高脂血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

高脂血症是指血液中脂蛋白携带的脂质（胆固醇、甘油三酯等）水平异常升高
可无明显不适，在体检或有并发症时发现
高脂血症的发生与遗传、生活方式、疾病、药物等有关
饮食、运动、药物有助于调节高脂血症

定义
血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称。高脂血症是指血液脂蛋白携带的脂质，如甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）的水平异常升高。
高脂血症是人体脂质代谢异常的表现，临床主要分为三类：高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合性高脂血症。
定期检查血脂和积极控制危险因素是防治高脂血症和心血管疾病的重要措施。

分型
根据病因分类
原发性高脂血症：与遗传和生活方式有关。
继发性高脂血症：由其他疾病或服用药物引起的高脂血症。
根据临床分类
根据血脂的表现不同，高脂血症可以分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症。

发病情况
高脂血症可见于不同年龄及性别的人群，年龄越大，患病率越高，50～69岁人群多发。
中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。
成人血清总胆固醇（TC）平均值为4.5毫摩尔/升（mmol/L），高胆固醇血症患病率为4.9%。
甘油三酯（TG）的平均值为1.38mmol/L，高甘油三酯血症的患病率为13.1%。

病因
致病原因
遗传因素
单基因或多基因突变引起。
家族性高胆固醇血症是19号染色体上低密度脂蛋白受体基因的各种突变导致受体不能表达或受体缺损的结果。
家族性高甘油三酯血症有多种遗传方式，大多属常染色体显性遗传。
家族性混合型高脂血症是常染色体显性遗传病，可能是多基因突变导致。
环境因素
包括不良饮食习惯，如高脂和高糖饮食，过度饮酒等。
还可能与活动不足、抽烟等有关。
疾病因素
是引起继发性高脂血症的常见原因，如肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。
药物因素
某些药物，如雌激素、避孕药、糖皮质激素、维A酸类和噻嗪类利尿药、某些抗病毒药物、β受体阻滞剂等。
其他
女性在绝经后本病发病率升高，故认为可能与雌激素减少有关。

发病机制
原发性高脂血症发病机制不明，可能与遗传、环境因素有关，两者共同影响身体脂肪的产生、利用和清除速率。
继发性高脂血症可由疾病或药物引起，疾病通过不同机制影响脂质或脂蛋白的合成、转运或代谢等环节。

高危因素
近亲中有该病的病人（有本病的家族史）。
超重。
食物中含过高的饱和脂肪酸和胆固醇。
活动太少。
饮酒过多。

症状
高脂血症一般无明显症状，可由体检或其他疾病（如糖尿病、心肌梗死、急性胰腺炎等）发现。少数人可出现以下表现。
主要症状
黄色瘤
当血脂水平特别高时，脂肪可以在皮肤、肌腱内沉积形成肿块。
表现为皮肤异常隆起，颜色呈黄色、橘黄色或棕红色，质地柔软。
常见于眼睑周围、肌腱部位、身体的伸侧、手掌等。
角膜弓
多见于家族性高胆固醇血症。
位于角膜外缘，呈灰白色或白色。

并发症
总胆固醇越高，患动脉粥样硬化的风险就越高，动脉粥样硬化可影响心脏供血的动脉（引起冠心病）、给脑供血的动脉（引起脑卒中等）；甘油三酯很高增加患胰腺炎的风险。
冠心病
可有心绞痛，表现为胸闷、胀、挤压或疼痛感，持续数分钟或反复出现。
上身其他部位感觉不适，如单臂或双臂、肩背部、胃部疼痛或不适。
突然出冷汗、恶心或头晕。
脑卒中
可有头痛、头晕、一侧肢体麻木无力、视力突然模糊或失明、不能说话等。
脂肪肝
多在体检时意外发现，没有症状，也可有食欲缺乏、乏力、恶心、呕吐、腹胀、肝区隐痛以及肝脏肿大等。
急性胰腺炎
急性腹痛：常在饱餐或饮酒后突然发生，位于中左上腹甚至全腹，可为绞痛或刀割样痛。
腹胀：常常和腹痛同时存在。
恶心、呕吐：呕吐往往剧烈且频繁，呕吐物主要是食物，偶尔也可能呕出咖啡色样物质。
其他表现：发热，皮肤、巩膜（俗称眼白）发黄。

