范科尼贫血_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

一种罕见的遗传性骨髓衰竭性疾病
主要表现为先天性躯体或智力发育异常、进行性骨髓衰竭和易患肿瘤的综合征
因基因异常导致造血干细胞及祖细胞基因组不稳定而形成
以造血干细胞移植为主要治疗方法，辅以药物、手术等治疗

定义
范科尼贫血是一种罕见的遗传性疾病，多在儿童期发病，是导致遗传性骨髓衰竭综合征的主要原因。
范科尼贫血大部分属常染色体隐性遗传，少数为X-连锁隐性遗传及常染色体显性遗传^[1-5]。

发病情况
范科尼贫血的发病率约为1/20万，可发生在各种族人群。
亚洲人群发病率约为1/16万，男女比例约1.2：1^[1,5]。
多于儿童期发病。

病因
致病原因
范科尼贫血是一种遗传病，遗传方式为常染色体隐性、X连锁和常染色体显性遗传。
范科尼贫血的发病与基因突变相关，造血干细胞及祖细胞基因组不稳定是导致该病的主要原因。

发病机制
范科尼贫血相关基因突变（FANCA、FANCB、FANCC、FANCD1/BRCA2等）导致DNA损伤修复功能障碍，造成染色体自发断裂、错排、畸变等，影响相应的细胞功能，从而导致进行性骨髓衰竭、先天性畸形和恶性肿瘤倾向等临床表现^[4]。

症状
主要症状
范科尼贫血的症状复杂多样，主要症状为先天性躯体或智力发育异常、进行性骨髓衰竭、肿瘤发生风险增高^[1,3,5-6]。
先天性发育异常
表现为多种形体和智力发育异常。大部分患者在确诊时存在先天畸形，局部皮肤以牛奶咖啡斑最多见，其次为骨骼畸形、生长发育落后、中枢神经系统畸形、泌尿道畸形、生殖系统畸形、胃肠道畸形、眼睛畸形等。
牛奶咖啡斑
表现为皮肤出现浅棕色色素沉着。
骨骼畸形
可出现前臂缺失、小指、多指、并指、拇指缺失、畸形足、前额突出等骨骼畸形表现。
生长发育落后
身高、体重、智力、运动能力等发育落后于正常同龄同龄儿。
中枢神经系统畸形
可出现智力低下、运动障碍、行为异常等症状。
泌尿道畸形
可出现排尿异常、血尿、腹部疼痛、腹部包块等症状。
生殖系统畸形
可出现阴茎过小、睾丸缺失、阴道闭锁等症状。
胃肠道畸形
可出现肛门闭锁、小肠闭锁、巨结肠等胃肠道畸形，导致患者不能正常进食、排便。
眼睛畸形
可出现小眼、对眼、双眼间距过大、眼球突出、失明、溢泪等症状。
进行性骨髓衰竭
为范科尼贫血最严重的临床特征。
可表现为单一或全血细胞减少，如血小板减少表现为皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向；白细胞减少表现为易感染等；红细胞减少表现为面色苍白、头晕、乏力等贫血症状。
血小板减少或白细胞减少通常先于贫血表现。
肿瘤发生风险增高
包括血液系统恶性肿瘤和非血液系统的恶性实体瘤。
急性髓细胞性白血病发病率增高，发生风险是普通人群的500倍。
头颈部鳞状细胞癌是范科尼贫血最常见的实体瘤^[1]。

就医
就医科室
血液科
若出现先天性躯体畸形及面色苍白、头晕、乏力、皮下出血、牙龈出血等症状时，建议及时就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录出现过的症状、持续时间及既往就诊记录。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤浅棕色色素沉着、多指、并指、拇指缺失、生长发育迟滞、智力低下、阴茎过小、睾丸缺失、阴道闭锁等表现？
是否有头晕、乏力、食欲减退、肌肉无力等贫血症状？
是否有皮肤瘀点、瘀斑、紫癜，牙龈出血，鼻出血等症状？
这些症状多长时间发作一次？
这些症状什么情况可加重或缓解？
病史清单
父母、兄弟姐妹等一级亲属中是否有范科尼贫血病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓检查、染色体断裂试验、基因测序分析。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
雄激素：羟甲烯龙、达那唑等。
氟达拉滨。

