阵发性室上性心动过速_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月27日 12点热度 0人点赞 0条评论

概述

阵发性室上性心动过速是一组突发突止、发作时规则而快速的心律失常
主要表现为突发心悸、胸闷、气促等，症状可突然缓解，反复发作
可因药物、疾病等因素而致病
急性发作时可尝试刺激迷走神经或选择药物治疗；缓解期可采用导管射频消融等

定义
阵发性室上性心动过速指一种心电传导异常而导致的心律失常疾病，以突发突止、发作时规则而快速为特征。
室上性心动过速简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界区及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、房性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、自律性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速等。
狭义上，室上性心动过速特指阵发性室上性心动过速。

分型和分类
根据室上速的电生理机制，可分为2大类。
房室结折返性心动过速（AVNRT）：是阵发性室上性心动过速最常见类型，包括典型的慢‐快型AVNRT和不典型AVNRT。
房室折返性心动过速（AVRT）：包括顺向型AVRT和逆向型AVRT。

发病情况
可见各年龄段，好发于女性和老年人，发病率约每年0.36‰。

病因
致病原因
药物因素
洋地黄、肾上腺素、去甲肾上腺素等可对心脏节律产生影响，导致本病。
疾病因素
非心源性疾病：如甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。
器质性心脏病：如心脏瓣膜病、先天性心脏病、心力衰竭等，但多数患者无器质性心脏疾患。
其他因素
情绪激动、精神紧张、疲劳、过量饮酒或喝浓茶。
心脏手术或心脏导管检查术后。

发病机制
折返是阵发性室上性心动过速发生的主要机制。
生理状态下，心脏生物电传导顺序为：窦房结发出电信号经心房传导纤维到房室结，再经希氏束到左右束支，最后经浦肯野纤维传导至左右心室。
若在窦房结与邻近心房肌间、心房内、房室结内或房室间任何一处形成折返，使原本可以向下传导的生物电不能到达，进而不停地刺激心肌细胞收缩，则可导致阵发性室上性心动过速。

症状
主要症状
以反复发作、突发突止为特征，持续时间长短不一（可持续数分钟、数小时或数天），可自行恢复，主要表现如下。
心悸：即心率加快，主观感受为心慌。
胸闷：主观感觉呼吸费力或气不够用。
气促：主观表现为呼吸急促，呼吸频率不均匀等。
头晕、黑矇（眼前发黑）：与心脏供血不足、神经系统缺血有关，严重时还可出现晕厥。

并发症
心力衰竭
发作持续超过24小时者，易使心脏负担过大而引发心力衰竭。
主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等。
猝死
患者突然出现意识丧失、呼吸及心跳停止，如未经及时抢救将导致死亡。

就医
就医科室
心血管内科
常规体检发现心电图结果有异常，或出现胸闷、心悸、头晕、黑矇等症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
突发严重心悸、呼吸困难等情况，建议立即去急诊科就诊。
出现意识丧失、呼吸及心跳停止情况，立即拨打120急救电话并同时对患者进行心肺复苏抢救。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
部分阵发性室上性心动过速在非发作期检查时可未发现心电图异常，可随时记录身体出现相关症状前的诱发因素，方便医生诊断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现心悸，胸闷、乏力等不适？
不适持续多久了？之前有过类似情况吗？
一天中这些症状大概出现几次？持续多久？
病史清单
是否曾患有心脏疾病，如冠心病、心脏瓣膜病、心肌病等？
是否患有内分泌系统疾病，如甲状腺功能亢进等？
是否做过心脏手术、心导管检查？
是否长期服药？药名是什么？服用多久了？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
肝功能
血生化
超声心动图
心脏磁共振检查
冠状动脉造影
心电图、24小时动态心电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
钠通道阻滞剂：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮
β受体阻滞剂：普萘洛尔、钠多洛尔
钾通道阻滞剂：胺碘酮、决奈达隆
钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫䓬
其他药物：腺苷、洋地黄

诊断
诊断依据
病史
有心脏瓣膜病、先天性心脏病、心力衰竭等心脏器质性疾病，患者也可无任何心脏病史。
有心脏手术史或心脏导管检查史。
有洋地黄、肾上腺素等用药史。
临床表现
主要表现为突然出现心悸、胸闷、气促等，症状可突然缓解，反复发作。
检查可发现心率增快，多为150～250次/分，节律规则。若发作时间较短，检查时已无症状，则心率正常（60～100次/分）。
胸前区听诊时第一心音恒定，心律绝对规则。颈部视诊可见颈静脉异常搏动。
心电图检查
心电图是确诊阵发性室上性心动过速的主要检查之一。
发作期可见心电图特征P波形态位置异常，往往较正常时小，QRS波形态与时限正常。发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。
注意事项：心电图检查为无创检查，检查时注意配合医生暴露胸部。
动态心电图（Holter）
连续记录24小时或更长时间的心电图，能够了解患者日常活动中的心电图变化情况。
注意事项
戴动态心电图机器后，患者可保持平时日常活动，不必刻意减少运动量。
活动时，上肢应避免用力或做大幅度动作，以免器械滑落。
检查过程中不得洗澡、游泳，避免液体进入仪器影响结果。
整个检查过程中，如患者出现不适症状，患者和家属应记录症状的开始时间、结束时间和出现症状时的行为，为医生诊断提供更多线索。
电生理检查
包括食管电生理检查、心腔电生理检查。
如果未能记录到发作时的心电图，高度可疑时，可进行电生理检查，并了解阵发性室上速类型。
影像学检查
超声心动图
用于评价心脏的结构和功能，有助于明确病因。
注意事项：检查前按照医生要求暴露胸部，检查时按照医生要求调整体位，配合医生检查。
心脏磁共振检查
可诊断是否存在心脏器质性病变。
注意事项
检查前应去除含有金属材质的物品，以及耳环、钥匙、电子设备等。
如体内装有钢板、植入式起搏器等医疗器械，应提前告知医生。

