概述
各种原因导致的肝脏炎症的统称
可有乏力、食欲不振，皮肤、巩膜黄染等表现
肝炎病毒感染、饮酒、药物、自身免疫、脂肪肝等都可致病
不同病因导致的肝炎，治疗方法不同，主要包括药物治疗、手术治疗等
定义
肝炎是由病毒感染、细菌感染、寄生虫感染、饮酒、药物、化学物质、自身免疫、肥胖等多种致病因素导致的肝脏炎症的统称。
分类
根据致病因素分类
病毒性肝炎
由多种肝炎病毒引起，具有传染性。
按病原学分为甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。
非酒精性脂肪性肝炎
无过量饮酒史，以存在肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为主要临床特征。
酒精性肝炎
常见于过量饮酒者。
自身免疫性肝炎
机体在免疫异常的情况下，由于多种自身抗体攻击肝脏细胞所产生的肝脏慢性炎症性疾病。
药物性肝炎
本病是由于药物毒性损害或药物过敏反应导致，如抗感染药物、抗肿瘤药物、激素类药物以及中草药等，具体见药物性肝损伤药物性肝损伤。
根据病程长短分类
（1）急性肝炎
病程多在半年内。
（2）慢性肝炎
病程持续超过半年以上。
发病情况
病毒性肝炎
病毒性肝炎在世界范围内都有发生。
甲型肝炎在学龄前儿童发病率最高，其次是青年，20岁以后群体中甲型肝炎病毒抗体阳性率高。
2006年流行病学调查结果显示，我国乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性率为7.18%，目前估计为5%～6%，男性多于女性。
丙型肝炎全球感染率约为2.8%，中国1～59岁一般人群丙型肝炎病毒阳性率为0.43%，估计约有1000万例。
丁型肝炎依赖于乙型肝炎，在HBsAg阳性者中，丁型肝炎病毒感染率为0%～32%。
戊型肝炎多见于中老年人。
自身免疫性肝炎
本病好发于30~50岁人群，女性多发。
非酒精性脂肪性肝炎
本病主要发生于超重或肥胖人群。
病因
致病原因
不同类型肝炎的致病原因不同。
病毒性肝炎的致病原因
病毒性肝炎由肝炎病毒感染引起。
传染源
患有病毒性肝炎的人和肝炎病毒携带者（包括慢性感染者和无症状感染者等）都可能成为传染源。
戊型肝炎还有以下传染源，即感染戊型肝炎病毒的猪，或者鹿、牛、鸡、羊、啮齿动物（如鼠）也可能是传染源。
传播途径
甲型肝炎和戊型肝炎可经粪-口传播，乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎可通过血液、体液和母婴传播。
易感人群
如果没有接种相应疫苗，所有人都有可能感染肝炎病毒。
非酒精性脂肪性肝炎
原发性非酒精性脂肪性肝炎与胰岛素抵抗和遗传易感性相关。
继发性非酒精性脂肪性肝炎包括了由肥胖、糖尿病、高脂血症等病因所致的脂肪肝。
酒精性肝炎
长时间饮酒、大量饮酒、营养状态、遗传和代谢特征等可增加本病的发生风险。
自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎病因未明，可能是遗传和环境等因素共同作用的结果。
微生物感染、酒精、药物等为本病的诱发因素。
药物性肝炎
使用某一种或者几种药物后，由于药物及其代谢产物引起不同程度的肝损害，如抗感染药物、抗肿瘤药物、激素类药物及中草药等。
诱发因素
酒精性肝炎
短期反复大量饮酒、合并其他病毒感染、营养不良等。
自身免疫性肝炎
微生物感染：病毒、细菌等，尤其是甲、乙、丙型肝炎病毒和单纯疱疹病毒感染等更容易诱发本病。
药物：甲基多巴、呋喃妥因、双氯芬酸、干扰素、米诺环素、阿托伐他汀和某些中草药可诱发本病。
酒精：长期酗酒也可诱发自身免疫性肝炎。
症状
急性肝炎可有发热、皮肤巩膜黄染等表现。
慢性肝炎早期可无明显症状，或者表现为一些非特异性的消化系统及全身症状，如恶心、食欲减退、腹胀、乏力等，至病情严重时可有慢性肝病面容，以及其他一些典型症状，进展至肝硬化时还会出现一些并发症。具体如下。
主要症状
疲劳乏力：自觉浑身无力，容易累。
腹胀：表现为全腹部或局部闷胀不适，是一种主观感受。
食欲不振：表现为什么东西也不想吃，吃什么也不香，常不觉饥饿，即使勉强吃些也吃不多。
皮肤瘙痒：多表现为全身性皮肤瘙痒。
黄疸：皮肤、巩膜呈浅黄至金黄色。