诊断
诊断依据
病史
近亲结婚史、家族贫血史、形体及智力发育异常史、肿瘤病史。
临床表现
症状
先天性形体、智力发育异常
如因骨骼畸形、泌尿生殖道畸形、消化道畸形等出现行动不便、运动障碍、排尿困难、进食困难、腹部疼痛等；智力低于同龄人平均水平。
进行性骨髓衰竭
如头晕、乏力、食欲减退等贫血症状。皮肤、牙龈出血，鼻出血，黑便等症状。
体征
骨骼畸形：头面部畸形、小头畸形、前额凸出、扁头、短颈、脊柱畸形、肋骨畸形、少指、多指、并指等躯体畸形。
生殖系统畸形：阴茎过小、隐睾、睾丸缺失、阴道闭锁等。
生长发育落后：身高、体重、智力、运动能力等发育落后于正常同龄人。
眼睛畸形：小眼、对眼、双眼间距过大、眼球突出等。
贫血相关体征：甲床、手掌皮肤皱纹处、口唇黏膜和睑结膜等处皮肤苍白，心率增快，肺动脉瓣或心尖区可听到中等强度的收缩期吹风样杂音。
实验室检查
血常规
目的：了解外周血细胞情况。
意义：常表现为大细胞贫血，平均红细胞体积（MCV）＞100fl，血细胞呈现三系减少或单一系减少。
注意事项：检查前注意空腹。
骨髓检查
目的：了解骨髓情况。
意义：骨髓衰竭时骨髓增生明显低下，巨核细胞减少或缺失。
注意事项：无需空腹检查，检查后患者需要卧床休息20分钟左右，同时还要注意保持穿刺点清洁干燥，避免沾水引起感染。
染色体断裂试验
目的：是范科尼贫血首选的筛选方法。
意义：通常阳性可诊断大多数范科尼贫血，同时也为产前诊断范科尼贫血提供了可靠的方法。
注意事项：由于体细胞嵌合体及其他遗传性疾病的存在，染色体断裂试验也可能出现假阴性或假阳性结果；如果染色体断裂试验阴性，而临床表现高度怀疑范科尼贫血，需做皮肤成纤维细胞的染色体断裂试验。
基因测序分析
目的：检测患者是否存在范科尼贫血相关的基因突变，用于本病的诊断和分型。
意义：可快速检测范科尼贫血的分子遗传学突变，并发现新的突变基因和基因携带者。
注意事项：检查前注意空腹，避免剧烈运动，同时避免饮酒，进食油腻、高蛋白饮食。

鉴别诊断
获得性再生障碍性贫血
相似点：获得性再生障碍性贫血与范科尼贫血均可引起三系减少而导致贫血、出血等相关表现。
不同点：
获得性再生障碍性贫血不是先天性疾病，多不伴有先天性躯体畸形。
范科尼贫血属于先天性遗传疾病，伴有先天性躯体畸形，如头面部畸形、小头畸形、前额凸出、扁头、短颈、肋骨畸形等，完善染色体断裂试验、基因测序等检查后有助于鉴别。
其他遗传性骨髓衰竭综合征
相似点：先天性角化不良等其他遗传性骨髓衰竭综合征与范科尼贫血都有染色体或基因异常，均易发生恶性肿瘤。
不同点：导致这些疾病的基因突变不同，因此完善基因测序是鉴别的重要方法。
新发骨髓增生异常综合征（MDS）
相似点：均可引起造血功能低下和外周血细胞减少而导致贫血、出血等相关症状。
不同点：
新发骨髓增生异常综合征染色体断裂试验阴性，没有范科尼贫血基因突变或先天性躯体畸形。
范科尼贫血患者有先天性形体和智力发育异常，如头面部畸形、小头畸形、前额凸出、扁头、短颈、肋骨畸形等，染色体断裂试验阳性。
药物诱导或感染相关全血细胞减少症
相似点：均可引起全血细胞减少。
不同点：
药物诱导或感染相关全血细胞减少症多有明确诱因（如接触化学药品、病毒和细菌感染等），去除诱因后可逆转，染色体断裂试验呈阴性。
范科尼贫血患者有先天性形体和智力发育异常，染色体断裂试验阳性。

