概述
霍乱是摄入霍乱弧菌污染的食物或水引起的烈性肠道传染病
表现为水样腹泻，可在短时间内脱水，严重时导致循环衰竭，引起死亡
霍乱弧菌通过污染的水或食物感染人体，产生肠毒素而引起发病
需强制隔离并接受补液治疗、抗菌治疗及其他治疗
定义
霍乱是摄入霍乱弧菌污染的食物或水引起的肠道传染病。在我国属于甲类传染病。
发病情况
霍乱流行已有两个多世纪。自1817年以来，霍乱发生了七次世界性大流行。
1820年霍乱传入我国。我国1924年至1948年，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告患者达数万至十余万，病死率常超过30%。
目前霍乱在我国已得到有效控制，患者也以轻型为主。2020年我国大陆地区共报告霍乱患者11例，无死亡病例。北温带霍乱流行高峰为7~11月份，沿海地区高发。
病因
致病原因
霍乱的病因为霍乱弧菌感染。
传染源
主要传染源为患者和霍乱弧菌感染者。
患者发病期一般可连续排菌5天，也有超过2周者。
患者的吐泻物中可有大量霍乱弧菌。
症状轻微的患者和隐性感染者常因诊断较困难，得不到及时隔离和治疗，更易引起疾病的传播。
传播途径
被霍乱弧菌污染的水源和食物可引起霍乱暴发流行。
可经苍蝇或日常生活接触引起传播。
霍乱弧菌能通过污染鱼、虾等水产品引起传播。
易感人群
人群对霍乱弧菌普遍易感，隐性感染者较多。
病后可获一定免疫力，能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体，但感染后免疫力不持久，有再感染的报道。
易患因素
卫生条件差：饮用水的卫生情况无法得到保证时，霍乱更容易暴发。在难民营、战乱地区、贫困国家等较常见。
胃酸过少或胃酸缺乏：霍乱弧菌在酸性环境中不宜存活，因此胃酸是人体的一道屏障，儿童、老人、服用抗酸剂的人、胃大部切除术后或进食大量水后胃酸水平低，不利于抵抗霍乱弧菌，更易患病。
免疫力差：儿童和老人免疫功能不完善或低下，感染霍乱弧菌后更容易发病。
症状
早期症状
潜伏期短者数小时，长者可达7天，平均为1～3天。
少数可有腹胀和轻度腹泻等前驱症状，多数突然起病。
古典生物型与O139型霍乱弧菌引起者症状较重；埃尔托生物型感染常为轻型，隐形感染较多。
主要症状
典型病例按照病程分为以下三期：
泻吐期
腹泻
腹泻为发病后第一个症状，一般无发热、无里急后重感，多数不伴有疼痛，排便后感觉轻快。
大便性状初为稀便，后为水样便。以黄水样或清水样多见，少数为米泔样或洗肉水样（血性）。
粪便量增多，便次逐增，每天可达数十次，甚至排便失禁。
呕吐
一般先泻后吐，呕吐多为喷射状，少有恶心。
呕吐物开始为胃内食物，后为水样，严重时可呕“米泔样”液体。
轻型患者可无呕吐。
脱水期
频繁的腹泻、呕吐会导致脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭、急性肾衰竭。脱水期一般持续2～3天，病程长短主要取决于治疗是否及时、正确。
脱水
轻度脱水可见皮肤、黏膜稍干燥，皮肤弹性略差。
中度脱水可见皮肤弹性差、眼窝凹陷、声音轻度嘶哑、血压下降、尿量减少。
重度脱水可出现皮肤干燥、无弹性、声音嘶哑，并可见眼眶下陷、两颊深凹、神志不清等，出现极度无力。患者可出现少尿、无尿等肾功能障碍。
肌肉痉挛
呕吐导致大量钠盐丢失，低钠血症导致腓肠肌和腹直肌痉挛，呈痉挛性疼痛，且肌肉呈强直状态。
低钾血症
频繁腹泻使钾盐大量丢失，可引起肌张力减弱、肌腱反射消失、肠鸣音减弱，甚至出现心律失常。
恢复期
腹泻停止，脱水纠正后多数患者逐渐恢复正常，病程平均3～7天，少数可长达10天以上（多为老年患者或有严重合并症者）。
少数患者由于血液循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起发热，一般体温高达38~39℃，持续1~3日后自行消退。以儿童多见。
少数严重休克患者，可并发急性肾衰竭。如果脱水及循环衰竭纠正后，仍少尿或无尿，尿比重偏低，血浆尿素氮、肌酐仍逐日上升，代谢性酸中毒更加严重，则可能并发了急性肾衰竭。
并发症
急性肾衰竭
低血容量休克得不到及时纠正时出现，低钾血症也可以加重肾损害。
多发生于起病后7~9天。
表现为少尿，严重时出现尿闭，可因急性肾功能衰竭而死亡。
急性肺水肿
代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。
表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咳粉红色泡沫状痰或颈静脉怒张等。
循环衰竭
是严重失水所致的低血容量休克，患者出现四肢厥冷，脉搏细速，血压下降。
由于脑部供血不足导致脑缺氧，患者出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而出现呆滞、嗜睡甚至昏迷。
就医
就医科室
感染科