脾大：一般无自觉症状，可出现上腹疼痛以及食欲减退等压迫症状。
蜘蛛痣：常见于面部、颈部及胸部，也可见于手、肩及其他部位。外观呈红色针尖样，并有迂曲血管呈放射状向四周延伸，类似蜘蛛；按压中央的小动脉，可褪色。
肝掌：手掌下部的大鱼际、小鱼际皮肤发红，按压后褪色的现象。
其他症状
急性病毒性肝炎可有发热等症状。
酒精性肝炎可有步态不稳、手震颤等。
自身免疫性肝炎还可伴发桥本甲状腺炎、干燥综合征等，可有畏寒、心动过缓、眼干、口干等症状。
并发症
肝性脑病
严重肝病可引起，常出现精神、意识改变和行为异常，如性格改变、失眠、抽搐等。
上消化道出血
可出现呕血、黑便或便血，以及心悸、头晕、晕厥等症状。
腹水
可出现明显腹胀，并可见脾大、出血、腹壁静脉曲张等。
肝硬化
可出现皮肤黏膜出血、瘀斑、腹胀、呕血、黑便等。
肝细胞癌
可出现右腹部不适、疼痛、消瘦等。
就医
就医科室
感染内科
出现乏力、易疲劳、食欲不振、厌食油腻、肤色变黄、右上腹部不适等症状，建议及时就医，考虑病毒性肝炎时，需进一步至感染内科诊治。
消化内科
出现乏力、易疲劳、食欲不振、厌食油腻、肤色变黄、右上腹部不适等症状，建议及时就医。
急诊科
出现剧烈腹痛、呕血、黑便、意识模糊等症状，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前不要化妆，以免掩盖症状。
观察有无大便发黑、呕吐情况，如有可以拍照留存，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有乏力、食欲下降、厌食油腻、肤色变黄、右上腹不适等症状？
刷牙时是否会有牙龈出血？或皮肤上是否有小出血点？
是否有呕血、黑便等？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否接种过肝炎疫苗？
有无输血、献血史？
有无不洁注射史？
是否有长期饮酒史？
是否有桥本甲状腺炎、干燥综合征等病史？
是否有高血压、糖尿病、高脂血症等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、肝功能、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、肝炎病毒血清学检查等。
影像学检查：腹部超声、腹部CT。
病理检查：肝组织穿刺活检。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
保肝药物：甘草酸制剂、水飞蓟素类、双环醇等。
抗病毒药物：替诺福韦、恩替卡韦、干扰素等。
糖皮质激素：地塞米松、醋酸泼尼松等。
诊断
诊断依据
病史
有与患病毒性肝炎人的密切接触史，曾经接受过输血、血制品、器官移植等，长期大量饮酒史，肝损害药物服用史等病史。
临床表现
可有食欲缺乏、厌油腻、恶心、呕吐、皮肤、巩膜黄染等。
可有肝区触痛、压痛，脾大等体征。
实验室检查
血常规
嗜酸性粒细胞升高时，可提示寄生虫感染。
进展至肝硬化伴脾功能亢进时可出现红细胞、白细胞、血小板减少。
血生化
血生化指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清胆红素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原时间、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GTP）、血清碱性磷酸酶（ALP）、总胆汁酸、胆碱酯酶等。
ALT、AST：是判断肝细胞损伤程度最常用的指标。
血清胆红素：肝细胞损害可以导致血清胆红素升高。肝衰竭会出现血清胆红素升高，而ALT、AST下降的现象，即“胆酶分离”现象。
血清白蛋白和球蛋白：肝脏可合成白蛋白，如果白蛋白水平下降，说明肝脏合成功能受损。随着病情加重，白蛋白和球蛋白比值可逐渐下降。
γ-GTP：急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期会出现轻、中度升高，如果发生胆汁淤积，可明显升高。
ALP：主要经过肝胆系统排泄，产生过多或排泄受阻都可出现升高，可以借此观察病情发展、治疗情况。
