概述
放射性肠炎是一种由于放射治疗引起的肠道医源性疾病
常见症状有腹痛、腹泻、便血等
多因盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤放射治疗导致
一般以药物治疗为主
定义
放射性肠炎是由盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤放射治疗引起的肠道损害。
病变可累及小肠、结肠、直肠。
常见症状有腹痛、腹泻、便血、肠道狭窄等。
分类
按照部位分类
小肠损伤：发生部位在小肠的放射性肠炎。
结肠损伤：发生部位在结肠的放射性肠炎。
直肠损伤：发生部位在直肠的放射性肠炎。
病因
致病原因
放射性肠炎主要是由于放射线引起的，放射线作用于肠道后导致肠道黏膜损伤，从而引发肠道炎症。
放射性肠炎的发生受到辐射本身和机体对辐射的敏感性两方面因素的共同影响。
辐射本身的影响
放射剂量越大、放射范围越广、照射时间越长，放射性肠炎的发生率就越高，病情也越重。
机体对辐射的敏感性
肠道不同部位对放射的耐受性并不一致，小肠45~60Gy，结肠45~60Gy，直肠55~80Gy。
放射性肠炎在末端回肠发生率最高。
胃肠道不同部位有各自特点导致的放射损伤并不相同。如与不断蠕动的小肠相比，结直肠位置相对比较固定，所以放射性结直肠炎更容易发生。
个体差异
患者的年龄、营养状况、基础疾病、放射部位是否有手术后粘连等情况各不相同，即使接受同样的放射治疗，放射性肠炎的发生率与病情轻重也不一样。
发病机制
电离辐射具有很强的穿透力，可对机体组织分子产生电离和激发效应，产生大量的自由基，影响生物膜的结构与功能，影响DNA的复制及蛋白质的转录和翻译；影响ATP的生成、细胞能量代谢。
电离辐射可直接损伤消化道黏膜细胞和肠壁组织，也可影响黏膜下小动脉而导致血管炎，两方面共同参与了放射性消化道损伤的发生发展过程。
症状
主要症状
早期表现
最早发生于放射治疗开始后数小时内，但多数在放疗l~2周出现。
常见症状有食欲减退、腹痛、腹泻、黏液便或血便、肛门坠胀等。
频繁腹泻会引起水、电解质紊乱等表现。此外，肠黏膜屏障功能破坏可继发肠道细菌感染。
晚期表现
多发生在放射治疗后6~18个月。
放射性小肠炎晚期主要是吸收不良和血管闭塞相关症状。症状有腹痛、腹泻、脂肪泻及消瘦、贫血、乏力等。
放射性结直肠炎主要有腹痛、腹泻、便血、里急后重，肠腔狭窄时可有肠梗阻表现，部分患者可形成直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等。
并发症
肠穿孔
放射性肠炎由于放射线对肠道造成损害，导致肠壁变脆、炎症损伤，出现肠道穿孔。
常见症状有剧烈腹痛（腹部呈持续刀割样疼痛）、腹胀、发热、寒战、心率加快、低血压、休克等。
肠梗阻
放射性肠炎会导致肠管蠕动功能减弱、肠腔狭窄等，这会影响肠内容物的通过，出现肠梗阻。
常见症状有停止排便、排气、腹痛、腹胀等。
直肠出血
放射性肠炎导致直肠局部出现炎症水肿，严重时会出现直肠出血。
常见症状有大便带血、黏液状的血便或脓血便、大便疼痛等。
贫血
放射性肠炎的患者如果出现长时间的便血，会导致贫血。
常见症状有乏力、易疲劳、头晕、耳鸣、晕厥、注意力不集中等。
就医
就诊科室
消化内科
腹盆部肿瘤患者在接受放射治疗后出现腹痛、腹泻、黏液便或血便、肛门坠胀等症状时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录腹痛、腹泻等症状与放射治疗的关系。
尽量记录大便的形态、颜色、次数，必要时可以拍照保留，方便就医时查看。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发⽣时间、特殊表现等
是否有腹痛、腹泻？
是否有便血？大便什么颜色？
是否有恶心、呕吐的情况？
这些症状发生多长时间了？
这些症状什么情况下可加重或缓解？
病史清单
是否患有盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤，并进行过放射治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、粪常规。
影像学检查：CT、磁共振成像、钡剂灌肠造影。
内镜检查：结肠镜检查。
组织病理学检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗炎类药物：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、泼尼松龙、氢化可的松等。
抗生素：甲硝唑、环丙沙星等。
止泻药：蒙脱石散、洛哌丁胺。
诊断
诊断依据
病史
有盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤史。
放射治疗史。
临床表现
症状
食欲减退、腹痛、腹泻、黏液便或血便、肛门坠胀等症状。
实验室检查
血常规
贫血时血红蛋白水平下降，合并感染时可有白细胞计数增多。
粪常规
检查患者粪便中是否有红细胞、白细胞、潜血，可以明确是否存在消化道出血、感染。
影像学检查
X线钡灌肠、CT、磁共振等影像学检查有助于判断病变范围和性质，但表现缺乏特异性。
常见病变部位黏膜粗糙、不规则，肠壁增厚、僵硬、蠕动差，有时可见溃疡、肠管狭窄等表现。
可明确肠道放射性损伤情况、是否有肠壁增厚。还可协助判断原发肿瘤情况。
内镜检查
结肠镜或小肠镜
可直视病变，明确放射性肠炎损伤累及的具体范围。
镜下可见病变黏膜充血水肿、糜烂、溃疡、出血等表现，溃疡愈合后可见瘢痕，有时可见毛细血管扩张、肠腔狭窄、瘘管形成等征象。
必要时可在内镜下取活检行病理学检查协助诊断。
组织病理学检查
通过取肠黏膜的病变组织进行病理检查，明确放射性肠炎病理性质。
鉴别诊断
克罗恩病
