高甘油三酯血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

高甘油三酯血症是血浆甘油三酯含量增高，总胆固醇含量正常的脂质代谢异常
多无明显不适，在体检或有并发症时发现
与遗传、疾病、生活方式等有关
饮食、运动、药物都对本病治疗有作用

定义
高甘油三酯血症是血清中甘油三酯（TG）含量增高，超过1.70 mmol/L（毫摩尔/升），而总胆固醇（TC）含量正常（＜5.18 mmol/L）的病理状态。
高甘油三酯血症是血脂异常的一种类型，血浆中甘油三酯主要存在于乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）中。
乳糜微粒：血液中颗粒最大的脂蛋白，主要成分是甘油三酯，占近90%，其密度很低，正常人空腹采血时，血清中无乳糜微粒。其可以将食物中甘油三酯和胆固醇从小肠转运至其他组织。
极低密度脂蛋白：由肝脏合成，甘油三酯含量可占55%，与乳糜微粒一起统称为富含甘油三酯的脂蛋白。极低密度脂蛋白可以将体内产生的甘油三酯转运到外周组织，经水解后释放游离脂肪酸。

发病情况
高甘油三酯血症是我国人群常见的血脂异常。
近年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显升高，成人血脂异常总体患病率高达40.40%。
我国高甘油三酯血症患病率高达12.7%。
经他汀治疗后仍有大量的患者甘油三酯未达标。中国血脂异常调查研究（DYSIS-China）显示，服用他汀药物的患者中，仍有高达47.6% 的患者伴高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症；在极高危患者中，其比例更高达74.2%。

病因
致病原因
高甘油三酯血症与遗传、疾病、生活方式、药物等因素有关。
遗传因素
家族性高干甘油三酯血症：单一基因突变所致，以常染色体显性遗传较为常见，家族成员可连续三代以上集中出现发病患者。
疾病因素
糖尿病：可因胰岛素分泌异常等，导致甘油三酯水平升高。
肾脏疾病：因极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白合成增加导致。
甲状腺功能减退症：常合并血浆甘油三酯浓度升高。
药物因素
使用糖皮质激素、大剂量β受体阻滞剂和利尿药也可导致。
生活方式
高脂、高糖饮食也可引起血浆甘油三酯水平升高。
饮酒也对血浆甘油三酯水平升高有影响。
缺乏运动、习惯于久坐不动的人血浆甘油三酯水平比坚持体育锻炼者要高。
肥胖：因肝脏过量的合成载脂蛋白B使极低密度脂蛋白的产生明显增多。
年龄
影响血脂水平的重要因素，随着年龄的增加血浆甘油三酯水平升高。

发病机制
高甘油三酯血症的发生机制与外源性甘油三酯或其他相关物质摄取增加、内源性甘油三酯合成增加，以及甘油三酯转运和分解代谢异常有关。
外源性甘油三酯或其他相关物质摄取增加：如大量食入含有甘油三酯食物。
内源性甘油三酯合成增加：如肝脏内合成极低密度脂蛋白增加。
甘油三酯转运和分解代谢异常：如乳糜微粒和极低密度脂蛋白转运与分解代谢异常等。

症状
主要症状
大部分无症状，常在体检或有并发症时发现。
部分严重高甘油三酯血症患者可出现皮肤疹状黄色瘤。
呈柔软的扁平黄色斑，稍隆起，与周围正常皮肤的境界清楚。
病变常位于上睑近内眦部，有时下睑也会发生。
还可见于肌腱部位、身体的伸侧、手掌等。

并发症
血清甘油三酯水平升高者患动脉粥样硬化的危险性增加，少数极严重的高甘油三酯血症可引发急性胰腺炎。
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化是心脑血管系统疾病中最常见的病理改变，病变主要发生在冠状动脉、颈动脉、颅内动脉、肾动脉、四肢动脉等。
症状与病变程度和发生部位有关，可有胸痛、腹痛、肢痛、头晕等，也可无症状。
急性胰腺炎
急性腹痛：常在饱餐或饮酒后突然发生，位于中左上腹甚至全腹，可为绞痛或刀割样痛。
腹胀：常常和腹痛同时存在。
恶心、呕吐：呕吐往往剧烈且频繁，呕吐物主要是食物，偶尔也可能呕出咖啡色样物质。
其他表现：发热，皮肤、巩膜（俗称眼白）发黄。

