概述
一种与银屑病相关的炎性关节病
可有关节肿胀、疼痛、活动受限以及指甲点状凹陷、皮损等症状
发病机制尚未明确，与遗传、免疫、感染、环境等因素有关
皮损与关节病变同时治疗，以药物治疗为主
定义
银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，易复发，晚期可关节强直，导致残废[1-3]。
患者皮损和关节炎的严重程度不平行，75%～84%的患者先有皮损，约15%皮损与关节炎同时发生或者关节炎先于皮损[1]。
分型
银屑病关节炎的分型方法有多种，一般根据受累部位分为外周关节炎型和中轴（脊柱）关节炎型，部分患者可以外周和脊柱同时受累。
外周关节炎型
外周关节炎型在不同的患者或疾病的不同阶段可表现为远端指（趾）间关节炎型（约占5%）、单关节炎型或非对称性寡关节炎型（约占70%）、对称性多关节炎型（约占15%）、附着点炎型（约占4%）、指（趾）炎型（约占16%～48%）、残毁性关节炎型等（约占5%）。
中轴（脊柱）关节炎型
约占5%，男性患者为女性的3～5倍，年龄大者多见。
主要临床特征与强直性脊柱炎相似，但骶髂关节炎是强直性脊柱炎的诊断标志，而少数中轴型银屑病关节炎可以只有脊柱炎而不伴骶髂关节炎。
外周脊柱混合型
该型外周关节和脊柱均受累，约占银屑病关节炎患者的10%～50%，较单独脊柱受累常见。
患者除脊柱及骶髂关节受累外，外周各大小关节均可受累，以手足小关节、膝关节常见。亦可伴有附着点炎、指（趾）炎。
发病情况
银屑病关节炎在中国银屑病患者中的发生率为6%～13%，其发生率随着银屑病病程的延长而升高，欧美报道可达30%，好发年龄为30～50岁[1]。
本病无明显性别差异，但脊柱受累以男性较多[2]。
病因
致病原因
银屑病关节炎发病机制尚未明确，遗传、免疫和环境因子被认为是参与发病的重要因素[4]。
遗传因素
单卵双胞胎同患银屑病的频率增高，银屑病关节炎患者有家族聚集的现象[5]。
40%以上的银屑病关节炎患者的一级亲属中有银屑病或强直性脊柱炎家族史。
免疫异常
调查显示，银屑病关节炎患者基因中，HLA（人类白细胞抗原）-B13、HLA-B17、HLA-B38或HLA-B37频率增加。
另有证据提示携带HLA-B7或HLA-B27的银屑病患者注定会发生关节炎及HLA-B27相关的脊柱关节炎[3]。
近年来研究显示CD8+细胞对银屑病关节炎更具致病意义。
HIV（人类免疫缺陷病毒）-Ⅱ类分子可能参与银屑病关节炎的启动。
感染
在易感的银屑病个体，抗原性细菌细胞壁产物可激发关节炎。
有报道链球菌咽峡炎后发生银屑病的患者，在皮疹和指甲培养出链球菌和葡萄球菌，并对链球菌介导的体液和细胞免疫反应性增强。但是，银屑病斑块常伴发继发感染，可能导致银屑病关节炎的发生。
环境因素
寒冷、潮湿、季节变换、精神紧张、忧郁、内分泌紊乱、创伤等，均被认为是在具有遗传倾向的个体中诱发银屑病性关节炎的重要因素。
高危因素
有银屑病、银屑病关节炎家族遗传史。
银屑病患者免疫异常。
经常处于寒冷、潮湿的环境。
经常处于忧郁、精神紧张状态和经历过创伤。
内分泌紊乱。
症状
主要症状
关节表现
关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍。根据临床特点分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在[2]。
单关节炎或寡关节炎型
受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及一、二个指（趾）间关节。受损指（趾）可呈现典型的腊肠样指（趾），常伴有指（趾）甲病变。
远端指间关节炎型
病变累及远端指间关节，为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变相关。
残毁性关节炎型
受侵犯的跖骨、掌骨或指骨可发展到严重的骨溶解，病变关节也可发生强直。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。