治疗
治疗目的：延缓骨髓衰竭，延长生存期。
治疗原则：以造血干细胞移植为主，辅以药物、手术等治疗。
造血干细胞移植
造血干细胞移植是范科尼贫血唯一的根治性治疗^[1]。
造血干细胞移植后患者依然存在发生实体瘤的风险，需定期监测。
造血干细胞移植移植预处理方案应尽量避免放疗。

药物治疗
雄激素
适应证：无法进行异基因造血干细胞移植者或已进展为骨髓异常增生综合征、急性髓系白血病等血液系统恶性疾病者。
常用药物：羟甲烯龙、达那唑等。
不良反应：痤疮、音哑、毛发增多、阴蒂肥大、闭经或月经紊乱、精子减少、精液减少、皮肤或毛发的油脂增多、下肢浮肿或体重增加、肝功能损害、恶心、呕吐、消化不良、腹泻等。
禁忌证：血栓病患者、肾功能衰竭患者、异常性生殖器出血患者、妊娠期及哺乳期妇女禁用，禁止与胰岛素、华法林合用。
注意事项：用药期间应注意清淡饮食，不进食辛辣刺激油腻的食物。
粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
可提高部分患者中性粒细胞计数。需警惕G-CSF刺激白血病细胞的克隆性生长。
氟达拉滨
适应证：异基因造血干细胞移植前的预处理药物，但对范科尼贫血本身无治疗效果。
不良反应：皮疹、恶心、呕吐、电解质紊乱、血细胞减少等。
禁忌证：孕妇及严重肾功能损害者禁用。
注意事项：用药期间注意监测血常规、电解质等指标变化。

输血等支持治疗
根据患者的血细胞水平，选择输注红细胞、血小板等。

手术治疗
肿瘤切除术
适用于早期实体瘤、且可耐受手术的患者。
修复器官缺陷等手术
如心脏手术纠正心脏缺陷、骨科手术矫正骨骼畸形等。

化疗、放射治疗
用于实体瘤的治疗。但范科尼贫血患者对化疗和放疗的敏感性差、耐受性差，注意剂量减量，并严密监测骨髓状态，避免严重的或是不可逆的骨髓抑制。

基因治疗
如FANCA基因治疗、基因编辑技术等，目前仍在研究中，未来可能为范科尼贫血提供新的治疗方法^[7-9]。

预后
治愈情况
范科尼贫血患者一般预后较差，先天性形体和智力发育异常会影响患者的生活，而易发生恶性肿瘤进一步威胁着患者的生命。多数患者最终会发展为急性髓细胞性白血病。

日常
日常管理
养成良好的生活作息习惯，增强免疫力，避免磕碰、外伤等。
因消化道异常导致进食困难时需注意营养支持。
范科尼贫血患者罹患头颈部鳞状细胞癌的风险较高，日常应注意保护皮肤。
避免接触致癌物质。

病情监测
注意皮下出血、鼻出血、牙龈出血、黑便、乏力、感染等症状。
对于造血干细胞移植后的患者，注意监测实体瘤，如定期进行肿瘤标志物检查以及CT、B超等影像学检查。

随诊复查
遵医嘱定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
具体复查时间需医生根据患者病情制定。
复诊检查项目一般包括血常规、骨髓检查等，需注意肿瘤的筛查。

预防
避免近亲结婚。
有该病家族史的夫妻在生育前需进行产前咨询^[10]。

参考文献

[1]
国家卫生健康委. 罕见病诊疗指南（2019年版）. http://www.nhc.gov.cn/.

[2]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[4]
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[5]
Dufour C. How I manage patients with Fanconi anaemia. Br J Haematol. 2017 Jul;178(1):32-47.

[6]
Nepal M, Che R, et al. Fanconi Anemia Signaling and Cancer. Trends Cancer. 2017 Dec;3(12):840-856.

[7]
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[8]
AKIKO SHIMAMURA, BLANCHE P. ALTER. Pathophysiology and management of inherited bone marrow failure syndromes. Blood reviews,2010,24(3):101-122.

[9]
陈泓竹，李牛，王剑. 范可尼贫血与DNA链间交联损伤修复的研究进展.中华血液学杂志，2022，43（02）：173-176.

[10]
Tsui V, Crismani W. The Fanconi Anemia Pathway and Fertility. Trends Genet. 2019 Mar;35(3):199-214.