急性细菌性脑膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

由细菌引起的脑膜、脊髓膜和脑脊液炎症
主要表现为发热、抽搐、头痛、呕吐、颈部僵直、肢体无力、昏迷等
最常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌
以抗生素治疗为主，辅以支持治疗、康复治疗

定义
急性细菌性脑膜炎是由细菌引起的脑膜、脊髓膜和脑脊液的炎症病变，部分患者可累及脑实质，是最常见的中枢神经系统感染性疾病。
细菌性脑膜炎通常为急性发病，进展迅速，很少会出现慢性病变。
最常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌。
主要表现为发热、抽搐、剧烈头痛、恶心呕吐、颈部僵直及活动受限、肢体无力、失语、视野缺损、听力下降、嗜睡、昏迷等。

发病情况
目前我国暂无急性细菌性脑膜炎发病情况的权威数据。
好发于5岁以下儿童，尤其是2岁以内的婴幼儿。
一年四季均可发病，不同致病菌的高发时间有所差异。
肺炎链球菌感染以冬、春季多见。
脑膜炎球菌感染以春季发病较多。
流感嗜血杆菌感染以秋季发病较多。

病因
致病原因
最常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌。
其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌、李斯特菌等。

传播过程
传染源：主要是本病患者、感染病菌但处于潜伏期的无症状感染者、健康的病菌携带者。
传播途径：可通过飞沫传播、呼吸道传播、密切接触。
易感人群：人群普遍易感。

发病机制
本病的致病菌感染途径有多种类型。
血行感染：当心脏、肺以及其他脏器感染后，致病菌可经血液循环侵入蛛网膜下腔。
直接扩散：可由邻近组织器官的感染，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等感染病灶直接蔓延引起。
外伤、医源性感染：可通过颅骨、鼻窦或乳突骨折，或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染。由腰椎穿刺引起者罕见。
无论哪种途径，当患者免疫力低下时，致病菌大量繁殖并释放毒素，引起炎性反应，导致软脑膜、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。

高危人群
免疫力低下者，如早产儿、低体重儿、老年人等。
免疫缺陷者，如器官移植术后、服药免疫抑制剂者。
急、慢性鼻窦炎、中耳炎、乳突炎患者。
流行性感冒、流脑患者密切接触者。

症状
主要症状
本病多为急性或暴发性起病。
感染症状
不同的致病菌感染不同部位，表现的症状不同。
上呼吸道感染症状
发热、寒战、打喷嚏、流鼻涕，也可有咽痛、咳嗽、咳痰等表现。
惊厥发作
与癫痫发作不同，常表现为全身抽搐或仅见面部、肢体轻微抽搐，或反复持续眨眼、呼吸不规则、憋气等。
心内膜炎
患者午后、晚上体温升高，手指和脚趾指垫处可有豌豆大的红色或紫色痛性结节，还可伴有全身不适、乏力。
中耳炎、乳突炎
可表现为耳痛、听力下降、外耳道可有黏稠分泌物流出。
鼻窦炎
可表现为鼻塞、流黄涕。
皮肤感染
表现为局部皮肤红、肿、热、痛，如毛囊炎、疖肿、蜂窝组织炎等。
颅内压增高
头痛、呕吐。
婴儿可表现为前囟饱满、张力增高、颅缝分离、头围增大等。
脑膜刺激征
头痛，颈部僵硬，活动时加重，尤其是低头时明显加重。
喷射性呕吐。
婴幼儿可表现为躁动、尖叫、哭闹。
局灶性神经功能缺损
偏瘫：一侧肢体力量减弱、活动不便，或完全瘫痪，同时伴肢体感觉减退或消失，以对疼痛和冷热刺激的敏感性缺失较明显。
偏盲：单眼或双眼看东西时，一侧视野缺失，无法看全视野全貌。
失语：主要表现为语言的表达、理解力受到影响。
听力下降：表现为单耳或双耳听力下降。
意识障碍
初期可表现为意识淡漠、反应迟钝、行为懒散，逐渐发展为意识模糊、答非所问。
随病情加重，可出现昏睡，昏迷。
癫痫发作
可表现为意识丧失、全身抽搐，常伴双眼上翻、牙关紧闭、面色青紫或苍白。
也可表现为眼睑、口角、手指、脚趾的不自主抽动。
紫癜、瘀斑
是脑膜炎双球菌感染的典型症状。
初期可表现为弥散性红色斑丘疹，可迅速转变为皮肤淤点、瘀斑。
主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。

并发症
脑水肿/脑疝
可出现脑水肿、颅内压增高，严重时可导致脑疝形成而死亡。
早期症状表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
硬膜下积液
主要发生在1岁以下婴儿。
发病治疗48～72小时后，脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高。
症状好转后又出现意识障碍、惊厥、儿童前囟隆起或颅压增高等症状者，首先应怀疑本病的可能性。
化脓性脑炎、脑脓肿
细菌引起脑实质炎症。
主要表现为进行加重的意识障碍、癫痫发作、颅内高压症状，如头痛、恶心、喷射样呕吐。
脑室管膜炎
多见于治疗不及时的患者。
表现为在足量、敏感抗生素治疗下，仍发热不退，惊厥、意识障碍等症状无改善。
治疗较为困难，病死率和致残率高。