多关节炎型
病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。
脊柱关节病型
男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合、骶髂关节模糊、关节间隙狭窄甚至融合。
皮肤表现
皮损可发生于全身各处，但以四肢（特别是肘部、膝部）和骶尾部最为常见，常呈对称性。
皮损为红色丘疹或斑丘疹，逐渐扩展成为边界清楚、多种形态的红色斑块，上面覆有厚层银白色鳞屑，刮去鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜，剥去薄膜可见点状出血。
指甲病变
80％的银屑病关节炎患者有指甲病变，特别是远端指（趾）间关节受累者。
最常见的指甲病变是顶针样凹陷（指甲多发点状凹陷），甲脱离，甲下角化过度、增厚、横断、纵嵴及变色。
其他症状
全身症状
少数可有发热，体重减轻和贫血等。
系统性损害
部分患者可有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性眼角炎等。
可出现炎性肠病和胃肠道淀粉样变性病。
另可出现脊柱关节炎性心脏病，以主动脉瓣关闭不全、持久性传导阻滞、原因不明的心脏肥大为特征。
附着点炎
表现为足跟痛，特别是在跟腱和跖腱膜附着部位。
就医
就医科室
风湿免疫科
出现关节疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍等症状时，建议及时到正规医院的风湿免疫科就诊。
骨科
出现关节肿胀和疼痛，活动受限，关节畸形等症状，建议及时到正规医院的骨科就诊。
皮肤科
四肢部位出现红色丘疹或斑丘疹，表面覆有厚层银白色鳞屑，或出现指甲点状凹陷时，建议及时到正规医院的皮肤科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前皮肤皮损部位不要涂抹药物。
可以通过手机拍照保存皮损（皮疹）形态的照片，可能会给医生更多参考。
如果已经行动不便，要由家人陪同就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和活动障碍的症状？是哪些关节？
指甲凹陷、指甲脱离的症状持续多久了？
是否有皮肤异常表现？
病史清单
既往是否有银屑病病史？
家族中是否有人患有银屑病、银屑病关节炎病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、风湿系列（包括类风湿因子、抗CCP抗体、血沉、C反应蛋白）、免疫学检查（包括IgA、IgE、补体等）。
影像学检查：关节X线、磁共振（MRI）检查、超声检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药（NSAID）：双氯芬酸钠、布洛芬等。
抗风湿药：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、环孢素等。
生物制剂：TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗）、IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）、IL-17A抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗）等。
JAK抑制剂：枸橼酸托法替布等。
糖皮质激素：复方倍他米松和地塞米松棕榈酸酯。
诊断
诊断依据
病史
有银屑病病史。
有银屑病、银屑病关节炎等家族史。
临床表现
症状
患者受累关节出现疼痛、发僵、肿胀、触痛和活动障碍。
皮肤病变可从轻度皮损到广泛的剥脱性皮炎，或表现为不明显的一片。
指甲可出现多发的点状凹陷和指甲脱离、角化过度、增厚、横断、纵嵴及变色等表现。
体征
手指、足趾腊肠样改变。
关节僵直或变形，活动障碍。
实验室检查
血常规
可以判断白细胞有无升高。