总胆汁酸：肝细胞损害或出现肝内、外胆道系统阻塞时，可升高。
胆碱酯酶：能反映肝脏储备功能情况。
血生化检查需要空腹，检查前一晚晚饭后需要暂时禁止饮食，直到抽血完成。
免疫学检查
自身免疫性肝炎患病者血清中可出现自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）以及抗1型肝肾微粒体抗体（anti-LKM1）等。
抗体、抗原检测
检测血液中肝炎病毒抗体，主要是免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG），乙型肝炎还包括表面抗原（HBsAg）等。
病毒RNA或DNA检测
检测血液中是否存在肝炎病毒核酸，如果发现则可作为确诊的依据，乙型肝炎检测HBV DNA，丙型肝炎检测HCV RNA。
还可以检测病毒基因型等，为治疗提供参考。
影像学检查
腹部超声
肝脏检查最常用的方法，操作简便、直观、无创。
可了解肝脏的大小和形态、质地，有无占位，以及血管情况等。
肝脏瞬时弹性成像检测
可评估肝脏硬度值，反映肝脏损害程度及肝纤维化和肝硬化程度。
同时可以进行脂肪肝程度评估。
腹部CT
腹部CT是一项放射性检查，可以观察肝脏形态，了解有无肝硬化、占位性病变等。
如果发现占位性病变，还能大致判断良、恶性。
肝脏磁共振成像（MRI）
MRI没有放射性，而且能够更加清晰地显示肝脏组织结构变化。
借助显影剂、动态增强扫描等，可以更有效地判断占位的良、恶性。
检查前除去项链、耳环、手机、手表等金属物品。
病理学检查
肝组织病理学检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度、明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病。
自身免疫性肝炎可出现特征性病理改变，表现为汇管区出现大量淋巴细胞和浆细胞浸润，还可侵入周围肝细胞，即所谓的界面性肝炎。随病程进展，还会出现肝小叶受损，肝细胞出现“玫瑰样花结”。
鉴别诊断
根据相关实验室检查、影像学检查、病理学检查等对各种导致肝炎的致病原因间进行鉴别诊断，明确是何种类型肝炎。同时，也需要与以下疾病鉴别。
功能性胃肠病
相似点：两者都具有腹痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状。
不同点：首先病因不同，功能性胃肠病通常与心理、社会因素等有关，如工作、生活压力大，过度劳累，影响植物神经功能，从而诱发该病，而肝炎病因较多，可因病毒感染、寄生虫感染、过度饮酒、药物、肥胖等因素引起；其次，肝功能情况不同，功能性胃肠病肝功能检查无异常，而肝炎一般会有异常，据此可以鉴别二者。
治疗
治疗目的：缓解症状、控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：多采用一般治疗、药物治疗，必要时手术治疗等。
一般治疗
休息
急性肝炎早期，则应注意休息；慢性肝炎时也需注意休息；病情好转处于恢复期时，可逐渐增加活动，但应避免运动过度。
戒酒
对于酒精性肝炎的防治是非常关键的措施。
改变生活方式
对于非酒精性脂肪性肝炎很重要，包括健康饮食、规律运动。
停用肝损害药物
对于药物性肝炎很重要，去除病因，此外，对于其他类型肝炎也可以避免对肝功能的进一步损害。
药物治疗
改善和恢复肝功能
非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽。
抗炎、抗氧化、降酶药：甘草酸制剂、水飞蓟素类、双环醇等。
抗病毒药物
乙型病毒性肝炎常用抗病毒药物主要有核苷（酸）类似物（如富马酸丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦酯、恩替卡韦和艾米替诺福韦）以及α-干扰素。
α-干扰素（INF-α）
包括普通α-干扰素（INF-α）和聚乙二醇α-干扰素（Peg IFN-α）。
若存在以下情况，则不宜使用干扰素α治疗[1]。
血清胆红素≥正常值上限2倍。
失代偿性肝硬化。
自身免疫性疾病。
重要器官病变（严重心肾疾患，糖尿病等）。
短期内有妊娠计划者或孕妇。