出现严重的急性腹泻、稀水样便、洗肉水样便、喷射状呕吐等症状时，特别是周围有人有相似症状，或有确诊患者密切生活史，建议感染科就诊。
消化内科
出现上述症状，也可以消化内科或者肠道门诊就诊，确诊后需转至感染科进一步治疗。
急诊科
出现血压下降、尿量减少、神志不清、嗜睡等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现霍乱样症状时，应立即致电120或与当地疾控联系说明情况，同时实行严格自我隔离，直至专业人士到达或在其指导下进行下一步行动。
避免接触周围人群，呕吐物、粪便严格消毒，不可随便丢弃。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹泻？大便什么样的？
是否有恶心、呕吐？呕吐了几次？呕吐物是什么颜色？
是否有发热？
症状是什么时候出现的？
病史清单
家庭中或周围是否有类似症状患者？
是否在出现症状前喝过不干净的水、未洗净的瓜果或生食过海鲜？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、肝肾功能、血电解质，便常规
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：环丙沙星、左氧氟沙星
其他：氯丙嗪、蒙脱石散、黄连素等
诊断
诊断依据
病史
患者生活在霍乱流行区，或5天内到过霍乱流行区。
发病前5天内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料史。
与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史。
临床表现
有脱水迹象、肌肉痉挛、酸中毒或循环衰竭迹象。
实验室检查
血常规：由于失水导致红细胞、血红蛋白及血细胞比容升高，白细胞计数升高，中性粒细胞及单核细胞增多。血pH值下降，尿素氮及肌酐升高。
血电解质：血清钾、钠、氯化物及碳酸盐均降低，用于判断是否出现低钾血症、低钠血症等。在治疗过程中医生也会进行血电解质的复查，防止钠和钾的补充过度。
肝、肾功能：通过血液检测明确肝、肾功能是否受到影响。
粪便涂片染色：革兰氏染色后，显微镜下可见革兰氏染色阴性的霍乱弧菌，可初步判断感染霍乱弧菌。
霍乱弧菌培养：粪便、呕吐物或肛拭子如果细菌培养分离出了O1群或O139群霍乱弧菌，则可确诊。
快速辅助检测：目前常用的是霍乱弧菌胶体金快速检测法，主要检测O1群和O139群抗原成分，操作简单，可快速检测到粪便中的弧菌抗原，为明确诊断提供依据。
核酸检测：粪便、呕吐物或肛拭子标本检测出霍乱肠毒素基因阳性，结合临床表现可确诊。
血清免疫学检查：霍乱弧菌感染人体后，可产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体。血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和对粪便培养阴性但疑似感染者的诊断。
诊断标准
符合下列任意一项均可判断为确诊病例。
具备任一型霍乱临床表现，并且粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和/或 O139群霍乱弧菌。
在疫源检索中，粪便培养检出O1群和/或O139群霍乱弧菌者，若在前后5天内出现腹泻症状者。
鉴别诊断
急性胃肠炎
相似点：出现严重的腹泻、呕吐等，并可引发脱水及电解质紊乱。
不同点：急性胃肠炎多数有食用不洁食物史，同餐者往往集体发病，起病急骤，早期常有发热和其他中毒症状。急性胃肠炎一般先有呕吐而后出现腹泻，霍乱一般为先腹泻后呕吐。
急性细菌性痢疾
相似点：临床表现有腹泻、黏液脓血便、腹痛。
不同点：成人急性细菌性痢疾初期肠道症状不明显，主要表现为脓血便频繁、循环系统症状明显。致病菌不同，急性细菌性痢疾是由志贺菌引起的，可以通过粪便或肛拭子标本检测进行鉴别。
产肠毒素性大肠埃希菌感染
相似点：患者有恶心呕吐、腹泻，严重腹泻者可出现脱水。
不同点：产肠毒素性大肠埃希菌感染患者的粪便为黄水或清水样，无脓血便。两病的致病菌不同，通过粪便培养可鉴别。
鼠伤寒沙门菌感染
相似点：两病均可发生腹泻。
不同点：鼠伤寒沙门菌感染6个月以内婴儿易患病，新生儿发病尤为严重。两种病的致病菌不同，鼠伤寒沙门菌感染在患者的粪便中可检出鼠伤寒沙门菌。
空肠弯曲菌肠炎
相似点：两病均可发生腹泻。
不同点：空肠弯曲菌肠炎初期会有发热或有乏力、头痛及肌痛等症状，继而腹痛腹泻，大便培养可有弯曲菌阳性。
轮状病毒性肠炎
相似点：各个年龄段均可患病，可呈流行性发病，粪便稀软或黄水样，临床表现与轻型霍乱相似。
不同点：轮状病毒性肠炎好发于秋冬季，多见于婴幼儿，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性。粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。