白细胞轻度增高，以中性粒细胞为主，有助于疾病的诊断。
风湿系列
包括类风湿因子、抗CCP抗体、血沉、C反应蛋白等。
主要通过类风湿因子和抗CCP抗体与类风湿性关节炎相鉴别，银屑病关节炎类风湿因子及抗CCP抗体多为阴性。
血沉、C反应蛋白主要是协助诊断病情的活动程度，银屑病关节炎病情活动时有血沉增快，C反应蛋白升高。
免疫学检查
检查包括IgA、IgE、补体等。主要是为了与其他免疫性疾病鉴别。
出现IgA、IgE增高，补体水平增高等，对银屑病关节炎患者的诊断有指导意义。
影像学检查
X线检查
通过X线检查可以显示关节破坏程度，对明确诊断有比较重要的意义。
中轴关节X线片显示1个或数个异常，包括骶髂关节炎、不典型韧带骨赘、脊柱旁骨化；外周关节X线片显示关节破坏，可伴有末节指（趾）骨基底增宽和骨溶解的远端指间关节破坏。
X线检查前应摘下饰物、手表，身上不要带有金属的东西。
磁共振（MRI）检查
MRI对软组织具有分辨优势，可帮助判断疾病严重情况。
可以显示骨髓水肿和骨质侵蚀、附着点炎、指（趾）炎、关节滑膜炎、腱鞘滑膜炎以及关节周围的皮下组织水肿。
磁共振检查前应摘下饰物、手表，身上不要带有金属的东西。
超声检查
超声检查主要用于外周关节的探查。
通过超声检查可观察病变结构改变，多普勒超声尤其是能量多普勒超声通过血流信号的强弱可敏感地反映病变区的炎症情况。也可通过超声观察皮损和指甲的表皮、真皮以及甲板结构改变。
超声检查时需暴露检查部位，应穿宽松、易于穿脱的衣服。
诊断标准
诊断标准
目前应用广泛的是2006年的CASPAR分类标准，该分类标准具有极高的特异性和较好的敏感性，其敏感性为91.4%，特异性为98.7%[1]。该标准对存在关节、脊柱或肌腱端炎症性关节病的患者进行评估，以下5项中得分≥3分者可诊断PsA。
有银屑病证据
皮肤科、风湿科医师发现银屑病皮肤损害的现病史（2分）。
患者本人、皮肤科、风湿科医师或其他有资质的医护人员证实曾患有银屑病的个人史（1分）。
患者诉一级或二级亲属中有银屑病的家族史（1 分）。
体检发现银屑病甲改变
体检发现典型的银屑病甲改变（1分）。
类风湿因子阴性
类风湿因子阴性（1分），检测可用凝胶法之外的其他任何方法，最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法。
指（趾）炎
整个手指（足趾）肿胀的现病史（1分）。
风湿科、皮肤科医师记录的指（趾）炎既往史（1分）。
近关节端新骨形成放射学证据
近关节端新骨形成放射学证据（1分），手足X线片可见关节边缘边界不清的骨化（需排除骨赘）。
鉴别诊断
类风湿关节炎
相似点：有相似的关节病变表现，如关节疼痛、发僵、肿胀、触痛和活动障碍等。
不同点：类风湿关节炎多呈对称性，关节触痛及关节腔积液量较多关节炎型银屑病关节炎明显，类风湿关节炎无腊肠指（趾）和肌腱末端炎（又称附着点炎）；血清类风湿因子和/或抗CCP抗体阳性有助于支持类风湿关节炎的诊断。
骨性关节炎
相似点：二者均侵蚀远端指间关节，有相似的关节病变表现，如关节疼痛、发僵、肿胀、触痛和活动障碍等。
不同点：骨性关节炎发病年龄多为老年人，X线为增生性改变，无侵蚀性破坏，无银屑病皮损和指甲病变。银屑病关节炎患者有指甲病变（多发的指甲点状凹陷即顶针样凹陷），而骨性关节炎无此表现。
治疗
治疗目的：减轻关节病变症状，改善皮损状况，缓解或降低疾病活动度。
治疗原则：及早治疗，兼顾皮损和关节病变，以药物治疗为主。
药物治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）
常用药物包括双氯芬酸钠、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔等。
适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用。主要通过抑制环氧化酶活性和前列腺素合成发挥抗炎镇痛作用，可以快速有效缓解关节肿痛症状。