鉴别诊断
心房扑动、心房颤动、房性心动过速等室上性心动过速疾病也可突发心悸、胸闷、气促等症状，较难通过临床症状与本病鉴别，可结合病史、心电图检查等予以鉴别。

治疗
在发作时，需尽快进行急性发作治疗；病情稳定后，需进行导管射频消融等长期治疗。
治疗方案的选择会根据患者基础的心脏状况、既往发作情况及对心动过速的耐受程度综合考虑。
急性发作治疗
刺激迷走神经
对明确诊断为阵发性室上性心动过速，且心功能、血压正常者，可尝试刺激迷走神经缓解症状，常用方法如下。
Valsava动作：首选方法，深吸气后屏气、再用力做呼气动作，维持10~30秒。
颈动脉窦按摩：患者取仰卧位，单侧按摩颈动脉窦5~10秒，切忌双侧同时按摩。有经验者或在医生指导下可进行此操作。颈动脉斑块者避免此操作。
潜水反射法：将面部浸于冰水内，做潜水动作，刺激咽部，诱导恶心。
药物治疗
刺激迷走神经方法无效，或当即有效但很快复发时，需要药物治疗。
首选静脉推注腺苷；腺苷无效时，可静脉使用维拉帕米、地尔硫䓬、普罗帕酮等抗心律失常药。
腺苷
首选的恢复心律药物。
常见不良反应包括一过性心脏停跳、头晕、头胀、面部潮红、胸闷等。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂
有助于恢复窦性心律。
常用维拉帕米、地尔硫䓬。
常见不良反应包括头痛、头晕、皮肤瘙痒、面部潮红、恶心等。
用药期间应注意监测血压及心电图。
钠通道阻滞剂
有助于恢复窦性心律。
常用普罗帕酮。
常见不良反应包括口干、口唇麻木、头痛、头晕等。
治疗期间应密切监测肝肾功能。
食管心房调搏
药物治疗效果差、有药物治疗禁忌的患者，可考虑行食管心房调搏，终止心动过速。
食管与心脏解剖关系十分密切，将电极导管经鼻腔送入食管内，通过食管电极间接对心房进行直流电脉冲刺激，可恢复正常心率。
注意事项：食管心房调搏的操作可能会有一些不适感，患者应避免过度紧张，在医生指导下配合进行吞咽动作。
直流电复律
使用除颤器，用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常，使患者恢复窦性心律。
当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭时应立即行直流电复律，药物治疗无效者也可行直流电复律。

长期治疗
导管射频消融
导管射频消融是在X线检查的监测下，将电极导管通过血管进入心脏，以消融特定部位的心肌细胞、消除病灶而治疗心律失常的一种介入性治疗方法。
是根治阵发性室上性心动过速的有效方法，成功率高，并发症少。
注意事项
术后患者需遵医嘱卧床静养，穿刺部位限制不动8～12小时。
患者及家属需密切观察穿刺部位敷料有无发热、渗血、血肿情况出现，如有请及时联系医生。
术后患者如出现胸闷、胸痛情况，请立即联系医生。
药物治疗
经导管射频消融后，大部分患者可被根治，仅极少数患者需长期服药预防复发。
常应用普罗帕酮或维拉帕米。

预后
治愈情况
经及时、规范治疗，预后良好。
导管射频消融可使大部分患者获得根治，仅极少数患者需长期服药预防复发。

危害性
阵发性室上性心动过速短时间内对人的生命安全无明显危害，但随着心动过速持续时间的延长，可能引起心力衰竭或发生猝死。

日常
日常管理
饮食管理
均衡膳食，多食新鲜水果、蔬菜。
规律饮食，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。
少食刺激性食物，如辣椒、咖啡、浓茶、芥末等。
避免高盐、高脂饮食，每日食盐摄入量控制在5克以内，避免油炸、腌制和烧烤食品。
戒酒。
生活管理
有胸闷、心悸、头晕症状时，可以垫高枕头，半躺或选择自己舒服的体位休息，尽量不要向左侧卧。
如出现头晕症状，应立即坐下或躺下，避免摔倒。
患者避免单独外出，防止疾病突然发作而发生意外。
作息规律，保证睡眠充足，避免熬夜。
戒烟，远离“二手烟”。
运动管理
适当运动，可选择快走、慢跑、打太极拳、游泳、广场舞、骑行等运动，或按照医生指导选择运动项目。
运动应循序渐进，避免突然进行剧烈运动。
运动过程中如有不适，应立即停下来休息。
心理支持
随时注意舒缓情绪，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
家属多陪伴患者，给予患者关怀，帮助患者树立康复的信心。