就医
就医科室
心血管内科
常规体检发现血脂增高，或出现皮肤黄色瘤、头晕、头痛、胸闷等症状，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
高脂血症患者临床症状不明显，常在体检中发现，需及时就医，避免疾病发展。
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近期有头晕、头痛的感觉吗？
有什么其他不舒服的症状吗？
不舒服的症状持续多久了？有诱发因素吗？
病史清单
有亲属患有高脂血症？
近期有做过体检吗？体检结果如何？
是否有其他疾病？
饮食如何？是否存在油腻饮食、暴饮暴食的情况？
吸烟、喝酒吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
血脂检查
尿常规
腹部超声
肝肾功能检查
甲状腺功能检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
他汀类调脂药: 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
其他调脂药：普罗布考
贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐

诊断
诊断依据
病史
家族史：一级亲属，如父母是否患有高脂血症。
既往疾病史：以前患糖尿病、肾病综合征、肥胖、甲状腺功能减退症等。
生活习惯：包括饮食（高脂、高热量饮食）、生活方式（活动少）等。
临床表现
大多数无症状，少部分可有黄色瘤、头晕、乏力等。
实验室检查
血脂检查
有血浆或血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），可了解以上指标水平情况。
能确诊高脂血症，并能检测治疗的效果。以下表格为成人脂质水平的期望值。
注意事项：为保证检测结果的稳定，受检者应当在检查前2周保持常态的、较为恒定的饮食习惯和体重稳定，测定前24小时内避免剧烈运动，采血前一天晚8点后开始禁食（可少量饮水），次日晨或上午8～10点采血。

其他检查
包括载脂蛋白A（Apo A1）、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白（a）等对预测冠心病也有一定的临床意义。
家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断，可见相关基因异常。

诊断标准
高脂血症诊断采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》制定的血脂合适水平及异常分层标准。

鉴别诊断
高脂血症根据血脂检查可确诊，需要鉴别是原发性还是继发性高脂血症，尤其需要与下列疾病引起的继发性高脂血症鉴别。
甲状腺功能减退症（甲减）
相似点：都有血脂升高。
不同点：甲减的表现有乏力、体重增加、腹胀、行动迟缓等低代谢症状。甲减做甲状腺功能检查，可有血清促甲状腺激素（TSH）升高，甲状腺激素（T₃、T₄）降低。原发性高脂血症无。
库欣综合征
相似点：都有血脂升高。
不同点：库欣综合征可有特征性表现，如向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多、性功能障碍等。原发性高脂血症无。
肾病综合征
相似点：都有血脂升高。
不同点：肾病综合征可有大量蛋白尿（＞3.5克/天）和低白蛋白血症（＜30克/升）。原发性高脂血症无。

治疗
治疗原则
需要根据动脉粥样硬化性心血管疾病危险程度决定制定个体化的干预措施。危险程度越高，调脂治疗越严格。
血脂异常危险分层

注：其他危险因素包括年龄（女≥55岁，男≥45岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇血症、肥胖、早发缺血性心血管疾病病史。
调脂目标

治疗方法
一般治疗
控制饮食和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预。体重超重要减轻体重；吸烟要戒烟；增加活动量等。
饮食
医生需要根据病人血脂异常的程度、分型以及性别、年龄和劳动强度等制订食谱。
减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入，选择多不饱和脂肪酸的食物，补充植物固醇和可溶性纤维。以下为饮食中脂肪和胆固醇的推荐量。

运动
每天30分钟中等强度运动（快走），每周5～7天，保持合适的体重指数（20.0～23.9）。
对于动脉粥样硬化性心血管疾病病人应在医生指导下通过运动负荷试验充分评估其安全性，来制定运动方案。
其他
戒烟、戒酒。
药物治疗
治疗高脂血症的药物主要分为两类为：主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。严重的高脂血症需要联合多种调脂药治疗。
主要降低胆固醇的药物
他汀类调脂药
常用药：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀等。
作用：除能降低胆固醇外，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用。
不良反应：最常见的是转氨酶升高、肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
注意事项：孕妇、肝肾功能障碍、免疫性肌病以及对他汀类药物过敏者禁用。
胆固醇吸收抑制剂
常见药：依折麦布。
作用：抑制肠内胆固醇的吸收。
不良反应：主要表现为头痛和消化道症状。
注意事项：妊娠期和哺乳期禁用。
普罗布考
作用：可降低血清胆固醇，还可减轻皮肤黄色素瘤。
不良反应：可有胃肠道反应、头晕、头痛等不良反应。
注意事项：心律失常、血钾过低者禁用。
主要降低甘油三酯的药物
贝特类
常见药：非诺贝特片、微粒化非诺贝特胶囊、苯扎贝特、吉非贝齐等。
作用：可降低血清甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。
不良反应：与他汀类相似，包括肝、肾、肌肉毒性等。
其他：包括烟酸和高纯度鱼油制剂。
中成药
血脂康、脂必泰：具有轻、中度降低胆固醇作用，不良反应少见。
新型调脂药物
近年来，国外已经有3类新型调脂药被批准临床应用，国内已经逐渐应用于临床。
包括微粒体TG转移蛋白抑制剂（如洛美他派）、Apo B100合成抑制剂（米泊美生）、前蛋白转换酶枯草溶菌素9抑制剂等。
中医治疗
高脂血症属于中医学“脂浊”范畴。需要在正规中医机构就诊，由中医辨证论治，避免相信秘方、土方。
可用的方剂有导痰汤加减、逍遥散加减、保和丸合小承气汤加减、杞菊地黄汤加减等。
其他治疗
脂蛋白血浆置换：尤其适用于家族性高胆固醇血症，可使低密度脂蛋白降低55%～70%。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。

