革兰阳性球菌性脑膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
革兰阳性球菌脑膜炎包括葡萄球菌脑膜炎、肺炎球菌脑膜炎及链球菌脑膜炎等。金黄色葡萄球菌脑膜炎多继发于金葡菌败血症，多见于合并左心内膜炎的患者；肺炎球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季，以婴幼儿及老年或有慢性病患者为多；在所有化脓性脑膜炎中链球菌感染引起的脑膜炎很少见，链球菌脑膜炎多是由A型链球菌致病。治疗可选用敏感抗生素消炎、对症治疗为主。
病因
1. 葡萄球菌脑膜炎
（1）金黄色葡萄球菌引起的脑膜炎多继发于金葡菌败血症，尤其多见于合并左心内膜炎的患者，通过细菌栓子经血流侵袭脑膜。
（2）脑膜附近的感染病灶如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等亦可引起本病。
（3）颅脑损伤，颅脑手术后及腰椎穿刺时消毒不严也可并发本病。
（4）面部痈疖并发海绵窦血栓性静脉炎可进一步导致本病。
2. 肺炎球菌脑膜炎
常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。
3. 链球菌脑膜炎
本病较多发生于中耳炎、乳突炎和鼻旁窦炎等局部病灶的扩散；亦见于肺部感染、泌尿道感染、败血症和亚急性细菌性心内膜炎等血源性感染。
症状
1. 葡萄球菌脑膜炎
本病起病急，常有全身感染中毒症状，如怕冷、发热，伴随持久而剧烈的头痛、颈强直。败血症患者还会出现皮疹，如荨麻疹样、猩红热样皮疹或小脓疱疹，皮肤可见出血点，很少融合成片。
2. 肺炎球菌脑膜炎
肺炎球菌脑膜炎继发于各种肺炎球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在10日以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间亦多在1周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间则多在1个月以上。
本病起病急，有高热、头痛、呕吐，发生意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏迷等。脑神经损害约占50％，主要累及动眼神经和面神经，滑车及外展神经亦可累及。皮肤瘀点极少见。
3. 链球菌脑膜炎
本病临床表现无特异性，有时皮肤可见瘀点。
检查
1.血常规检查
白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高。
2.涂片检查
涂片可找到革兰阳性球菌，常呈链状排列，细菌培养呈阳性可确定诊断。
诊断
根据病史、临床表现、涂片可找到革兰阳性球菌即可诊断。
治疗
1.药物治疗
（1）葡萄球菌脑膜炎 金葡菌对多数抗生素都有耐药性，应尽力培养出细菌，作药敏试验，以指导合理用药。培养结果出来前，宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林静脉注射或静脉滴注。链球菌脑膜炎的治疗，除选择适当抗生素外，局部病灶及早处理甚为重要。去甲万古霉素对金葡菌有强大的抗菌活性，去甲万古霉素宜用于青霉素过敏患者或耐甲氧西林菌株所致者。
（2）肺炎球菌脑膜炎 青霉素是首选药物，剂量宜大，静滴。待症状好转、脑脊液接近正常后，成人持续用药至体温和脑脊液正常为止，疗程不应少于2周。青霉素鞘内给药，可能导致惊厥、发热、蛛网膜下腔粘连、脊髓炎及神经根炎等不良反应，故不宜采用。
（3）链球菌脑膜炎 本病的药物治疗以青霉素为主，磺胺药只作配合使用。
2.治疗原发病
积极治疗原发病，比如中耳炎、乳突炎和鼻旁窦炎等局部病灶。
预后
本病的病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗等密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。
预防
避免诱发因素是重中之重，比如面部三角区的痈疖不要挤，以免并发海绵窦血栓性静脉炎，进一步导致脑膜炎；积极治疗原发病，比如中耳炎、乳突炎和鼻旁窦炎等局部病灶。
护理
本病宜静养，同时加强营养，饮食宜清淡，营养丰富，忌辛辣刺激性食物。