治疗
霍乱患者应尽快到医院接受治疗，接受严格的隔离。
治疗原则：及时补液治疗，辅以抗菌治疗和对症治疗。病症严重时需要加强护理，及时监测病情，监测生命体征变化，记录出入量变化。
补液治疗
通常霍乱患者存在严重程度不等的脱水情况，需要进行补液治疗。
口服补液
口服补液不仅适用于轻、中度脱水患者，也适用于重度脱水患者，能减少重度脱水患者的静脉补液量，从而减少静脉输液的不良反应及医源性电解质紊乱，对年老体弱、心肺功能不良以及需要及时补钾的患者尤为重要。
伴有呕吐的患者也可以采取口服补液，补液速度要慢一些，特别是儿童。
静脉补液
适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水的情况。
老人、婴幼儿及心肺功能不全者，补液不可过快，边补液边观察治疗反应。
幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免引起高钠血症，电解质浓度与成人患者相比要有所调整。
补液量宜根据失水程度决定。
在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾。
及时补充钾盐对儿童病例尤为重要，因其粪便含钾量高，腹泻时容易出现低钾血症。
开始治疗24小时后的补液量和补液速度应根据病情再作调整，输液过快易致急性心力衰竭。
抗菌治疗
适用人群：2岁以上、有中度脱水以上的患者。
抗菌治疗能够缩短病程、减少腹泻频次，但只能作为辅助治疗。
常用药物有环丙沙星、左氧氟沙星、多西环素等。
其他治疗
纠正酸中毒
如患者出现代谢性酸中毒，可使用碳酸氢钠滴注治疗酸中毒。
纠正低钾血症
低钾血症患者可静脉滴入氯化钾，轻度低钾血症患者可口服补钾。
纠正休克和心力衰竭
重症患者补足液体，酸中毒纠正后，血压仍然较低者，可用肾上腺皮质激素及血管活性药物多巴胺和间羟胺。
如出现心力衰竭、肺水肿，则应暂停或减慢输液速度，应用西地兰缓慢静脉注射，必要时应用呋塞米静脉注射，对于需要镇定的患者可使用哌替啶。
抗肠毒素治疗
氯丙嗪和黄连素可对抗肠毒素，减轻腹泻。
解除隔离标准
在患者症状消失后，隔天粪便培养1次，如果连续两次粪便培养均为阴性，可以解除隔离。
预后
治愈情况
预后与感染菌型，症状轻重，治疗是否及时、正确均有关。近30年来，由于诊疗技术水平的提高，霍乱病死率已经降至1％左右。
及时、足够治疗后通常预后良好。
如果没有霍乱弧菌新菌株出现，一次暴发后通过黏膜免疫应答，患者几年内不会复发。
危害性
出现脱水后如补液不及时，可发生肾衰竭，严重者可因尿毒症而死亡。
由于排便失去过多的钾时，如不能及时纠正电解质紊乱，有可能扰乱心脏、神经系统功能，危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
禁食油腻、辛辣食物，避免饮酒。
呕吐严重时需要禁食一段时间。
先给流食，逐步过渡到半流食。
先食用糖类（碳水化合物），再逐渐过渡到蛋白饮食。
注意饮食和饮水卫生，食物加工全熟后再食用。
生活管理
对患者或带菌者使用过的物品进行彻底的消毒，患者或带菌者须单独使用餐具。
恢复期间注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。
不饮用生水，注意用水卫生。
注重预防，避免再次感染。
病情监测
严格进行隔离，症状消失后隔天需要进行粪便培养，连续两次阴性时可解除隔离。
观察记录排便情况，并按照医生的要求进行日常的生命体征监测。
出院后应定期复查电解质，防止出现电解质紊乱，糖尿病患者需要检测血糖。
肾功能不全患者需要严格监测尿量，防止脱水进展，进一步加重肾脏的负担。
预防
注意饮水卫生，不在野外饮用未经消毒的水。
避免接触苍蝇等媒介。
注意洗手，便后和接触食物前需要洗手，将肥皂涂抹在手上后，遵照七步洗手法进行清洗，也可以使用含酒精的洗手液进行杀菌。
不食用生的食物，需要完全煮熟才可食用，尤其要注意海（水）产品。
在疾病流行地区要避免接触有疑似症状的患者。
确诊患者的密切接触者可以进行预防性用药，一般使用多西环素或诺氟沙星。
口服霍乱疫苗：WHO认为，在霍乱地方流行区以及暴发霍乱地区，疫苗可发挥短期保护效果。当前被认可的口服霍乱疫苗有两种：Dukoral（英国和瑞典生产）和Shanchol（印度生产）。两者均为全细胞灭活疫苗。
参考文献
[1]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
李兰娟，任红，高志良. 传染病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
肖东楼. 霍乱防治手册[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2012.
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