小脑梗死_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月3日 5点热度 0人点赞 0条评论

概述

通常指供应小脑的血管病变导致突发小脑功能损害的疾病
常表现为头晕、视物旋转、恶心、呕吐、平衡失调、行走不稳
多数是因小脑动脉粥样硬化并突然堵塞所致
与脑梗死治疗类似，以药物、手术治疗为主

定义
小脑梗死通常指供应小脑的动脉血管突然堵塞导致的小脑功能损害，多为在长期高血压、糖尿病、高血脂等因素导致动脉粥样硬化的基础上，血管内血栓形成、栓子脱落等导致小脑局部供血中断而引起。
常表现为突然发生头晕、视物旋转、恶心、呕吐、平衡失调，站立不能、行走不稳或倾倒、重者可出现嗜睡、昏迷等。

发病情况
我国脑卒中发病率为每年345.1/10万，脑梗死约占脑卒中的70%～80%^[1]，小脑梗死约占脑梗死的2%～3%^[2]。
常见于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高。
患有高血压、糖尿病、高血脂，有吸烟酗酒习惯的人群好发。

病因
小脑梗死的病因与一般的脑梗死类似。
致病原因
最常见的病因是动脉粥样硬化。
其他少见病因如心脏疾病、头颈部外伤、血管炎等也可引起小脑梗死。

诱发因素
一般无明确诱发因素，但气温剧烈变化或寒冷季节易发病。

高危人群
存在以下情况属于本病的高危因素。
高龄。
患有高血压、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症（代谢综合征）。
有脑卒中病史，家族中有脑卒中患者。
长期吸烟、饮酒。
肥胖、超重、长期缺乏运动。
有心房颤动、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等心脏疾病的人群。

发病机制
小脑梗死的主要发病机制是供应小脑的动脉在长期高血压、糖尿病、高血脂、抽烟等危险因素的作用下出现动脉粥样硬化。
在此基础上发生动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，栓子脱落等导致供应小脑的血流中断。
其他原因的小脑梗死，由于其病因不同，发病机制各不相同。

症状
主要症状
头晕、恶心
为小脑梗死最常见的症状，主要表现为突发头晕、天旋地转、恶心呕吐。
呃逆
可伴有顽固性呃逆，表现持续、反复打嗝，用各种办法都难以缓解。
平衡障碍
表现为运动笨拙和不协调、走路时两腿分开较大，步态不稳，易向一侧倾斜，站立时也易向一侧倾倒。
共济失调
拿东西时手不能准确接触到物体，或者快要接触到物体时出现明显手抖，写字时越写越大，笔画不均匀等。
语言障碍
表现为说话发音含糊不清、语速缓慢，声音断续不连贯、强弱不等。
脑干受压表现
小脑梗死面积较大或者梗死部位紧邻脑干时会出现脑干受压的症状。
主要表现为眼球活动异常，昏迷、呼吸不规则甚至停止。
血压或心率不稳定，甚至心跳突然停止等。

并发症
脑疝形成
小脑大面积梗死导致小脑水肿严重时会引起脑疝形成，发生枕骨大孔疝。
患者可出现昏迷、瞳孔散大，血压、呼吸、心率和脉搏不稳定，严重时可快速出现呼吸心跳停止导致突然死亡。
急性脑积水
小脑梗死后脑水肿可压迫周围组织结构，影响脑脊液正常循环，发生急性脑积水。
患者可表现为嗜睡、昏睡、昏迷，眼球活动异常，严重时导致颅内压增高、脑疝形成，出现生命危险。
肺部感染
小脑梗死可导致患者反复呕吐误吸，进食水呛咳，且活动减少后呼吸和咳痰能力受影响，导致肺部感染。
常表现为发热、咳嗽、咳痰等症状。
上消化道出血
小脑大面积梗死急性期应激反应可导致消化道黏膜糜烂、溃疡、出血。
主要表现为排黑色大便（柏油样黑便），呕吐物为咖啡色。
深静脉血栓
小脑大面积梗死导致患者昏迷而卧床，肢体活动减少，可出现下肢深静脉血栓。
表现为下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高。
血栓脱落可引起肺栓塞，出现口唇青紫、咳嗽、咳痰带血、呼吸困难甚至突发呼吸心跳骤停，危及生命。
压疮
患者可因昏迷而卧床，引起皮肤压力性损伤，即压疮。
常表现为受压部位发红、发紫、水泡、破溃等。