NSAIDs可导致腹部不适、恶心等，甚至发生消化性溃疡、出血或穿孔等严重并发症，同时也可能增加患者心血管疾病的风险。
使用前应充分评估可能的获益和风险，应避免多种NSAIDs联合使用。
改善病情抗风湿药（DMARD）
常用改善病情的抗风湿药包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、环孢素等，对外周关节受累治疗有效，对脊柱型无明显效果。
甲氨蝶呤
甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，具有免疫抑制和抗炎作用，应用非常广泛。可与柳氮磺吡啶或TNF-α拮抗剂联合应用，对外周关节受累的关节炎可起到很好的疗效，对皮损也有较好的疗效。
常见的不良反应有恶心、呕吐、口腔炎、腹泻、转氨酶增高，还可导致可逆性骨髓抑制、肺炎、脱发、畸胎等，偶致肝纤维化、肝硬化。
用药期间需定期检查血常规和肝肾功能[1]。
柳氮磺此啶
柳氮磺此啶可通过抑制前列腺素E2合成酶、5-脂氧酶途径而发挥抗炎作用，还具有免疫调节效应。能减轻疼痛及关节局部炎症，改善晨僵，减慢血沉和降低C反应蛋白。
常见不良反应有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、抑郁、头痛等[1]。
环孢素
环孢素是选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂，用于外周关节受累的患者，可减轻疼痛和关节局部炎症，同时有效减轻皮损。
环孢素主要不良反应包括胃肠道反应、牙龈增生、肾功能损害、高血压等。
一般于12周后评估治疗反应，无效则停止使用，疗程不超过2年[1]。
生物制剂
生物制剂是治疗银屑病关节炎的有效手段，能够改善关节炎的预后，极大提高患者的生活质量。
目前我国批准用于银屑病治疗的生物制剂包括TNF-α抑制剂如依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，IL-12/23抑制剂如乌司奴单抗，IL-17A抑制剂如司库奇尤单抗、依奇珠单抗等。
国内外相关指南或共识及临床研究都表明这些生物制剂治疗银屑病关节炎有效且安全。
TNF-α抑制剂
TNF⁃α抑制剂包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗等。
TNF-α抑制剂通过有效阻断TNF-a的生物学效应，改善银屑病指（趾）炎和附着点炎症状，抑制关节结构的破坏，对皮肤损害和甲病变也有效，从而提高患者生活质量。
TNF-α抑制剂常见不良反应有上呼吸道感染，同时要关注乙型肝炎、结核等特殊感染和充血性心力衰竭等严重不良反应。
TNF-α抑制剂治疗目标是在用药3～6个月内实现达标疗效（疾病不活动状态），然后进行巩固治疗。如果患者因经济、安全性等因素希望停用TNF-a抑制剂，也应在至少维持无明显症状半年以上方可停药。
停药后应继续密切观察病情，一旦出现关节炎症状加重应尽早重启治疗。应用一种TNF-a抑制剂3～6个月疗效未达标者，应考虑换用另一种TNF-α抑制剂或其他生物制剂[1]。
IL-12/IL-23抑制剂
常用药物是乌司奴单抗。
乌司奴单抗是靶向单克隆抗体，可抑制IL-12和IL-23参与的Th1和Th17细胞的活化途径，阻断IL-12和IL-23参与炎症和免疫应答过程。乌司奴单抗不仅对皮损有较好作用，对银屑病关节炎也有较好临床疗效。
除了局部注射反应，鼻咽炎及上呼吸道感染是乌司奴单抗常见的不良反应，部分患者可发生疱疹病毒感染、蜂窝织炎等[2]。
IL-17A抑制剂
IL-17A抑制剂包括司库奇尤单抗和依奇珠单抗。
可用于银屑病关节炎的治疗，其中司库奇尤单抗可以有效抑制关节损伤的进展；依奇珠单抗能显著降低银屑病关节炎活动度。对银屑病的各种皮损有很好的疗效。
IL-17A抑制剂常见不良反应包括上呼吸道感染、鼻咽炎和单纯疱疹病毒感染，部分患者出现念珠菌和浅表真菌感染，其他系统不良反应较少见；在临床研究中发现克罗恩病、溃疡性结肠炎患者肠道病情加重的报告[1]。
JAK抑制剂
