肝功能异常_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月17日 10点热度 0人点赞 0条评论

概述

某些致病因素导致肝脏生理及生化功能发生改变后引起的肝功能检测异常
症状常有肝区疼痛、纳差、乏力、黄疸等
可由感染、药物或毒物、酒精、自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病等引起
治疗包括一般治疗、药物治疗

定义
肝功能异常是指感染、药物或毒物、酒精、自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病等致病因素导致肝脏生理、生化功能发生改变引起的肝功能检测异常^[^1-^3]。
肝脏在体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢中起着重要作用，同时具有分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等方面的功能。
肝功能检查是一组的相关生化指标，主要包括转氨酶、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶（GGT)、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间(PT)等，这些指标具有不同的临床意义，综合组合起来可以反映肝脏合成、分泌与代谢功能状态以及肝损伤等。

病因
致病原因
下列因素可导致肝细胞损伤，从而引起肝功能异常^[1-2]：
感染
病毒
病毒性感染：包括甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。乙肝病毒最常见。
其他病毒：EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等。
细菌
包括链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、布氏杆菌等。
寄生虫
包括华支睾吸虫、蛔虫、阿米巴、日本血吸虫、细粒棘球蚴等。
真菌
包括黄曲霉、杂色曲霉菌等。
药物或毒物
药物
临床上可能会引起肝功能异常的药物有很多，如阿奇霉素、头孢类、乙胺丁醇、利福平、氟康唑、伏立康唑、阿托伐他汀、化疗药物、阿司匹林等西药及何首乌、雷公藤、三七等中药。
毒物
如磷、三硝基甲苯、砷、汞、乙醛等。
酒精
酒精是引起肝功能异常的常见原因之一^[6]。
自身免疫性疾病
包括自身免疫性肝炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等^[5]。
遗传代谢性疾病
包括Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
血管性疾病
包括巴德-吉（基）亚利综合征、肝小静脉闭塞症、缺血性肝损伤等。
淤血性疾病
慢性右心衰竭、缩窄性心包炎等可导致肝淤血，继而引起肝功能异常。
肿瘤性疾病
包括原发性肝癌及其它部位肿瘤浸润（如肺、胃肠道肿瘤、淋巴瘤等累及肝脏时）。
内分泌疾病
包括脂代谢异常、甲状腺功能亢进、肾上腺功能不全等。
其它
剧烈运动、乳糜泻、神经性厌食、特发性炎症性肌病、妊娠期急性脂肪肝等亦可导致肝功能异常^[7]。

高危因素
具有下列任何一个及以上危险因素者，为肝功能异常的高危人群^[1]。
不良饮食习惯：如长期高脂饮食可导致肝脏脂肪样变，引起肝功能异常等^[10]。
过度劳累：包括剧烈运动、熬夜、精神高度紧张、工作压力过大等可引起肝功能异常。

症状
主要症状
起病通常较为隐匿，常无明显症状或症状轻微，部分患者仅在体检时发现，随着病情的进展，可出现以下症状：
肝区疼痛
可出现右侧肋骨下或右上腹部疼痛。
疼痛多表现为胀痛或隐痛。
纳差
可出现食量减少、缺乏食欲，可有厌油表现（不想吃油腻的食物或进食油腻食物后出现恶心、呕吐等症状）。
乏力
可出现全身乏力、精神萎靡等表现。
黄疸
可出现皮肤、巩膜发黄，皮肤瘙痒，尿液呈茶色等表现。

并发症
凝血功能障碍
肝脏是体内许多凝血因子的合成场所，肝功能严重异常时可导致凝血因子合成障碍，引起凝血功能障碍。
可有皮肤瘀点、瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、黑便等表现。
低蛋白血症
肝脏是体内合成蛋白的场所，肝功能严重异常时可导致蛋白合成障碍，引起低蛋白血症，低蛋白血症可导致血浆胶体渗透压下降，引起腹水、胸水、低垂部位皮下水肿等。
可出现腹胀、胸闷、气促、下肢水肿等表现。
胃底-食管静脉曲张
当进展至肝硬化时可诱发胃底-食管静脉曲张，易诱发消化道大出血。
可有呕血、黑便、便血等表现。
肝性脑病
肝功能严重异常时可导致代谢紊乱，诱发肝性脑病。
可有精神错乱、嗜睡、抽搐、意识障碍等表现。