就医
就医科室
神经内科
如出现头晕、视物旋转、恶心呕吐、言语不清、站立不稳、平衡失调、步态异常等症状时，建议到神经内科及时就诊。
急诊科
如头晕、恶心呕吐的同时出现看东西重影、后颈部及头部疼痛、呼吸不规律、嗜睡、昏迷等情况时，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议减少搬动及活动，由家人陪同就诊，不要自行前往。
避免自行服用药物，以免影响诊断，延误或加重病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
头晕是否突然发生？有无视物旋转？有无恶心呕吐？
呕吐物是喷出来的吗？是什么样的？
有无后颈部及头部疼痛？
有无突发耳鸣及听力下降？
有无视物成双，即看物体时出现重影？
有无站立、行走不稳及向一侧倾倒？
手能不能准确地接触到想拿的物体？手在活动过程中有无不自主抖动？
有没有肢体无力麻木，不能活动？
有没有说话言语不清？
症状持续多久了？症状有无时好时坏的波动性？
有没有嗜睡、昏睡、昏迷的表现？
病史清单
是否有高血压、高血脂、糖尿病？
有无心脏病史，如房颤、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等病史？
有无长期抽烟、酗酒史？
近期有无头颈部外伤史？
这次发病前有无其他异常表现？如胸痛、胸闷、呼吸困难等？
是否曾经发生过脑卒中或家族中有人曾发生脑卒中？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振检查、经颅多普勒超声、颈动脉超声检查、脑血管造影检查等。
其他检查：血常规、血生化（肝肾功能、血脂血糖、血电解质、心肌酶等）、凝血功能、同型半胱氨酸、心电图等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降压药物：氢氯噻嗪、非洛地平、美托洛尔、卡托普利、厄贝沙坦等。
降糖药物：二甲双胍、格列本脲、阿卡波糖、各类胰岛素等。
降脂药：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、非诺贝特、依折麦布等。
其他：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、巴曲酶、华法林等。

诊断
诊断依据
病史
多有高血压、糖尿病、高血脂等病史。
男性可有长期吸烟、酗酒史。
可能会有心脏病史，如房颤、心脏瓣膜病等。
年轻患者可能会有近期头颈部外伤史。
脑卒中病史或家族史。
症状
突然出现头晕、视物旋转、恶心呕吐、言语不清、站立不稳、平衡失调、步态异常等症状。
查体
生命体征检查：尤其是注意检查血压、心率、呼吸是否稳定。
意识状态的评估
观察患者是否能睁眼、肢体是否有自主活动，对语言及疼痛刺激的反应情况。
如患者已昏迷，观察瞳孔大小及用光线照射眼睛时瞳孔的反应。
眼球活动情况的检查
患者头部固定，不要左右转动，双眼紧盯并跟随检查者的手指移动，判断有无眼球活动障碍及眼球震颤。
平衡功能、共济失调的检查
检查患者站立、行走时有无向一侧偏斜、倾倒，步态是否正常。
患者做指鼻试验和跟膝胫试验，检查上下肢的共济运动情况。
指鼻试验：患者将手臂伸直外展，先用示指摸触检查者伸出的示指指尖，然后再指自己的鼻尖，以不同方向、速度、睁闭眼重复多次进行比较。
跟膝胫试验：患者仰卧，将一侧下肢抬起，用足跟碰触自己对侧的膝盖，然后沿胫骨的前缘直行向下移动。
肌肉力量检查
通过患者吹气、鼓腮、呲牙、握手、抬腿、行走等动作，判断是否存在偏侧面部及肢体肌肉力量减弱。
感觉检查
通过针刺、棉签轻触、温度刺激双侧面部及肢体，对比检查是否存在偏侧面部及肢体的感觉异常。
检查检验
实验室检查
包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质测定、凝血功能、心肌损伤标志物、血同型半胱氨酸、动脉血气分析等。
目的是评估身体整体情况，帮助制定治疗方案，及时发现危险因素。
治疗过程中，部分项目可能需要定期复查，以便评估治疗效果，同时监测身体情况，调整治疗方案。
头颅CT/头颅磁共振检查（MRI）
头颅CT检查快速方便，做头颅CT的首要目的是要排除有无小脑出血。
头颅MRI在诊断小脑梗死方面要优于头颅CT，除非有做头颅MRI的禁忌证或者病情不允许，否则小脑梗死的患者都应完成头颅MRI检查。
注意事项
CT/MRI检查时避免头颈部佩戴金属首饰或穿着带有金属纽扣拉链等的衣物。
戴金属假牙、体内有心脏支架等金属植入物时，要咨询医生能否做头颅MRI检查。
头颈部血管检查
头颈部血管检查有助于了解颅内外血管的具体情况，如有无斑块、狭窄、闭塞、动脉夹层等，用于指导制订个体化治疗方案。
常用检查包括：头颈部血管超声检查、经颅多普勒超声检查（TCD）、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、全脑血管数字减影血管造影术（DSA）等。
注意事项：MRA检查注意事项同MRI检查，CTA、DSA具有一定肾功能损害和辐射性，且需要防止造影剂过敏。
心脏检查
包括心脏超声检查、心电图检查。
用于了解心脏结构、心率、心律和心脏供血情况，可以帮助明确小脑梗死是否为心脏疾病导致。

