非闭塞性肠系膜血管缺血_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
非闭塞性肠系膜血管缺血是一种由肠系膜上动脉痉挛所引起的急性肠缺血，病死率高。本病临床表现不典型、诊断困难和合并其他全身严重疾病。最早定义非闭塞性肠系膜血管缺血是从尸检中发现患者小肠坏死，而动脉或静脉未见明显闭塞性改变。肠系膜血液循环研究表明，肠系膜血管收缩、组织缺氧、缺血再灌注损伤，均可引起非闭塞性肠系膜缺血。
病因
非闭塞性肠系膜血管缺血的关键是肠系膜上动脉痉挛，与持续的心输出量减少和低氧状态有关，是脓毒症、充血性心衰、心律失常、急性心肌梗死和严重的失血等疾病的一种终末期表现。
症状
可与急性动脉或静脉肠系膜闭塞相似，以老年人更多见。
1.早期表现
肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生，可有乏力和腹部不适的前驱症状。
（1）腹痛 非闭塞性肠系膜缺血的腹痛，较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成轻，疼痛的程度、性质和部位各不相同，20%～25%患者无腹痛。
（2）腹胀和胃肠出血 无明显原因的腹胀和胃肠出血，可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。
2.肠坏死表现
肠梗死有突发的严重腹痛、呕吐、急骤血压下降和脉速。常见发热，水泻或肉眼血便，肠鸣音减弱，以后则消失。腹部有局部或广泛触痛、反跳痛和腹肌紧张，提示全层肠壁坏死，预后不良。
检查
有内脏循环下降的疾病，如果出现不能解释的腹部症状与体征，应高度怀疑本病的可能。
1.病史
非闭塞性肠系膜血管缺血者有下列病史时，应为高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齐；②烧伤伴有血容量减少；③脓肿、胰腺炎；④失血性休克；⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类具有收缩内脏血管功能的药物时。
2.临床表现
突然发作的剧烈腹部绞痛，伴水泻或血便，发热、肠鸣音减弱或消失；腹部体征有局部或广泛性压痛、反跳痛和腹肌紧张。
3.辅助检查
肠系膜上动脉造影检查，发现肠系膜上动脉有多数分支的起始部狭窄、肠管形态改变呈不规则痉挛状，肠壁内血管充盈不佳等。
诊断
由于非闭塞性肠系膜血管缺血（NOMI）早期缺乏特异性临床表现，因此对于NOMI早期诊断的关键在于提高对本病的认识。以卜几点可以做为诊断依据：
1.高龄，既往有高血压、冠心病、房颤等心血管疾病；
2.入院时有休克、低血压、严重贫血及充血性心力衰竭等心输出量不足的情况；
3.既往有长期应用洋地黄、生物碱等缩血管药物及长期注射速尿等利尿药物。
在具备以上病因的前提下，患者有持续腹痛、便血、呕吐咖啡样内容物及肠梗阻表现时，应考虑有NOMI的可能性，此时需行影像学检查甚至血管造影进一步明确诊断。
治疗
1.非手术治疗
经动脉造影明确诊断后，应采取相应措施防止肠坏死发生。
（1）改善心脏功能 首先改善患者心脏功能和维持血流动力学稳定，慎用血管收缩药物和洋地黄类药物，采用血管舒张药降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛。
（2）扩张血管 经动脉造影导管，输入罂粟碱可有效地扩张血管，改善血供。同时观察全身和局部的临床症状，必要时再次动脉造影，观察肠系膜上动脉血流情况。
（3）积极治疗原发病。
2.手术治疗
患者若病情不能缓解，且出现白细胞增高、胃肠道出血、肠腔内积气等时，则需急诊行剖腹探查手术。手术目的在于判断受累肠管活力和切除可能坏死的肠段。术中可见坏死肠管色泽灰暗、肠腔扩张、肠壁水肿、蠕动消失等。若坏死肠管界限清楚，可行一期肠切除肠吻合术，否则外置坏死肠管。
3.术后处理
术后予预防感染、抗凝及支持治疗。