常用药物是枸橼酸托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼等。
JAK抑制剂通过调控基因转录，从而控制炎症过程。适用于银屑病关节炎的不同损害类型，包括外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎和银屑病皮损。
常见不良反应主要包括上呼吸道感染、鼻咽炎等，另外带状疱疹发生风险增加[2]。
糖皮质激素
常用药物包括复方倍他米松和地塞米松棕榈酸酯等。
糖皮质激素通过多个环节抑制炎症反应，对于单关节炎或少关节炎、指（趾）炎和附着点炎，可适当选用关节内或腱鞘注射治疗。
一般不主张全身应用，如果有特殊情况，应充分考虑停用糖皮质激素后可能引起银屑病皮损加重[1,6]。
手术治疗
已出现关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗，如关节成形术等。目的在于尽量恢复关节的正常功能。
物理治疗
主要目的是有助于缓解关节疼痛，对部分患者的皮损及关节炎有一定疗效。
常用的方法有紫外线治疗、光化学疗法、水浴治疗等。但有观点认为长期使用光化学疗法可能增加发生皮肤鳞癌机会。
预后
治愈情况
银屑病关节炎一般病程良好。如果早期发现并进行积极正规治疗，可控制病情进展，减轻关节病变症状，改善皮损状况，缓解或降低疾病活动度。
如不积极治疗，随着病情进展，可出现关节破坏性病变、关节畸形，甚至导致残疾。
预后因素
银屑病关节炎的预后受多种因素影响，以下因素常导致预后不良。
有银屑病关节炎家族史者预后不佳。
发病年龄＜20岁的患者，预后不佳。
HLA-B27及HLA-DR7均阳性，HLA-DR7阴性而HLA-B39阳性，破坏性多关节炎及广泛性皮肤病变等，均可使患者的预后不良[3]。
危害性
皮损严重的患者可增加感染的风险和伴发全身脏器损害的危险。
患者出现腊肠指（趾），严重影响日常生活和自理能力。
本病可出现多关节受累、脊柱受累的情况，严重者出现关节畸形，严重影响患者的生活质量。
患者因疾病原因影响自理能力和劳动能力，疾病经久不愈，治疗花费较多，给患者造成严重的心理负担，甚至出现焦虑、抑郁等心理疾患。
日常
日常管理
饮食管理
日常应注意饮食清淡，种类丰富，确保营养均衡。
多食新鲜的蔬菜和水果，禁止刺激性食物的摄入，如辣椒、咖啡、麻辣烫、葱、姜、蒜等。
戒烟、戒酒。
运动管理
疾病处于非活动期、关节不受运动影响的患者应增加有氧运动，提高抵抗力，如散步、跑步等。
疾病处于活动期，应注意休息，适当运动，以舒缓的运动为主，如散步、打太极等。
心理支持
银屑病关节炎患者若经久不愈，容易出现焦虑、抑郁的情绪。
出现焦虑、抑郁等情况时家属应多进行开导沟通，积极疏导患者的不良情绪，同时必要时可给予心理干预，以免由于心理问题影响治疗效果。
皮肤管理
日常应注意保持皮肤清洁干燥，瘙痒时避免抓挠，以免引起感染。
勤换内衣内裤，内衣内裤应避免使用刺激性洗涤用品清洗。
尽量选择柔软、舒适的纯棉内衣，避免衣着过紧。
病情监测
注意观察皮损是否减少，瘙痒、红斑等症状是否减轻，以评估疗效。
注意观察关节疼痛、触痛、僵直、肿胀、活动情况等情况是否改善，以评估疗效。
随诊复查
定期随诊可了解病情恢复情况，出现异常情况可以及时处理。
根据医嘱定期复诊，病情稳定者可每3～6个月复查相关指标。若出现病情变化应及时随诊。
复查时可能需要做血常规、C反应蛋白、血沉、X线等检查项目。
预防
银屑病关节炎一般无法有效预防，但通过改变自己的行为或生活方式有助于降低发病风险。
有银屑病关节炎家族史者，日常应注意保持良好的生活习惯，加强锻炼，增加抵抗力；减少寒冷、潮湿刺激；患感冒、咽炎等感染性疾病时，应积极进行治疗。同时应注意观察皮肤和关节变化，发现异常及时就医。
银屑病患者及高危人群日常生活中应保持良好的心情，避免长期处于紧张、抑郁状态；如经历创伤，应尽快调整心态，减少应激刺激。
参考文献
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