概述
在肾上腺皮质激素合成过程中，因所需要的酶先天性缺陷而引起的一组疾病
主要表现为假两性畸形、拒乳、呕吐、腹泻、性早熟、身材矮小等
为常染色体隐性遗传病，因基因变异导致肾上腺皮质激素生物合成酶缺陷所致
主要采取糖、盐皮质激素替代治疗
定义
先天性肾上腺皮质增生症（CAH）是一种由于肾上腺皮质激素合成过程中所需酶的先天缺陷，而导致的一组常染色体隐性遗传病[1-2]。
肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）3类主要激素。
分类
按缺陷酶的种类，可将CAH分为21-羟化酶缺乏症、11β-羟化酶缺乏症、17-羟化酶缺乏症、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症、类脂质性肾上腺增生症、细胞色素P450氧化还原酶缺乏症等类型。
21-羟化酶缺乏症为最常见的一种类型，约占CAH患儿的90％～95％[1-3]。
发病情况
本病新生儿中的发病率为1/20000～1/16000[1]，男女发病概率相等。
病因
致病原因
本病为常染色体隐性遗传病，因基因突变导致肾上腺皮质激素生物合成酶缺陷所致。
父母都携带致病基因时，会将致病基因遗传给子代导致患病[1-2,4]。
发病机制
在糖皮质激素、盐皮质激素、性激素等合成过程中，由于不同部位的酶缺陷致上述激素合成不足，造成缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积。
皮质醇合成障碍，对垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）的负反馈抑制作用减弱，ACTH分泌增加，刺激肾上腺皮质增生。
肾上腺皮质激素合成紊乱，影响人体正常的生长、发育，从而出现一系列症状[1-2,4]。
症状
主要症状
不同类型的CAH的临床表现差异性较大，临床表现的严重程度取决于基因缺陷导致酶活性降低的程度[5-6]。
21-羟化酶缺乏症
单纯男性化型
女童在出生时即存在假两性畸形，如阴蒂肥大、阴唇融合，有卵巢、输卵管、子宫等内生殖器。
男童出生时可无症状，6月龄时可出现阴茎增大等性早熟征象。1～2岁后阴茎可明显增大，但睾丸与年龄相符。
随着年龄增大，患儿均可出现体格生长加速，第二性征提早出现，骨龄超前，可以转化成中枢性性早熟。但由于骨骺过早闭合可致成人时身材矮小。
失盐型
患儿除具有单纯男性化型的表现，出生后不久就会出现拒乳、呕吐、腹泻、体重不增、脱水、皮肤色素沉着等，可发生难以纠正的高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、休克，甚至因循环衰竭致死。
非典型型
该类型患儿早期通常无临床症状，外生殖器亦无明显异常。儿童后期或青春期可逐渐出现雄激素增高的相关体征。
男童表现为出现阴毛、阴茎增大、生长加速等，女童可出现初潮推迟、月经量过少或闭经、多毛等。
11β-羟化酶缺乏症
女童可出现阴蒂增大，男童在儿童时期出现阴茎增大。
患儿可出现血压高，使用糖皮质激素后血压可下降，停药后血压回升[7]。
3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症
男童出现假两性畸形，如小阴茎、尿道下裂。
女童出生时出现阴蒂肥大、多毛等。
患儿新生儿期可发生拒乳、呕吐、腹泻、体重降低、脱水、血压低等表现。
17α-羟化酶缺乏症
患儿可出现血压高，低血钾。
男童表现为男性假两性畸形，外生殖器女性化、乳房发育。女童由于缺乏性激素可有乳房小、原发性闭经等。
类脂性CAH
患儿在出生后或婴儿期即可出现呕吐、腹泻、脱水等症状。
男童可具有女性外生殖器，女童青春期后可有乳房小等症状。
细胞色素P450氧化还原酶缺乏症