相似点：克罗恩病和放射性肠炎都有腹痛、腹泻、黏液便或血便、肛门坠胀等症状。
不同点：
克罗恩病黏膜溃疡肠镜下为纵行裂隙状溃疡，可见铺路石样改变，好发于回盲部及小肠，病变肠段之间黏膜外观正常，病理改变为全层性炎症、裂隙溃疡、非干酪性肉芽肿等。
放射性肠炎黏膜溃疡为小颗粒样病变的全周性溃疡，溃疡周围有炎性水肿。
溃疡性结肠炎
相似点：溃疡性结肠炎和放射性肠炎都有腹痛，排出物为黏液脓血便，腹泻的症状，结肠镜检查可有糜烂、溃疡。
不同点：
溃疡性结肠炎无放射照射史，结肠镜检查病变呈连续性分布，肠黏膜呈弥漫性充血、水肿，常见糜烂、溃疡、炎症性息肉等表现，病程较长时，肠管缩短呈铅管样，肠道皱襞变浅甚至消失。
放射性肠炎患者有放射治疗病史，结肠镜检查肠段黏膜充血、水肿、颗粒样改变、脆性增加、黏膜触之易出血。
治疗
治疗目的：缓解患者症状，减少并发症的发生。
治疗原则：一般以药物治疗为主，当出现肠梗阻、肠穿孔等并发症时需要进行手术治疗。
一般治疗
饮食治疗
以软食为主，如面条、粥、牛奶等，不吃坚硬的食物，如瓜子、花生等坚果。
急性期患者以流质饮食或者少渣饮食为主，如粥、豆浆、稀面条等。
限制富含脂肪、纤维素、乳糖的食物摄入。
严重腹泻、吸收不良患者应注意加强营养支待治疗，必要时可加用肠外营养补充。
高压氧治疗
高压氧治疗可减轻组织损伤，加速溃疡愈合，促进组织修复。
药物治疗
抗生素
适应证：适用于存在细菌性感染的患者。
常见药物：甲硝唑、环丙沙星等。
不良反应：恶心、食欲不振、呕吐、头晕、头痛等。
抗炎类药物
适应证：适用于严重腹泻和（或）处于放疗期间的患者。
常见药物：美沙拉嗪、奥沙拉嗪、泼尼松、氢化可的松等。
不良反应：头晕、头痛、恶心、腹胀、水肿等症状。
益生菌
适应证：适合腹泻的患者。
常见药物：乳酸杆菌、双歧杆菌、地衣芽孢杆菌等。
不良反应：胃肠道胀气、腹泻等。
抗氧化剂
适应证：适合进行放疗体内产生大量氧自由基的患者。
常见药物：维生素A、维生素C、维生素E等。
不良反应：胃肠道胀气、恶心等。
止泻药
适应证：腹泻的患者。
常见药物：洛哌丁胺、蒙脱石散。
不良反应：胃肠道胀气、食欲不振等。
生长抑素
适应证：适合洛哌丁胺治疗无效的腹泻患者。
常见药物：奥曲肽。
常见不良反应：有胃肠道胀气、恶心、呕吐等。
灌肠药物
适应证：适合便血的患者。
常见药物：有短链脂肪酸、硫糖铝、甲硝唑、泼尼松等。
常见不良反应：有肠道菌群紊乱、头晕等。
手术治疗
适应证：适用于出现肠狭窄、梗阻、肠道出血等并发症或者经过药物治疗无效的患者。
手术原则：以解决临床症状为首要目标，提高患者预后及远期生活质量。
禁忌证：患者心、肺、肾等重要器官功能异常；有出血性疾病等。
内镜治疗
消化道狭窄者可行内镜下扩张或支架植入术改善症状。
消化道出血患者可行内镜下止血治疗，常用方法有内镜下喷洒止血药物、氩离子凝固治疗(APC)等。
预后
治愈情况
大部分放射性肠炎经过及时就医治疗，一般预后良好，但是若没有得到及时有效的治疗，可出现肠腔狭窄、瘘管形成等，严重时可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
限制纤维素的摄入，控制瓜果蔬菜的摄入量。
避免进食麸质、牛奶等食物。
尽量不吃较硬的食物，如开心果、花生等坚果。
多补充富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼肉、鸡蛋等，增强营养。
生活管理
治疗期间注意卧床休息。
日常生活中保证充足的睡眠时间，少熬夜。
建议日常生活中可以适当散步，增强机体抵抗力。
日常生活中注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。
心理调节
放射性肠炎患者会出现烦躁、害怕等不良情绪，患者家属要加强与患者的沟通，鼓励患者保持乐观的心态。
随诊复查
定期随诊复查有助于医生评估患者病情变化，并且防止出现并发症。
主要复查项目有影像学检查、内镜检查等。
预防
控制总体放疗剂量，制定个体化放疗计划。
在放射治疗时，通过腹带、铅衣遮挡等方法减少放射线暴露。
参考文献
[1]
姜泊. 胃肠病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2015.
[2]
中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会. 慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识(2019版)[J]. 中国实用外科杂志，2019，39(4):307-311.
[3]
中国医师协会外科医师分会，中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018版)[J]. 中华胃肠外科杂志，2018，21(12):1321-1336.
[4]
Hauer-Jensen M, Denham JW, et al. Radiation enteropathy–pathogenesis, treatment and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2014, 11(8): 470–9.
[5]
Min M, Chua B, et al. Is “pelvic radiation disease” always the cause of bowel symptoms following prostate cancer intensity-modulated radiotherapy?. Radiother Oncol, 2014, 110(2): 278–83.
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