自身免疫性肝硬化_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月26日 11点热度 0人点赞 0条评论

概述

由自身免疫性肝炎进展演变为肝硬化的疾病
自身免疫性肝病病情进展加重，导致肝硬化
主要表现为食欲减退、黄疸、腹水、脾大等症状
通常进行抗肝纤维化、免疫抑制、腹水治疗、人工肝或肝移植治疗

自身免疫性肝硬化是什么？

定义
自身免疫性肝硬化不是标准的医学名词，自身免疫性肝炎可演变进展为肝硬化。
自身免疫性肝炎是一种免疫系统错误地针对自身肝细胞发起攻击，产生的炎性反应，如未及时治疗可导致肝硬化。
主要表现为食欲减退、乏力、消化不良、腹水、黄疸（皮肤黏膜发黄）、脾大等。
分级
临床上最常用的是Child-Pugh分级。分数越高，提示肝脏储备功能越差。
Child-Pugh A级：总分≤6分。
Child-Pugh B级：总分7～9分。
Child-Pugh C级：总分≥10分。
发病情况
目前，我国尚缺乏明确的自身免疫性肝硬化流行病学研究数据。
自身免疫性肝炎亚太地区的患病率介于(4～24.5)/10万，男女患病比率为1:4，大部分患者年龄大于40岁。

你可能关注的问题
自身免疫性肝硬化可以长期控制吗？
自身免疫性肝硬化可以长期控制。
自身免疫性肝硬化需要长期进行免疫抑制治疗，治疗的目的在于抑制异常的免疫反应，进而缓解肝细胞受损。
自身免疫性肝硬化晚期、且其他治疗无效、病情仍然恶化者，可以肝移植治疗。在肝移植术后，仍然需要长期服用免疫抑制剂，控制疾病进展。
自身免疫性肝硬化怎么确诊？
临床一般需结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理等进行诊断。
如自身免疫性肝炎病史，有腹痛、黄疸、肝掌、脾大等临床表现，结合实验室检查如：血清αl－抗胰蛋白酶、铜蓝蛋白、铁及转铁蛋白、γ－球蛋白和自身抗体等。
影像学检查可以选择超声、CT、核磁共振等，肝组织活检可明确诊断。
自身免疫性肝硬化吃中药好吗？
自身免疫性肝硬化吃中药有一定的作用。
自身免疫性肝硬化需要抗肝纤维化治疗，常用的中成药物有安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。
但中药并不能起到免疫抑制的作用，还需要使用免疫抑制剂控制自身免疫性疾病，并积极治疗腹水、肝性脑病等并发症。

病因
致病原因
自身免疫性肝炎治疗控制不佳是导致肝硬化的主要原因。
自身免疫性肝炎病因不明，可能与遗传因素有关。
丙型肝炎病毒感染可能诱发自身免疫性肝炎。
干扰素、米诺环素等特殊药物及某些化学、生物物质和酒精也可能诱发自身免疫性肝炎。

诱发因素
自身免疫性肝炎患者饮酒、摄入肝毒性药物等损害肝功能的行为也会导致肝硬化的发生。

症状
代偿期肝硬化
肝硬化初期，虽然肝脏已发生损伤，但由于肝脏尚能代偿性工作，故临床表现并不明显。
10%~20%的代偿期肝硬化患者可无症状。
部分患者可出现食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。劳累后及情绪波动后易出现，休息后可好转。

失代偿期肝硬化
随着肝损伤的加重，肝脏无法完成正常的消化代谢功能，开始出现黄疸、腹水、门静脉高压等症状。
腹水
腹水是肝硬化进入失代偿期的标志。
患者表现为腹胀、腹部膨大。
黄疸
表现为巩膜、皮肤发黄。
尿液呈深黄色，形似浓茶。
出血倾向
可有口腔、鼻部出血。
皮肤出现紫斑或出血点。
女性常有月经增多现象。
内分泌失调
男性性功能减退、乳房发育。
女性可出现闭经及不孕。
其他症状
蜘蛛痣：皮肤表面可出现蜘蛛痣，即皮肤上出现针尖样红斑，红斑中心辐射出多条红线向四周延伸，形似蜘蛛；红斑中心稍隆起，用笔尖按压红斑中心，四周红线褪色，放开后颜色恢复。多见于面部、颈部及前胸处。
肝掌：手掌的大、小鱼际处皮肤发红，加压后褪色。
皮肤瘙痒：通常会出现皮肤瘙痒，患者常不自主抓挠皮肤。
右上腹痛：可感觉右上腹肝区疼痛。