就医
就医科室
心血管内科
常规体检发现甘油三酯增高，或出现皮肤黄色瘤、头晕、头痛、胸闷等症状，建议及时就诊。
内分泌科
甘油三酯血症也可以就诊内分泌科。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
高甘油三酯血症患者临床症状不明显，常在体检中发现，需及时就医，避免疾病发展。
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近期有头晕、头痛的感觉吗？
有什么其他不舒服的症状吗？
病史清单
家族中是否有相关病史？
饮食如何？是否存在油腻饮食、暴饮暴食的情况？
吸烟、喝酒吗？
近期有做过体检吗？体检结果如何？
患有其他疾病吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
血脂检查
尿常规
腹部超声
肝肾功能检查
甲状腺功能检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
他汀类调脂药: 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
其他调脂药：普罗布考
贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐

诊断
诊断依据
医生根据病史、症状、实验室检查结果等确诊。
病史
父母患有高甘油三酯血症。
可有糖尿病、肾病综合征、肥胖、甲状腺功能减退症等病史。
日常高脂、高糖饮食，活动少等。
可有糖皮质激素、β受体阻滞剂、利尿剂等用药史。
症状
大多数无症状，少部分可有皮肤黄色瘤。
实验室检查
血脂检查
包括血浆或血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），可了解以上指标水平有无升高，为确诊高甘油三酯血症提供依据。
其他检查
包括载脂蛋白A（Apo A1）、载脂蛋白B（Apo B）、脂蛋白（a）等对预测冠心病也有一定的临床意义。
家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断，可见相关基因异常。
注意事项
为保证检测结果的稳定，受检者应当在检查前2周保持常态的、较为恒定的饮食习惯和体重稳定。
测定前24小时内避免剧烈运动，采血前一天晚8点后开始禁食（可少量饮水），次日晨或上午8～10点采血。

诊断标准
高甘油三酯血症诊断采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》制定的血脂合适水平及异常分层标准。高甘油三酯血症是其他指标均正常，只有血清甘油三酯高于正常水平，即≥1.7 mmol/L。

鉴别诊断
如体检发现甘油三酯升高，就诊时医生可能会排除以下疾病。
急性胰腺炎
相似点：甘油三酯升高。
不同点：急性胰腺炎可出现腹痛、恶心、呕吐等症状，超声检查可见胰腺充血、水肿。
甲状腺功能减退症（甲减）
相似点：甘油三酯升高。
不同点：甲减的表现有乏力、体重增加、腹胀、行动迟缓等低代谢症状。甲减做甲状腺功能检查，可有血清促甲状腺激素（TSH）升高，甲状腺激素（T₃、T₄）降低。
肾病综合征
相似点：甘油三酯升高。
不同点：肾病综合征可有大量蛋白尿（＞3.5 克/天）和低白蛋白血症（＜30 克/升）。

治疗
一般治疗
高甘油三酯血症患者的治疗原则取决于患者甘油三酯升高的程度和心血管整体危险的水平，生活方式改变是治疗高甘油三酯血症的基础措施，甘油三酯严重升高（≥5.65mmol/L）应予以药物治疗。
无论是否选择药物治疗，都必须坚持生活方式干预，包括合理饮食、适量活动、戒烟限酒等。

药物治疗
贝特类
可作为降低甘油三酯水平的首选药物。
常见药：非诺贝特片、微粒化非诺贝特胶囊、苯扎贝特、吉非贝齐等。
作用：可降低血清甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。
不良反应：与他汀类相似，包括肝、肾、肌肉毒性等。
他汀类
常用药：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
作用：主要是降低胆固醇，也能降低血清甘油三酯水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇水平。
不良反应：最常见的是转氨酶升高、肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
注意事项：孕妇、肝肾功能障碍、免疫性肌病以及对他汀类药物过敏者禁用。
烟酸
也称维生素B₃，是人体必需维生素。
常用药：缓释剂型。
作用：大剂量使用可降低总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，以及升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。
剂量：先从小剂量开始，逐渐增量，睡前服用。
疗效：应用12周可使甘油三酯下降29％，升高高密度脂蛋白胆固醇25％。
不良反应：颜面潮红、肝脏损害、高尿酸血症、高血糖和消化道不适。
ω-3脂肪酸
可使严重高甘油三酯血症患者的甘油三酯及极低密度脂蛋白水平分别下降45％和50％。
不良反应少见。