患儿出现假两性畸形表现为女性患儿重度男性化和男性患儿男性化不足。
骨骼畸形表现为颅缝早闭、梨形鼻、低位耳、先天性指（趾）侧弯等。
并发症
身材矮小：患儿如出现骨骺过早闭合，可导致成人时身高低于正常。
不孕不育：疾病控制不佳时，可导致生殖器官不能正常发育，出现少精、无精子、无月经等，引起不孕不育。
肥胖：需要长期使用大剂量激素治疗的患儿可能出现肥胖，出现满月脸等症状[1-2]。
就医
就医科室
小儿内科
如果儿童出现外生殖器畸形、拒乳、呕吐、腹泻、体重不增、脱水等症状，建议及时就医。
新生儿科
如果新生儿筛查发现17羟孕酮水平升高，或伴有上述症状，也可前往新生儿科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长应记录儿童出现症状的频率、持续时间、严重情况等，以供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子是否有拒乳、呕吐、腹泻、体重降低等症状？
什么时候开始出现生长发育加速？
是否有月经初潮或月经推迟等症状？
是否有阴茎、阴囊增长过快的情况？
是否还伴有其他疾病或异常情况？
病史清单
家属中是否有人患先天性肾上腺皮质增生症？
诊断
诊断依据
病史
有先天性肾上腺皮质增生症家族史。
临床表现
患儿存在外生殖器畸形，如阴蒂、阴唇肥大、阴唇融合、阴茎和阴囊增大。
可伴拒乳、呕吐、腹泻、体重降低、脱水、皮肤色素沉着等症状。
体格增长过快及提前出现第二性征。
实验室检查
血电解质检查
21-羟化酶缺乏症、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症、P450氧化还原酶缺乏症和类脂性CAH可出现低钠血症和高钾血症。
11β-羟化酶缺乏症和17a-羟化酶缺乏症可出现高钠血症和低钾血症。
血17-羟孕酮（17-OHP）检测
是21-羟化酶缺乏症诊断的可靠依据。
17-OHP增高可为正常的几十倍至几百倍。
17-OHP有昼夜变化，应在早上8:00未服药时取血[3]。
血皮质醇及ACTH测定
典型失盐型CAH患者的皮质醇水平低于正常，单纯男性化型可在正常范围或稍低于正常。血ACTH不同程度升高，部分患儿尤其是非典型者可正常。
皮质醇降低程度因不同型别而异，晚发非典型者可正常。ACTH明显升高，非典型者轻度升高或正常。
血浆肾素及醛固酮
失盐型及部分单纯男性化型患儿其肾素水平有不同程度增高。
一些患儿虽有不同程度醛固酮合成缺陷而导致醛固酮水平降低，但临床可无失盐症状。
血雄烯二酮、脱氢异雄酮及睾酮（T）
21-羟化酶缺乏症患儿脱氢异雄酮（DHEA）、雄烯二酮、睾酮（T）水平可见明显增高。
ACTH激发试验
如临床拟似诊断，17-OHP值模棱两可时，需作ACTH激发试验。
17-OHP受性别、年龄和与服用皮质醇间隔时间等多因素影响，结果需综合判断。
染色体核型分析
外生殖器严重畸形的患儿可通过染色体分析鉴定性别。
染色体核型可鉴别真正遗传性别，女童颊黏膜涂片可见到X小体（染色质），细胞核型为46，XX。
基因检测
采用直接聚合酶链反应（PCR）、寡核苷酸杂交、限制性内切酶片段长度多态性和基因序列分析等方法检测相关基因[8,9]。
21-羟化酶缺乏症可见21-羟化酶基因结构基因缺失、基因突变、基因转换。
影像学检查
X线检查
拍摄患儿手腕掌指骨正位片，用于判断骨龄。
21-羟化酶缺乏症、女童3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症、11β-羟化酶缺乏症可见骨龄提前。
17a-羟化酶缺乏症、细胞色素P450氧化还原酶缺乏症、类脂性CAH和男童3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症可见骨骺闭合延迟[6]。