就医
就医科室
神经内科
出现头痛、偏盲、失语、听力下降、肢体感觉运动障碍等症状，建议及时就医。
儿科
儿童、婴幼儿出现发热、惊厥、呕吐、尖叫哭闹或嗜睡、前囟饱满、头围增大等，建议及时就诊。
感染科
出现发热、寒战、咳嗽、呕吐、头痛、皮疹、淤点、瘀斑时，建议及时就诊。
急诊科
如出现颈部僵直及活动受限、剧烈头痛、全身抽搐、昏睡或昏迷、休克等情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若出现高热，可在就医等待期间采取物理降温，如温毛巾擦拭颈部、腋窝处皮肤，并记录体温变化。不建议就医前自行应用退烧药，以免加重症状或掩盖病情。
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
儿童患者无法准确描述自身症状，家长可帮助记录出现过的症状，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有发热吗？发热多久了？最高多少度？
有没有头痛、呕吐？程度如何？
是否有肢体无力、感觉减退、麻木等症状？
有无视野缺损、言语不利？
有无听力下降？
有无皮肤局部红肿热痛、或弥漫性斑丘疹、淤点瘀斑？
病史清单
有无打喷嚏、流鼻涕，咳嗽、咳痰等病史？
有无中耳炎、乳突炎、鼻窦炎病史？
有无毛囊炎、皮肤疖肿、蜂窝组织炎病史？
有无颅骨、鼻窦或乳突骨折史？
有无外科手术史、腰椎穿刺史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、脑脊液检查等。
影像学检查：头颅CT/磁共振检查（MRI）、鼻窦CT、乳突CT等。
其他检查：脑电图、纯音测试检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
退热、止痛药物：布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸等。
抗癫痫药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平等。
抗生素：阿莫西林、头孢曲松、氧氟沙星、罗红霉素等。

诊断
诊断依据
病史
有上呼吸道感染、肺炎、心内膜炎、中耳炎等其他系统感染史。
可有皮肤化脓性感染史，如毛囊炎等。
可有颅骨、鼻窦或乳突骨折史，神经外科手术史、腰椎穿刺史。
症状
急性发病、快速进展。
出现发热、头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语、偏盲、神经性耳聋、癫痫发作、颈强直、嗜睡、昏迷等。
查体
医生通过体检了解生命体征、运动以及病理反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、呼吸是否正常、稳定。
眼部检查：观察患者双眼瞳孔是否等大，观察患者视野范围有无缺损。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
脑膜刺激征检查
观察患者仰卧位屈曲颈部时，是否出现头痛、颈部僵硬。
患者仰卧位，双下肢伸直，医生屈曲患者颈部时，是否出现屈髋屈膝。
患者仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生此时按握住膝关节，并向上抬举足跟部，查看大腿和小腿夹角是否小于135度。
腱反射检查
观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
本病可表现为肌肉收缩增强或减弱。
病理反射检查
医生利用钝头竹签轻划患者足底、足背等相应部位，查看脚趾屈伸反应是否异常。
本病常表现为足趾异常伸展，呈扇形。
检查检验
实验室检查
检查目的：了解全身情况，是否存在感染，初步判断病原体类型。
检查项目：包括血常规、红细胞沉降率、血清降钙素原检查等。
检查结果：出现白细胞数量增加，以中性粒细胞为主，红细胞沉降率增快，血清降钙素原＞0.5ng/ml等表现，提示细菌感染。
影像学检查
头颅CT检查
检查目的：早期可排除颅内占位性病变，后期可发现脑积水、脑脓肿等。
检查结果：可见低密度影，增强扫描后低密度区周围可有环状强化。
注意事项：在症状出现最初4～5天内，本病患者头颅CT可能无明显异常。CT检查有一定辐射量，儿童、孕妇禁忌。
头颅磁共振检查（MRI）
检查目的：可明确病灶部位，诊断价值高于CT。
检查结果：早期可正常，随病情进展可显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿、脑膜增厚、脑积水、脑脓肿等。
注意事项：有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据金属具体材质及磁共振机器决定是否能行MRI检查。
脑脊液检查
检查目的：可检出病原菌，指导临床用药。也可判断病情严重程度、预后及观察疗效。
常见检查结果
脑脊液压力异常升高，外观混浊或呈脓性。
细胞数明显升高，以中性粒细胞为主。
蛋白质升高，糖、氯化物降低。
脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。
注意事项
术后去枕平卧4~6小时，避免过早活动引起头晕头痛、恶心呕吐。
避免用力咳嗽、排便等增加腹腔压力的活动。
脑电图检查
检查目的：判断是否出现癫痫，癫痫类型。
检查结果：可出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等癫痫发作特有的波形。
注意事项
检查过程中保持安静、放松。
听从医生的指令，进行睁眼、闭眼、加快呼吸频率等。
检查时不能携带手机等电子产品。