使用干扰素常见发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等流感样综合征，可在注射干扰素的同时服用非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解相关症状。但若出现严重精神异常或甲减、甲亢等自身免疫性疾病，应及时就医治疗。
核苷（酸）类似物
目前指南推荐使用富马酸丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦酯、恩替卡韦和艾米替诺福韦。
不恰当的停药易导致病毒反弹，病情加重。
富马酸替诺福韦酯：年长者、长期服用时可能导致肾损伤、低磷性骨病，应定期监测肌酐清除率和血清磷水平。
恩替卡韦：用药前、后2小时不进食。
糖皮质激素、免疫抑制剂
多用于自身免疫性肝炎的治疗，目前较为常用的治疗方案为糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如泼尼松和硫唑嘌呤联合使用。
长期使用泼尼松的不良反应有长痤疮（青春痘）、体重增加、满月脸、水牛背以及骨质疏松等；硫唑嘌呤的不良反应有皮疹、消化道不适，如恶心、呕吐等。
手术治疗
人工肝治疗
人工肝支持系统是借助器械等在体外模拟肝脏部分功能，暂时替代肝脏，发挥解毒等作用。
人工肝支持系统的复杂程度不同，能够发挥的肝脏功能也不同，有的系统可以替代较多的肝脏系统。
如果发生肝衰竭，人工肝支持系统会成为重要的治疗手段。
肝移植治疗
如果为终末期肝衰竭时，可能需要肝脏移植等手术治疗。
健康肝脏有很强的再生能力，可以在移植后逐渐生长，使肝功能逐渐恢复正常。
预后
治愈情况
如经过积极早期治疗预后较好，但部分患者可发展成为肝硬化，甚至肝癌，预后不佳。
危害性
病毒性肝炎为传染病，肝炎病毒可感染他人，具有传染性。
部分肝炎可以进展为肝硬化，肝硬化患者可出现门脉高压症，可因食管胃底静脉曲张破裂而导致出血，表现为呕血和黑便，大量出血可导致休克，甚至死亡。
还有部分肝炎甚至可进展至肝癌，影响健康，甚至导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
饮食需要避免油腻，不吃高盐、高脂食物，如肥肉、油炸、烧烤腌制食物等。
少吃高糖食物，如白砂糖、糖果、甜饮料、糕点、浓缩果汁、果酱、蜂蜜等。
多吃蔬菜，尤其是绿叶蔬菜。
戒烟戒酒。
严禁摄入霉变食物、不合格饮水等。
生活管理
按照医生的要求用药，由于肝脏功能受损，药物代谢大多需要经过肝脏，因此切勿自行服用其他药物，或者改变用药剂量。
保持规律作息，避免熬夜和疲惫。可以选择散步、太极拳等低强度运动，时间不要过长，不感到疲劳即可。
出现皮肤瘙痒时，不要用力搔抓皮肤，防止出血和感染。
不与病毒性肝炎患者共用剃须刀、指甲钳等物品，避免接触其血液。
心理支持
保持乐观情绪和积极的精神状态，避免不良情绪。
树立信心、消除顾虑，积极配合治疗。
病情监测
慢性肝炎可无任何症状，需要进行血液等检测以判定病情进展情况。
如果出现乏力、易疲劳、腹胀、皮肤变黄、右上腹不适等症状，需及时就诊。
各种慢性肝炎要定期到医院检查，尤其乙肝病毒感染者，需积极启动抗病毒治疗。
并发肝硬化者应注意有无呕血、黑便等症状。
家属应注意患者有无性格改变、智力下降甚至意识不清等表现。
随诊复查
慢性肝炎无论有无自觉不适症状，都要定期复诊。如果有不适症状，或者出现了新的症状，都需要及时去医院就诊。
预防
接种疫苗，如乙肝疫苗、甲肝疫苗、戊肝疫苗等。
不与他人共用指甲刀、水杯、剃须刀、牙刷等个人物品。
如果要接受打耳钉孔、文身、注射等可能会损伤皮肤、黏膜的操作，应当去正规场所，规范的消毒可以降低感染风险。
戒酒。
慎用药物和保健品。
积极预防感染性疾病，如注意个人卫生等。
有家族史者，建议定期体检。
合理膳食，适当运动，控制体重。
参考文献
[1]
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[2]
王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
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