预后
治愈情况
通过饮食、生活方式的改善、药物治疗，大部分血脂异常的患者均可达标，极少数基因遗传异常的病人血脂水平仍然非常高。
及时治疗可以有效降低发生心脑血管疾病等并发症的风险。

危害性
长期高脂饮食及持续血脂异常均增加动脉粥样硬化的危险性，并可导致心脑血管病，如冠心病、高血压、心肌梗死、脑梗死等。
高脂血症皮肤出现黄色瘤会影响美观。
高甘油三酯血症会对消化系统产生影响，部分人会患胰腺炎、脂肪肝。

日常
日常生活
饮食管理
要采取低胆固醇、低饱和脂肪饮食。
应减少的食物
肉类或肉制品：带脂肪的牛肉、羊肉、猪肉，排骨，动物内脏（如肝脏），香肠等。
乳制品和鸡蛋：全脂牛奶、全脂酸奶、炼乳、奶油、人造黄油、乳酪、冰淇淋、蛋黄（一星期少于3个）。
烘烤食物：馅饼、蛋糕、炸面圈、酥皮糕点、松饼、饼干、很多鸡蛋制成的面包等。
饱和脂肪和油类：巧克力，椰子油、棕榈油、猪油。
蔬菜水果：用黄油调制的蔬菜水果，椰子。
应选择的食物
肉类：鱼肉、鸡肉（不带皮）；瘦牛肉、羊肉、猪肉。
乳制品和鸡蛋：脱脂或低脂的乳制品，无胆固醇的蛋代替品，蛋白（2个蛋白可替代1个蛋）。
烘烤食物：用不饱和油自制食物，全麦面包、低脂小饼干等。
不饱和脂肪：橄榄油、玉米油、芝麻油、大豆油、向日葵油。
粗粮：大豆、玉米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸等。
其他：坚果、新鲜水果蔬菜（苹果、香蕉、大蒜、芹菜）。
运动管理
无心脑血管疾病者，每天做30分钟以上中等强度有氧运动，每周5～7 天。
生活方式管理
戒烟，避免吸入二手烟。
戒酒。饮酒可使高脂血症者甘油三酯水平升高。
用药与检查
生活方式干预：每3～6个月复查1次血脂； 如血脂达标，可延长至每6～12个月复查1次。
调脂药物治疗：6周内复查血脂、肝功能、肌酸激酶水平； 如血脂达标而且没有副作用，可逐渐延长至6～12个月复查1次；如血脂未达标，3个月后再次复查，仍未达标，调整治疗方案。
其他注意事项：服用调脂药，若出现肌肉疼痛及乏力等不适时要及时就诊，明确原因。

预防
饮食上要做到低脂、低胆固醇，食用油要以植物油为主，注意高纤维膳食（如芹菜）的摄入。
科学的生活方式包括加强运动、戒烟限酒、情绪稳定。
积极治疗影响血脂代谢的有关疾病，如糖尿病、肥胖症、甲状腺功能减退症等。
尽量避免使用干扰脂肪代谢的药物，如利血平、普萘洛尔、呋塞米、类固醇激素，避孕药等。
定期体检，45岁以上中年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、经常参加应酬者、高度精神紧张工作者都属高危对象，均应定期（至少每年一次）检查血脂。
凡经过调控饮食、加强运动、改善生活方式3～6个月无效者，需药物治疗，应请专科医生指导用药。

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