鉴别诊断
结核性脑膜炎
相似点：均有头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状。
不同点
结核性脑膜炎多为亚急性或慢性起病，可有结核病患者接触史，表现为长期低热、盗汗。
脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，脑脊液抗酸染色性强，可检出结核分枝杆菌DNA。
病毒性脑膜炎
相似点：均有发热、头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语等症状。
不同点
病毒性脑膜炎可有疱疹病史，病程有自限性，大多不超过2周。
脑脊液淋巴细胞计数增多，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性，脑脊液病原学检查可确诊。
隐球菌性脑膜炎
相似点：均可有脑膜刺激症状、意识障碍、癫痫发作等。
不同点
多发病于30~60岁，隐匿起病，病程迁延，多以间断性头痛、呕吐、不规则发热起病，并持续性加重。
脑脊液中，以淋巴细胞增高为主；墨汁染色，可检出新型隐球菌。

治疗
治疗目的：尽早、足量、足疗程使用抗生素，杀灭致病菌，控制炎症反应，缓解症状。
治疗原则：主要包括抗菌药物治疗，辅以对症治疗及康复治疗等。
一般治疗
卧床休息，密切监测体温、意识、脉搏、呼吸和血压变化。
发热者可给予物理降温。
呕吐者暂停进食、饮水。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
有吞咽障碍者可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
因脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌B型发病的患者应及时进行呼吸道隔离，避免传染他人。

药物治疗
抗菌药物
通常在确定病原菌之前，可使用广谱抗生素，若明确病原菌后，可根据药敏试验，选用敏感的抗生素。
不同人群用药方案有所差异。
表1常见致病菌的抗生素选择

表2.不同人群推荐用药方案

注意事项
根据医嘱用药，不可随意减量或停药。
有药物过敏史、不良反应、近期曾饮酒要提前告知医生。
可能引起肠道菌群失调、肝肾功能损害等。
激素治疗
治疗目的：可抑制炎症反应、减轻颅内水肿，稳定血脑屏障，预防后遗症。
常用药物：地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松等。
注意事项
可出现消化性溃疡、血糖升高、血压升高、失眠等。
用药期间需要监测血糖、血压。
抗癫痫药物
用药目的：控制癫痫发作，避免进一步加重脑损伤。
常用药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平等。
注意事项
可能出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐等不良反应。
严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
其他药物治疗
发热、头痛明显者，可给予解热镇痛药，如布洛芬、双氯芬酸等。
颅内压增高者，及时给予脱水降压治疗，如甘露醇等。

康复治疗
病情稳定后根据所出现、遗留的功能障碍制定个体化康复方案。
运动疗法
肢体功能训练
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
感觉功能训练
浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰-温水交替温度刺激，触摸及辨认日常生活用品。
深感觉训练：须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，在完成动作的过程中获得正确的运动体验。
言语功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者做出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
认知功能训练
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力及思维能力等方面的训练。
物理因子治疗
通过生物反馈、神经肌肉电刺激疗法等方式恢复肌肉力量和运动功能。

中医治疗
主要针对症状进行治疗，常用针灸治疗，常用穴位如下：
高热惊厥：大椎、曲池、合谷。
失语：哑门、通里、廉泉、合谷、涌泉。
中医治疗应该在正规医院的中医师指导下进行。

预后
治愈情况
如能尽早、足量、足疗程治疗的患者有治愈可能，本病在发达国家的总病死率低于10％
约10％～30％的患者可遗留癫痫、偏瘫等后遗症。
如未得到及时、有效的治疗，病死率、致残率依然较高。

危害性
本病可引起昏迷、呼吸困难、癫痫持续发作，严重时可危及生命。
患者可遗留肢体瘫痪、耳聋、视野改变、记忆力减退等，影响生活质量。
长期服用抗癫痫药物可引起胃肠道不适、肝功能损伤等。
脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌B型等致病菌引起的化脓性脑膜炎有一定的传染性，可感染他人患病。

日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡为主，少食辛辣刺激食物。
合理搭配饮食，保证营养均衡。
多吃富含组纤维的食物，以预防便秘。
如有恶心、呕吐症状，可少食多餐易消化食物。
出现吞咽困难、无法主动进食时，可将食物搅碎成糊状或使用肠内营养制剂通过鼻饲管、胃造瘘等方式补充营养。
生活管理
注意休息，保持良好的生活作息，避免熬夜、劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练，坚持适度锻炼身体。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位，避免皮肤长时间受压。
有感觉障碍的患者洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦皮肤，以防损伤。
心理支持
关注自身心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态，耐心倾听，多和患者进行交流互动。
必要时，进行心理咨询。

病情监测
监测癫痫发作、头痛、肢体运动及感觉等功能恢复情况，以了解病情变化。

预防
勤洗手，流行病季节避免到人员密集场所，公共场合佩戴口罩。
养成健康生活方式，提高免疫力。
及时治疗中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等疾病。
可根据个人身体健康情况，进行疫苗接种，如肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌联合疫苗等。

参考文献

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