预后
治愈情况
大部分高甘油三酯血症的患者通过饮食、生活方式的改善，以及药物治疗均可达标。
极少数基因遗传异常的患者甘油三酯水平经饮食、生活方式改善后，仍然非常高，需要长期，甚至终身服用调脂药物。

危害性
高甘油三酯血症患者皮肤可能出现黄色瘤，影响美观。
可能会增加心血管疾病的发病风险，可引发冠心病、高血压等疾病。
高甘油三酯血症会对消化系统产生影响，部分患者可能存在胰腺炎的患病风险。

日常
日常管理
饮食管理
应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30g。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油），以下为饮食中脂肪的推荐摄入量及食物来源。
控制饮食总量、限制碳水化合物与脂肪摄入，增加蔬菜和优质蛋白质的摄入，可使甘油三酯降低20%～50%。

应减少的食物
肉类或肉制品：带脂肪的牛肉、羊肉、猪肉，排骨，动物内脏（如肝脏），香肠等。
乳制品和鸡蛋：全脂牛奶、全脂酸奶、炼乳、奶油、人造黄油、乳酪、冰淇淋、蛋黄（一星期少于3个）。
烘烤食物：馅饼、蛋糕、炸面圈、酥皮糕点、松饼、饼干、很多鸡蛋制成的面包等。
饱和脂肪和油类：巧克力，椰子油、棕榈油、猪油。
蔬菜水果：用黄油调制的蔬菜水果，椰子。
应选择的食物
肉类：鱼肉、鸡肉（不带皮）、瘦牛肉、羊肉、猪肉。
乳制品和鸡蛋：脱脂或低脂的乳制品，无胆固醇的蛋代替品，蛋白（2个蛋白可替代1个蛋）。
烘烤食物：用不饱和油自制食物，全麦面包、低脂小饼干等。
不饱和脂肪：橄榄油、玉米油、芝麻油、大豆油、 葵花子油。
粗粮：大豆、玉米、紫米、高粱、燕麦、荞麦、麦麸等。
其他：坚果、新鲜水果蔬菜（苹果、香蕉、大蒜、芹菜）。
生活管理
适量运动
每天30分钟中等强度运动（快走、登楼梯）等，每周至少5次。
每次运动至少消耗200千卡热量，保持合适的体重指数（20.0～23.9）。
对于动脉粥样硬化性心血管疾病患者应在医生指导下通过运动负荷试验充分评估其安全性，来制定运动方案。
戒烟限酒
戒烟：完全戒烟和有效避免吸入二手烟。
限制饮酒：无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者应将每日酒精摄入量控制在30g（男性）与20g(女性）。

随诊复查
生活方式干预者：每3～6个月复查1次血脂；如血脂达标，可延长至每6～12个月复查1次。
调脂药物治疗者：6周内复查血脂、肝功能、肌酸激酶水平；如血脂达标而且没有副作用，可逐渐延长至6～12个月复查1次；如血脂未达标，3个月后再次复查，仍未达标，调整治疗方案。
注意事项：服用调脂药，若出现肌肉疼痛及乏力等不适时要及时就诊，明确原因。

预防
饮食上要做到低脂、低糖，食用油要以植物油为主，注意高纤维膳食（如芹菜）的摄入。
保证科学的生活方式，包括加强运动、戒烟戒酒、情绪稳定。
积极治疗影响血脂代谢的疾病，如糖尿病、肥胖症、甲状腺功能减退症等。
定期体检，45岁以上中老年人、肥胖者、有高脂血症家族史者、经常参加应酬者、高度精神紧张工作者都属高危对象，均应定期（至少每年一次）检查血脂。
凡经过调控饮食、加强运动、改善生活方式3～6个月无效患者，需药物治疗，应请专科医生指导用药。

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