并发症
消化道出血
肝硬化食管胃底静脉曲张可出现消化道出血症状，表现为便血、黑便等，严重者可出现呕血。
肝性脑病
患者出现认知障碍、性格改变、行为失常，严重时可出现昏迷。
肝肾综合征
患者出现少尿甚至无尿，恶心等表现，出现少尿及无尿症状时代表肾功能已经严重受损。
肝肺综合征
肝硬化患者晚期可出现杵状指（手指末端变粗）、发绀（唇、甲床等部位变为青紫色）。
肝硬化性心肌病
部分自身免疫性肝硬化患者在手术治疗后可出现心功能不全，表现为突然的胸闷、憋喘、外周水肿等症状，严重时可导致猝死。
门静脉血栓形成
患者突然出现腹部剧痛，肝脾大。
原发性肝癌
肝硬化可发展为原发性肝癌，肝脏内出现肿瘤结节，患者可能出现发热、消瘦、腹痛等肝癌表现。
自发性细菌性腹膜炎
患者可出现短时间内腹水迅速增加、腹泻、腹痛、发热症状，利尿剂治疗效果无效或疗效差。
肝性骨病
患者可出现骨代谢异常，主要有易骨折、骨痛表现。
肝硬化性肌萎缩
患者可出现肌肉萎缩、肌肉无力表现。

就医
就医科室
消化内科
出现不明原因的乏力、黄疸、腹水等症状时，建议及时就医。
急诊科
出现呕血、剧烈腹痛、意识混乱等症状，建议立即就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
哪里不舒服？不舒服多久了？
小便颜色有改变吗？一天小便几次？
最近有牙龈出血、鼻出血的现象吗？
近期食欲如何？
喝酒吗？每天大概喝多少？喝多久了？
最近体重有什么变化吗？
近期是否确诊有其他疾病？
做过检查吗，检查结果怎样？
近期是否吃过什么药？
病史清单
既往是否患有肝胆系统疾病？
家里是否有人出现过类似症状？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、尿常规、便常规
肝功能检查
甲胎蛋白
凝血功能检查
自身抗体检查
肝活检病理报告
腹部超声、腹部CT、腹部MRI、瞬时弹性成像
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪
保肝药：护肝片、水飞蓟素
抗菌药物：头孢呋辛、阿莫西林、万古霉素
糖皮质激素：地塞米松、醋酸泼尼松
免疫抑制剂和抗肿瘤药：硫唑嘌呤、环孢素、英夫利单抗、顺铂
降压药：甲基多巴

诊断
诊断依据
病史
自身免疫性肝炎病史。
临床表现
可有腹痛、皮肤及巩膜变黄、小便颜色变深、腹部膨大等症状。
部分患者有肝掌、蜘蛛痣表现。
部分患者存在脾大、肝区叩击痛等肝硬化特征性表现。
实验室检查
血常规检查
了解红细胞、白细胞、血小板等的变化情况。
可以评估出血或贫血情况，判断是否存在感染，评估凝血功能。
检查时无需空腹。
尿常规检查
肝损伤时可引起尿胆原增加。
检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，用尿杯接尿，然后再排完剩余尿。
粪便隐血试验
判断是否存在消化道出血。
肝功能检查
可以总体评估肝脏功能。
检查指标
丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：是判断肝细胞损伤程度最常用的指标。肝细胞损伤程度越重，ALT、AST升高幅度越大。
胆红素：包括血清总胆红素（TBil）、结合胆红素（DBil）和间接胆红素（IBil）。总胆红素能准确反应黄疸程度，存在肝胆功能异常时升高；结合胆红素和间接胆红素可用于鉴别黄疸类型。肝细胞损害可以导致血清胆红素升高。肝衰竭时可见血清胆红素升高，而ALT、AST下降。
白蛋白和球蛋白：肝脏可合成白蛋白，如果白蛋白水平下降，说明肝脏合成功能受损。随着病情加重，白蛋白和球蛋白比值可逐渐下降。
γ-谷氨酰转肽酶（γ-GTP）：急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期时，可见γ-GTP轻、中度升高；如果发生胆汁淤积，γ-GTP可明显升高。
碱性磷酸酶（ALP）：主要通过肝胆系统排泄，产生过多或排泄受阻都可出现升高，可以借此观察病情发展、治疗情况。
总胆汁酸：肝细胞损害或出现肝内、外胆道系统阻塞时，可升高。
胆碱酯酶：能反映肝脏储备功能情况。
注意事项：肝功能检查需要空腹。
肝纤维化指标检查
Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、脯氨酰羟化酶（PHO）、单胺氧化酶（MAO）、血清板层素（LM）以及透明质酸、层粘连蛋白等检测值出现升高，提示存在肝脏纤维化，有助于肝硬化的诊断。
肿瘤标志物检查
甲胎蛋白（AFP）对肝癌的诊断有一定提示意义。
凝血功能检查
自身免疫性肝硬化患者可有凝血功能障碍，需进行凝血功能检查制定诊疗方案。
通常包括活化的部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原活动度（PTA）。
免疫学检查
自身免疫性肝病通常有血清免疫球蛋白升高及自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰康抗原抗体）阳性。
肝组织活检
肝组织活检可明确诊断自身免疫性硬化及肝硬化程度。
可通过外科手术或超声下定位穿刺获取肝组织进行活检。
影像学检查
超声检查
是最常用的影像学检查方法。
腹部超声可以判断肝、脾的大小和形态，肝脏内重要血管情况，以及有没有占位性病变。
注意事项：腹部超声检查前需要空腹，检查时遵医嘱调整体位即可。
CT检查
可以观察肝脏的形态、大小和结构，了解有无肝硬化、占位性病变等。
如果发现占位性病变，还能大致判断良、恶性。
注意事项
腹部平扫及增强CT检查前至少禁食4小时。
检查前须去除随身携带的金属物品，如头饰、发夹、钥匙等。
磁共振成像（MRI）检查
磁共振成像没有放射性，而且能够同样清晰地显示肝脏的结构变化。
借助对比剂、动态增强扫描等，可以更有效地区分占位病变是良性还是恶性。
注意事项
检查前须去除身上的所有金属物品，包括手机、钥匙、硬币、手表等。
检查过程中会听见机器发出的响声，请保持平静、平稳呼吸，身体勿做任何移动，以免影响图像质量。
体内装有心脏起搏器或除颤器、对比剂过敏、怀孕的患者，请及时告知医生。
瞬时弹性成像
瞬时弹性成像是一种无创检查，以超声检查为基础，具有方便、快捷、能多次重复检查的优点。
检查结果比较可靠，可以比较准确地区分轻度肝纤维化、进展性肝纤维化或早期肝硬化，可早期发现并诊断。