就医
就医科室
消化内科
若出现肝区疼痛、食欲不振、乏力、黄疸等症状时，建议及时就医。
体检发现肝功能异常时，建议及时就医。
感染科
若为病毒性肝炎、寄生虫病等具有传染性的疾病所致时，建议就诊感染科。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议空腹，以便医生完善相关检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有右侧肋骨下或右上腹部疼痛症状？
疼痛的性质（如胀痛、隐隐作痛等）是怎样的？持续时间多久？
是否有食量减少、不想吃东西、厌油症状？
是否有全身乏力、打不起精神等症状？
是否有对皮肤、巩膜发黄，皮肤瘙痒，尿液呈茶色等症状？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否有病毒、细菌感染、寄生虫、真菌等感染性疾病病史？
是否有使用了阿奇霉素、头孢类、乙胺丁醇、利福、氟康唑、伏立康唑、阿托伐他汀、化疗药物、阿司匹林、何首乌、雷公藤、三七等可能导致肝功能异常的药物？
是否接触了磷、三硝基甲苯、砷、汞、乙醛等可能导致肝功能异常的毒物？
是否有饮酒？
是否有自身免疫性肝炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病病史？
是否有Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传代谢性疾病病史？
是否有慢性右心衰竭，缩窄性心包炎等病史？
是否有原发性肝癌及其它部位肿瘤浸润（如肺、胃肠道肿瘤、淋巴瘤等累计肝脏时）病史？
是否有脂代谢异常、甲状腺功能亢进、肾上腺功能不全等病史？
是否有剧烈运动、乳糜泻、神经性厌食、特发性炎症性肌病、妊娠期急性脂肪肝等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：肝功能检测、凝血功能、肝炎系列检测等。
影像学检查：肝脏彩超、腹部CT等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
保肝药：甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、双环醇等。
糖皮质激素：甲泼尼龙琥珀酸钠、泼尼松等。
抗病毒药物：恩替卡韦、替诺福韦、维帕他韦等。

诊断
诊断依据
病史
发病前可能存在以下病史：
是否有病毒、细菌感染、寄生虫、真菌等感染性疾病病史？
使用了阿奇霉素、头孢类、乙胺丁醇、利福、氟康唑、伏立康唑、阿托伐他汀、化疗药物、阿司匹林、何首乌、雷公藤、三七等可能导致肝功能异常的药物。
接触了磷、三硝基甲苯、砷、汞、乙醛等可能导致肝功能异常的毒物。
有饮酒。
有自身免疫性肝炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病病史。
有Wilson病、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等遗传代谢性疾病病史。
有巴德-吉（基）亚利综合征、肝小静脉闭塞症、缺血性肝损伤等病史？
是否有慢性右心衰竭，缩窄性心包炎等病史。
有原发性肝癌及其它部位肿瘤浸润（如肺、胃肠道肿瘤、淋巴瘤等累计肝脏时）病史。
有脂代谢异常、甲状腺功能亢进、肾上腺功能不全等病史。
有剧烈运动、乳糜泻、神经性厌食、特发性炎症性肌病、妊娠期急性脂肪肝等病史。
临床表现
症状
可有肝区疼痛、纳差、乏力、皮肤瘙痒、尿液呈茶色等症状。
体征
可能会出现以下体征：
可有皮肤、巩膜发黄。
进展至肝硬化后可出现肝掌（手掌大拇指和小指的根部的大小鱼际处皮肤出现片状充血，加压后变成苍白色）、蜘蛛痣（面部、颈部、上胸部、肩部及上肢等出现呈辐射形的小血管分支，形态似蜘蛛）、腹壁静脉曲张、移动性浊音阳性等体征。
慢性右心衰竭、缩窄性心包炎所致时可出现颈静脉充盈或怒张。
甲状腺功能亢进所致时可能出现突眼及甲状腺肿大。
自身免疫性疾病所致时可能出现肌肉萎缩、关节变形。
实验室检查
肝功能检测
目的：了解肝功能情况。
意义：可出现转氨酶、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶（GGT)、胆红素、白蛋白等一项或多项指标的升高。
临床上最常用的是丙氨酸氨基转移酶 （ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST），病毒性肝炎、药物或毒物肝损伤、酒精性肝病、缺血性肝病、自身免疫性肝炎等多种致病因素引起的肝细胞损伤、坏死都会导致转氨酶升高。
胆汁排泄不畅时，会导致碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷胺酰转肽酶（GGT）和5′-核苷酸酶水平升高。
血清胆红素测定包括总胆红素（TB）、结合型胆红素（CB）和非结合型胆红素（UCB）。临床上通过检测血清TB、CB、UCB等可鉴别溶血性疾病与肝胆疾病。
反映肝脏合成功能的指标主要包括白蛋白、前白蛋白；此外Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ凝血因子在肝脏中合成，这些凝血因子的水平及其生物活性改变是，凝血酶原时间（PT）随之发生改变。
白蛋白水平可反映肝脏在一定时间内的合成、储备功能，在正常饮食和排除肾功能异常的前提下，白蛋白降低主要见于多种慢性肝病如终末期肝病、肝硬化等，且其降低程度与肝脏合成功能的损害程度呈正比。
肝脏纤维化的血清标志物有透明质酸（HA）等，反映肝纤维化程度的无创性指标和早期诊断纤维化的依据。慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化时血清HA水平显著升高。
凝血功能
目的：了解是否存在凝血功能异常。
意义：可出现不同程度的凝血功能障碍。
肝炎系列检测
目的：了解是否存在肝炎病毒感染。
意义：若为病毒性肝炎所致时可出现相应的抗体阳性。
自身免疫性抗体
目的：可了解是否存在自身免疫性疾病。
意义：自身免疫性疾病所致时可出现相关抗体阳性。
影像学检查
肝脏彩超
目的：是最常见、最重要的检查手段，可了解肝脏外形、形态等信息^[8]。
意义：可发现肝脏肿瘤、胆道梗阻、脂肪肝等病因及线索。
腹部CT或核磁共振（MRI）
可以了解肝、胆、胰的形态结构及其内部的结石、肿瘤、梗阻、扩张等情况。
肝穿刺活检
可通过对肝组织活检明确病因、指导治疗。

