非典型溶血性尿毒症综合征_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
非典型溶血性尿毒症综合征（atypical haemolytic uraemic syndrome，aHUS）是一种以微血管病性溶血性贫血、急性肾损伤和血小板减少三联征为主要临床特点的综合征。与产志贺毒素大肠埃希杆菌 (Shiga toxin-producing Escherichia coli, STEC)感染所致的典型HUS不同，aHUS患者的主要致病机制为补体旁路途径异常活化。aHUS发病率约为7/1000000，可以通过对症支持、药物、血浆置换、肾移植手术等治疗改善预后。
病因
先天性或获得性补体旁路途径异常活化是aHUS的主要致病机制，多数患者有补体相关因子的基因突变，部分患者因感染、药物、自身免疫性疾病、遗传性钴胺素C代谢缺陷等引起。
症状
主要包括微血管性溶血性贫血、急性肾损伤、血小板减少的经典三联征。常有严重高血压。20%的患者可有肾外表现，如神经、心脏及消化道等系统受累。
1.微血管病性溶血性贫血
患者血红蛋白明显降低，网织红细胞数明显增高，血涂片可见红细胞碎片，抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）阴性，乳酸脱氢酶升高。
2急性肾损伤
急性肾损伤几乎与贫血同时发生，表现为少尿或无尿、水肿、厌食、恶心、呕吐、呼吸困难等，常出现血压增高。部分患者需要进行透析。
3.血小板减少
约90％的患者血小板减少，但皮肤紫癜及其他部位的活动性出血较少见。
检查
1.血常规
血红蛋白明显降低，常低于80g/L；网织红细胞数明显增高；血小板减少，多低于50×10⁹/L；白细胞数大多增高，可达（20～30）×10⁹/L。血涂片可见红细胞形态异常。抗人球蛋白试验呈阴性。
2.尿常规
尿常规可见不同程度的血尿，严重溶血者可有血红蛋白尿，亦可见蛋白尿、白细胞及管型。
3.血浆补体测定
多数患者可出现补体C3水平降低，C4水平多正常，但血浆C3水平正常不能排除非典型溶血性尿毒症综合征；部分患者有H因子或I因子水平降低、H因子抗体阳性。
4.肝功能检查
肝功能检查可见血清总胆红素增高，乳酸脱氢酶及其同工酶均升高。
5.肾功能检查
急性肾损伤少尿期可见血尿素氮、肌酐增高；部分患者肾功能持续不恢复，或逐渐进展至终末期肾脏病。
6.电解质测定
电解质测定可发现血钾增高及代谢性酸中毒。
7凝血功能检查
早期纤维蛋白原稍降低，纤维蛋白降解产物增加，凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ及Ⅹ减少，凝血酶原时间延长，一般数天内恢复正常。
8肾活检
肾活检表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞，是确诊和估计预后的依据之一。
9.基因检测
非典型溶血性尿毒症综合征患者多有遗传因素，基因检测发现相关基因致病突变可以帮助诊断、了解病因和评估预后。
诊断
1.患者出现微血管病性溶血性贫血、血小板减少症及急性肾损伤等经典三联征是诊断HUS的临床依据。如无STEC感染证据，考虑为aHUS。
2.肾活检发现肾脏微血管病变、栓塞等可明确诊断。
3.血浆补体测定发现补体C3降低，H因子或I因子水平降低、H因子抗体阳性支持aHUS诊断。基因检测发现旁路途径补体成分基因突变等可以帮助诊断、了解病因和判断预后。
鉴别诊断
1. 典型溶血性尿毒症综合征
典型溶血性尿毒症综合征主要累及5岁以下儿童，罕见于6个月内婴儿，90％的患者在发病前5~10天出现发热、腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振等表现。可发现STEC感染证据，预后多较aHUS良好。
2. 血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜常有中枢神经系统症状，如癫痫、意识障碍、脑血管病等，肾脏症状较轻。ADAMTS13活性降低。
治疗
非典型溶血性尿毒症综合征的治疗方法主要包括对症支持、药物、血浆置换、肾移植手术等。
1.对症支持治疗
对症支持治疗包括抗感染、补充营养、输注红细胞和血小板、维持水和电解质平衡，必要时透析等。
（1）针对急性肾损伤治疗
除强调休息、严格控制入水量，积极治疗高血压等，提倡尽早进行透析治疗，首选腹膜透析。
（2）纠正贫血和血小板减少
一般主张按需求输血，严重贫血时输注红细胞；当有明显出血表现或需进行侵入性操作时输注血小板；但需要注意的是，输注血小板可能会加重微血栓形成，一般情况下不建议输注。
2.药物治疗
依库珠单抗是人源化C5单克隆抗体，有减轻血管内皮损伤、血栓形成和肾损伤的效果。
3.血浆置换
血浆置换可帮助清除有缺陷的补体蛋白和自身抗体，补充正常的补体蛋白，改善肾功能及血液情况。
4.肾移植
当上述治疗无效且逐渐出现慢性肾衰竭时可考虑进行肾脏移植，但肾移植后可再发本病。
预后
非典型溶血性尿毒症综合征预后因病因不同而异，与补体基因突变类型有关，血浆置换和使用依库珠单抗有助于改善预后。
预防
非典型溶血性尿毒症综合征发病与遗传有关，但有遗传危险因素的患者中只有约半数会发病，应尽量避免感染等触发因素。减少疾病复发风险的预防性治疗包括依库珠单抗、血浆疗法及肝移植，复发风险较低的患者不需要接受预防性治疗。如果有明确的家族史，可进行遗传咨询；妊娠后还可通过基因检测等进行产前诊断。