分级
自身免疫性肝硬化临床上最常用的是Child-Pugh分级。评价标准包括肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等5个指标。

评价指标	1分	2分	3分
肝性脑病（期）	无	1～2	3～4
腹水	无	轻度	中、重度
总胆红素（μmol/L）	<34	34～51	>51
白蛋白（g/L）	>35	28～35	<28
凝血酶原时间延长（秒）	<4	4～5	>6

Child-Pugh A级：总分≤6分；
Child-pugh B级：总分7～9分；
Child-pugh C级：总分≥10分。
分数越高，提示肝脏储备功能越差。

鉴别诊断
肝癌
相似点：肝癌晚期和肝硬化失代偿期都可出现腹水，且产生机制相似。
不同点：肝癌可伴甲胎蛋白值升高，而不伴肝炎活动的肝硬化一般不会出现。可通过影像学、甲胎蛋白、病理检查鉴别。
结核性腹膜炎
相似点：都有腹水表现。
不同点：结核性腹膜炎腹水可出现低热、盗汗表现，腹水出现前有腹痛、腹泻表现，结核杆菌检查可明确诊断。
巴德-基亚里综合征与肝小静脉闭塞病
相似点：都有腹水及肝功能下降表现。
不同点：巴德-基亚里综合征与肝小静脉闭塞病肝功能下降较轻，前者背部静脉曲张明显，后者常有化疗或肝损伤药物服用史，影像学检查可明确诊断。

治疗
治疗原则：抗肝纤维化治疗、免疫抑制治疗及腹水治疗，严重者需进行人工肝或肝脏移植。
一般治疗
立即戒烟戒酒。
如有腹水，需严格限制盐的摄入。
避免劳累、适当卧床休息，减少肝脏负担。

抗炎抗肝纤维化治疗
常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原性谷胱甘肽等。
中成药治疗可使用安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等药物。

免疫抑制治疗
免疫抑制治疗的目的在于抑制异常的免疫反应，进而缓解肝细胞受损。
治疗周期一般较长，需要遵医嘱坚持治疗。
联合用药
目前较为常用的治疗方案为糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，如泼尼松和硫唑嘌呤联合使用。
泼尼松的不良反应有长痤疮（青春痘）、体重增加、满月脸、水牛背以及骨质疏松等；硫唑嘌呤的不良反应有皮疹、消化道不适，如恶心呕吐等。
单独用药
也可单独使用大剂量糖皮质激素进行治疗，如大剂量泼尼松单独使用。
其他药物治疗
糖皮质激素、免疫抑制剂治疗效果不佳时，还可使用他克莫司以及环孢素等进行治疗。