鉴别诊断
肝功能异常是临床常见的生化改变，主要见于病毒性肝炎、脂肪肝、胆管梗阻、药物性肝炎、自身免疫性肝病等肝胆系统疾病，各病因之间的鉴别诊断有赖于详细的病史采集、血清病原学检查、免疫学检查和影像学检查，大多数疾病不难鉴别。
对于少数不明原因的肝功能异常有必要行肝穿刺活检方能诊断，极少数病例需行基因检测才有可能获得最终诊断。

治疗
治疗目的：及时纠正肝功能异常，预防并发症发生。
治疗原则：查明具体的病因，针对不同的表现和病因采用不同的治疗方法，比如：保肝、抗病毒、抗炎等治疗。
一般治疗
应注意休息，避免劳累及剧烈运动。如剧烈运动以后、劳累、睡眠不佳等引起的一过性转氨酶升高，常无需用药即可自行恢复。
及时祛除病因，如药物所致时立即停药、酗酒所致时立即戒酒等。

药物治疗
保肝药物
适应证：存在肝功能异常的患者。
作用：可保护、修复受损肝细胞。
常用药物：甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、双环醇、多烯磷脂胆碱等。
糖皮质激素
适应证：适用于重症患者及自身免疫性疾病所致者。
作用：可减轻炎症反应对肝细胞的损害；可抑制自身免疫性反应。
常用药物：甲泼尼龙琥珀酸钠、泼尼松等。
免疫抑制剂
适应证：适用于自身免疫性疾病所致者。
作用：抑制自身免疫性反应。
常用药物：甲氨蝶呤、环磷酰胺、他克莫司等^[11]。
抗病毒药物
适应证：适用于病毒性肝炎所致者。
作用：抑制肝炎病毒复制。
常用药物：恩替卡韦、替诺福韦、维帕他韦等。

预后
治愈情况
预后取决于病因、病情严重程度及治疗及时与否，简单归纳如下：
对于过度劳累、脂代谢异常等所致的肝功能轻度异常，通过休息、改善饮食习惯、减肥等方式可自行恢复。
对于感染、药物或毒物等病因所致的肝功能异常，及时治疗后预后大多尚可，但部分治疗不及时或病情较重的可能会进展至肝硬化，甚至诱发肝衰竭，预后差^[9]。
对于恶性肿瘤、遗传性代谢性疾病、自身免疫性疾病等本身预后较差的疾病所致的肝功能异常，病情难以控制，预后差。

日常
日常管理
饮食管理
避免进食辛辣刺激食物（如辣椒、芥末等）、高脂食物（如动物内脏、油炸食物等）。
宜多食新鲜果蔬、肉、蛋等食物，保持营养均衡；但严重肝功能异常的应适当限制蛋白质摄入，以免诱发肝性脑病。
生活管理
应注意休息，避免劳累及剧烈运动，待病情好转后方可逐渐恢复活动。
严格戒酒。

随诊复查
遵医嘱定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复查时间需医生根据患者病情制定。
复诊检查项目一般包括肝功能、凝血功能、肝脏彩超等。

预防
控制体重，避免肥胖。
避免高脂饮食。
避免进食霉变食物。
避免饮酒。
避免过度劳累。
药物应在医生指导下使用。
定期体检，发现肝功能异常时要及时就医。

参考文献

[1]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 第15版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[2]
万雪红，卢雪峰. 诊断学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[3]
李晓芸，华静. 肝功能异常的评估和临床处理[J]. 胃肠病学，2021，26（2）：65-70.

[4]
Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35.

[5]
Newsome PN, Cramb R, Davison SM. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. 2018 Jan;67(1):6-19.

[6]
Hyun J, Han J, Lee C. Pathophysiological Aspects of Alcohol Metabolism in the Liver. Int J Mol Sci. 2021 May 27;22(11):5717.

[7]
吴智威，郑秀惠，郭建新,等. 妊娠期肝功能异常的研究进展. 中华肝脏病杂志，2019，27(8):653-656.

[8]
中华医学会超声医学分会，中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会，国家卫生和健康委员会能力建设和继续教育中心超声医学专家委员会. 肝病超声诊断指南. 中华肝脏病杂志，2021，29(05):385-402.