CT或MRI检查
有助于与肾上腺肿瘤、肾上腺增生等疾病鉴别。
CAH患儿可见双侧肾上腺增大。
鉴别诊断
先天性肥厚性幽门狭窄
相似点：CAH失盐型与先天性肥厚性幽门狭窄均可出现反复呕吐、腹泻等症状。
不同点：先天性肥厚性幽门狭窄患儿外生殖器正常，钡剂造影可发现狭窄的幽门，呕吐为喷射状。
真性性早熟
相似点：均会出现生殖器官过早发育。
不同点：真性性早熟患儿实验室检查可见17α-OHP不高，血促黄体生成素、卵泡刺激素升高，男童除阴茎、阴囊增大外，睾丸也会发育增大，而CAH患儿睾丸不增大。
肾上腺皮质分泌雄酮的肿瘤
相似点：均会出现男性化表现和尿17-酮排量升高。
不同点：皮质肿瘤去氢化异雄酮、17-酮升高更为明显。腹部B超或CT可见一侧肾上腺肿块。
治疗
治疗目的：通过抑制ACTH的分泌，抑制女童男性化的进展，防止骨骺提前闭合，维持正常的生长发育。对于青少年和成年男性，预防和早期治疗肾上腺皮质肿瘤[4]。
治疗原则：本病通过补充糖皮质激素、盐皮质激素维持身体正常生理代谢，根据患儿的类型选择终生治疗、动态观察、定期随诊、调整药量等个体化治疗方法。
药物治疗
糖皮质激素
常用药物为氢化可的松。
糖皮质激素可补充肾上腺分泌皮质醇的不足，同时可抑制垂体ACTH的过多分泌，从而使雄激素的产生减少，阻止男性化继续发展，保证患儿正常生长发育。
需要根据患儿具体情况调整用药剂量，防止用药不足或过量，长期过量用药可能造成满月脸、多毛、痤疮等不良反应[1-2,6]。
盐皮质激素
常用药物为9α-氟氢可的松。
盐皮质激素可与糖皮质激素发挥协同作用，减少ACTH的分泌。
如同时应用氢化可的松，需要计算具体用量，避免发生皮质醇过量。
但目前本药口服制剂尚未在国内上市。
补充氯化钠
失盐型患儿在婴儿期对失盐耐受性差，每日需常规遵医嘱补充氯化钠。
手术治疗
女童阴蒂大的可行阴蒂部分切除术或矫形术，建议在6个月～1岁手术。
术前建议做染色体检查，以确定遗传性别。
术前、术中及术后3天按应激时的需要量给药[6]。
预后
治愈情况
先天性肾上腺皮质增生的患儿如果早期诊断，治疗得当，可获得与正常儿童相近的青春发育和生育功能。
未经治疗的失盐型患儿，如发生肾上腺危象可严重危及生命。
如治疗较晚或使用皮质激素过量，可影响最终身高，造成身材矮小。
日常
日常管理
生活管理
患儿需要终生服用激素替代治疗，家长不可因恐惧激素的不良反应私自停药或更改药量。
家长应与医生多沟通，加强对疾病治疗的认知，遵医嘱应用药物，缓解不良情绪。
尽量避免到人多、空气不好的地方去，避免与传染病患者接触，降低感染的风险。
心理支持
患儿如因疾病出现心理问题，家属应给予支持，必要时求助心理医生。
病情监测
注意日常监测患儿血压、血糖，控制体重在正常范围内。
家长应记录患儿身高、阴毛和腋毛出现时间、月经来潮等发育情况。
如果出现生长发育过快或出现满月脸、多毛、痤疮等药物不良反应，应当及时就医。
随诊复查
定期随诊有助于监测生长发育情况及患儿心理状况，及时调整药物用量或采取其他干预方式。
患儿开始治疗后，开始需要1～3个月监测一次，剂量调整好后可改为3～6个月复查一次。
复诊时需要检查身高、骨龄、雄激素水平、血电解质等。
预防
本病尚无有效的预防措施，但通过下述方法可及时发现并采取干预措施。
新生儿出生后第3～5天，采集足跟血检测17-OHP浓度，如浓度上升，要做其他检查明确诊断。
家族中如有本病患者，孕9～11周可取绒毛膜活检进行胎儿细胞DNA分析，孕16～20周取羊水检测孕三醇、17-OHP、11β-OHD等，如发现DNA异常或羊水检测异常，可根据具体分型选择继续妊娠或终止妊娠[10]。
参考文献
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