腹水治疗
药物治疗
顽固性腹水可使用利尿剂、白蛋白和缩血管药物三联治疗。
利尿药物
遵医嘱使用利尿剂，如氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶啶等。
如利尿效果不明显，可逐渐增量。利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5千克为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
腹水逐渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。
人血白蛋白
还可静脉输注白蛋白，以提高胶体渗透压，减轻腹水生成。
对于难治性腹水可反复静脉输注白蛋白治疗。
缩血管活性药物
可使用特利加压素、盐酸米多君及肾上腺素等。
其他治疗
腹腔穿刺术
适应证：适用于腹水明显，无凝血功能障碍的患者。
穿刺通常在右下腹，可通过超声辅助定位，使用穿刺针穿刺，引流腹水，减轻症状。

腹腔积液浓缩回输
适应证：用于治疗难治性腹水，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状者。
治疗方法：将患者引流出的腹水进行浓缩，分离出水分，再把白蛋白等剩余物质浓缩后回输患者体内。
经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）
是一种有效降低门静脉压、控制食管下端胃底曲张静脉破裂出血的治疗方法，通过介入方式在肝内建立肝静脉与门静脉通道，使高压的门静脉血经通道流入低压的下腔静脉的手术。

人工肝及肝移植
非生物型人工肝治疗
通过体外装置，清除各种有害物质，补充人体必需物质，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
适应证：病情进展到肝衰竭或等待肝移植的肝损伤患者，凝血酶原活动度介于20%~40%为宜。
相对禁忌证：严重的活动性出血或弥散性血管内凝血患者；对治疗过程中所用的血制品或药品，如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者；循环功能衰竭者；心脑梗死处于非稳定期者；妊娠晚期患者。
并发症：可有出血、低血压、继发感染、变态反应、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等。
肝移植
适应证：其他治疗无效，病情仍然恶化者。
禁忌证
4个及以上器官功能衰竭（肝、肾、肺、循环、脑）。
脑水肿并发脑疝。
循环功能衰竭：需要2种及以上血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应。
肺动脉高压：平均肺动脉压力大于50mmHg。
严重的呼吸功能衰竭：需要最大程度的通气支持[吸入氧浓度（FiO2）≥0.8，高呼气末正压通气（PEEP）]或者需要体外膜肺氧合（ECMO）支持。
持续严重的感染：细菌或真菌引起的败血症，感染性休克，严重的细菌或真菌性腹膜炎，组织侵袭性真菌感染，活动性肺结核。
持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎。
营养不良及肌肉萎缩引起的严重虚弱状态，需谨慎评估肝移植。
肝移植术后需长期服用免疫抑制剂，注意预防感染，戒烟戒酒，定期复查。

预后
治愈情况
肝硬化的生存期与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。
按照肝硬化 Child-Pugh分级，1年和2年的预计生存率分别如下：
Child-Pugh A级100％，85％。
Child-Pugh B级80％，60％。
Child-Pugh C级45％，35％。

危害性
自身免疫性肝硬化会出现腹痛、腹水等症状，严重影响患者的学习和生活。
自身免疫性肝硬化常引起消化道出血、肝性脑病等多种并发症，严重者可导致死亡。

日常
日常管理
饮食管理
饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐，细嚼慢咽。
烹饪时加工要细，避免坚硬粗糙的食品，如油炸食品，硬果类食物；如有上消化道出血，严禁食用上述食品。
优质蛋白饮食，如大豆及其制品如豆腐、豆腐脑、豆浆，牛奶及奶制品，各种瘦肉类。
多食用纤维含量较低的蔬菜水果，以补充维生素和矿物质，如冬瓜、南瓜、花菜、苹果、橘子等，烹饪宜用切碎、榨汁、做泥等方式。
如出现骨质疏松的患者，需定期补钙。
生活管理
保持规律的锻炼，结合自身身体状况，以散步为主，每次不宜超过半小时，每天不宜超过两次。
尽量不要出远门或者进行长途旅行。
代偿期的自身免疫性肝硬化要减少运动量和运动时间，不可从事劳累工作。
失代偿期患者注意适当卧床休息，保证足够的睡眠。
不乱用可能伤害肝脏的药物以及保健品。
非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚、吲哚美芬等）可能会增加食管胃底静脉曲张破裂出血的风险，应慎服。
心理支持
保持积极乐观的心态。
家属要给患者以安慰和心理疏导，以及耐心的陪伴和良好的照顾，并积极鼓励患者。