量多餐。
其他：缺碘者应补充碘；贫血者补充铁剂、维生素B12和叶酸。
激素替代治疗
药物：主要补充左甲状腺素（L-T4），一般需要终身用药。
注意事项：老年人、有心脏病者开始时用药剂量应小，逐渐加量；不可随意停服药物。
服药时间：早餐前30～60分钟服用或睡前服用，每天一次。
不良反应：老年患者和冠心病患者服用后可能出现心悸，甚至心绞痛发作，注意起始剂量要小，随后缓慢加量。服用过量可有食欲增强、失眠、心悸、烦躁、颤抖、腹泻等药物性甲亢高代谢表现。
影响药物吸收：氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺、硫糖铝、硫酸亚铁、苯妥英钠、卡马西平、利福平、胺碘酮等药物会影响左甲状腺素的吸收，故服用应间隔4小时以上。
中医治疗
甲状腺功能减退与中医学中的“瘿劳”相似，可归属于“虚劳”“瘿病”“水肿”等范畴。是由于先天不足，后天久病失调，脏气亏虚，正虚邪留导致。
中医治疗甲减，需要辨证论治，建议在正规医疗机构就诊，避免迷信土方、偏方、秘方。中医治疗甲减可有以下方剂和中成药。
方剂：四君子汤合大补元煎加减、附子理中丸加减、真武汤合苓桂术甘汤加减、金匮肾气丸加味等。
中成药：金匮肾气丸、补中益气丸、附子理中丸。
危重症治疗
主要是黏液性水肿昏迷的治疗。
补充甲状腺激素：首选口服左甲状腺素钠替代治疗，对口服有困难者，可以从胃管给药，有条件者可以选用静脉注射，清醒后改口服。
保持呼吸道通畅：吸氧，如有必要需要气管切开、机械通气。
其他：去除诱因，保暖，静脉注射氢化可的松，对症支持治疗，控制感染。
预后
治愈情况
甲减经适当的治疗后，症状和体征可有不同程度的缓解和改善，可恢复正常生活和工作，但大多数患者需终身服药治疗。
育龄期女性甲减经规范治疗后，甲状腺激素达标可以怀孕，能分娩健康婴儿。
婴幼儿甲减如果出生后3个月内开始治疗，预后尚可，智商绝大多数可达到正常；如未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可改善生长状况，但是智商仍会受到严重损害。
危害性
甲状腺激素是人体重要的激素，甲状腺激素减退会影响全身多系统。
会引起低代谢症状，可有乏力、体重增加、行动迟缓，以及影响神经系统出现记忆力、注意力减退，严重影响患者的生活质量。
原发性甲减还会导致甲减性心脏病，有心脏扩大、心包积液等。
婴儿期甲减如果不及时治疗会导致生长发育不全和智商不可逆的严重受损，幼年甲减不及时治疗会对患儿的体格和智力造成不可逆的损害。
成年女性重度甲减可伴有性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和月经量增多、不孕等。
男性甲减可导致性欲减退、阳痿和精子减少，在一定程度上会影响生育。
甲减不及时治疗还可能并发黏液性水肿、昏迷、休克等，甚至危及生命。
妊娠期未治疗的甲减对母体和胎儿都有不良影响，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动功能受损等。
如不及时治疗，患者病情将逐渐加重，可因并发心脏病或黏液性水肿昏迷而死亡。黏液性水肿昏迷的预后差，死亡率高达70％。
日常
生活管理
饮食管理
饮食原则
膳食中三大营养素比例要均衡，以优质蛋白质为主，蛋白质每千克体重1克。脂肪和碳水化合物不宜过高，摄入分别不超过总能量的30％和55％～65％。
补充含碘和含钙丰富的食物。
膳食纤维和维生素要丰富，每日食蔬菜不少于500克，水果不少于200克。
限制食动物油脂，烹调油每日不超过30克；限制食用导致甲状腺肿的食物。
有黏液性水肿者要限制食盐的摄入，每日不超过3克。
有胃肠道症状的甲减患者避免吃生冷食物，以温热食物为主。
合理选择食物
经常食用含碘丰富的食物，如海带、海藻、紫菜等，烹调时使用碘盐。由自身免疫疾病引起的甲状腺功能减退症，需要少吃含碘的东西。
经常食用含钙丰富的食物，如牛奶和豆制品、虾皮等。
限制食用会导致甲状腺肿的食物包括甘蓝菜、绿花椰菜、芥末叶、菠菜等，但这些食物可以煮熟后吃，避免蘸酱吃。
限用高脂肪类食品，如油（应限量）、花生米、核桃仁、芝麻酱、火腿、五花肉、乳酪等。
避免食富含胆固醇高的食物，如奶油、动物脑及内脏等。
预防贫血可定期食用含铁丰富的食物，如猪血等。
运动管理
每天进行适度的运动，如散步、快走等，每周3～5次，每次30分钟。
生活方式
规律作息，避免熬夜，劳累。
建立正常的排便形态，每天定时排便，养成规律排便的习惯。
注意个人卫生，预防感染和创伤。
注意保暖，尤其冬季，要避免寒冷。
以积极的心态面对疾病，避免恐惧、焦虑等不良情绪。
复查
治疗初期，甲减和亚临床甲减每隔4～8周检查甲状腺功能，治疗达标后至少每6～12个月复查一次。
妊娠期甲减和妊娠期亚临床甲减，在妊娠前半期每2～4周检测甲状腺功能，状态平稳后，延长至每4～6周1次，产后6周复查甲状腺功能。
出现心悸、失眠、烦躁、颤抖等症状要及时就诊，调整药物用量。
若出现嗜睡、体温＜35℃、呼吸减慢、低血压、心动过缓等，应及时就医。
用药管理
慎用催眠、镇静、止痛、麻醉等药物，必须在医生指导下用药。
原发性甲状腺功能减退症的患者，需要终身服药，并按时服药。
预防
无甲状腺自身免疫病的患者应坚持食用加碘盐，孕妇和哺乳妇女尤需供应足够碘化物。
有甲状腺自身免疫病的患者应避免长期大量进食海带、紫菜等高碘食物；在医生的指导下合理使用含碘药物。
成人甲亢应用抗甲状腺药物治疗时，必须严格按医嘱用药，关注药物剂量和疗程，并随时据病情调整。
孕妇应定期体检，早期发现胎儿甲减，进行宫内或出生后的早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后。
甲状腺切除术后，应坚持服用药物终身替代治疗，遵医嘱用药并定期复查。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
中华医学会内分泌学分会. 成人甲状腺功能减退症诊治指南[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017，33(2)：167-180．
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
中华医学会. 甲状腺功能减退症基层诊疗指南[J]. 中华全科医师杂志，2019，18(11)：1022-1028.
[5]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[6]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[7]
Wang Biao, Xu Yajuan, et al. Oral and intestinal microbial features in pregnant women with hypothyroidism and their correlations with pregnancy outcomes. American Journal of Physiology. Endocrinology and Metabolism, 2020, 319(6): E1044–E1052.
[8]
Moog NK, Entringer S, et al. Influence of maternal thyroid hormones during gestation on fetal brain development. Neuroscience, 2017, 342: 68–100.
文章评论