鉴别诊断
小脑出血
相似点：小脑出血的临床表现可以和小脑梗死完全相同，都表现为头晕、视物旋转、恶心呕吐、言语不清、站立不稳、平衡失调、步态异常等。
不同点
小脑出血可能会有情绪激动、剧烈运动、用力排便等发病诱因。
头颅CT及MRI检查可以鉴别。
小脑占位病变
相似点：小脑占位性病变，如小脑肿瘤也可出现头晕、视物旋转、恶心呕吐、言语不清、站立不稳、平衡失调、步态异常等。
不同点
小脑占位性病变多为缓慢发展性疾病，而小脑梗死为急性发病。
头颅CT及MRI检查可以鉴别。
良性阵发性位置性眩晕（耳石症）
相似点：良性阵发性位置性眩晕也可表现为突发头晕、视物旋转、恶心呕吐。
不同点
良性阵发性位置性眩晕无言语不清、平衡失调、步态异常等症状，且头晕症状为阵发性，可自行缓解，发病与一定的体位有关。
头颅MRI检查可以鉴别。

治疗
治疗目的：减轻小脑损伤，减少并发症，降低死亡率、残疾率和复发率。
治疗原则：尽早开始血管再通治疗，抗血小板、抗动脉粥样硬化、脱水降颅压，加强护理防治并发症，根据病情变化情况决定是否进行开颅手术治疗。
一般治疗
密切观察意识、瞳孔、心率、呼吸和血压变化。
保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管和气管切开。
心脏监护，处理心律失常、心衰、心肌梗死等心脏病变。
监测体温，对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，同时对症降温治疗。
出现进食水呛咳或昏迷后不能进食时，可通过静脉输液途径和胃肠管进行肠内外营养支持。
定时给昏迷患者翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
患者昏迷卧床后，使用间断充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
昏迷患者应留置导尿管，每4～6小时放开引流管1次。当膀胱功能逐渐恢复，残余尿量少于100ml时不再导尿。

药物治疗
溶栓治疗
对符合溶栓适应证，且无禁忌证的患者应尽早开始溶栓治疗。
治疗目的：尽快开通堵塞的血管，恢复血流供应。
常用药物：阿替普酶。
注意事项：应争分夺秒，尽早开始溶栓治疗，要充分准备应对紧急的不良反应，包括颅内、消化道出血并发症和可能引起气道梗阻的喉头水肿。
抗血小板治疗
对没有禁忌证的患者，应尽早开始抗血小板聚集治疗。
治疗目的：抗血小板聚集，防止病情加重，降低死亡率、致残率和复发率。
常用药物：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷
注意事项：注意观察抗血小板治疗过程中的脑出血、胃肠道出血风险。
他汀类药物治疗
对没有禁忌证的患者，尽早开始抗动脉粥样硬化治疗。
治疗目的：抗动脉粥样硬化，改善脑梗死患者预后，预防复发。
常用药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀等。
注意事项：根据患者年龄、伴随疾病、是否存在禁忌证、药物相关副作用等情况，确定应用他汀药物的种类及用量。
脱水治疗
对有明显脑水肿，脑疝风险高的患者需要用药物降低颅内压。
治疗目的：缓解脑水肿、降低颅内压，降低脑疝形成风险。
常用药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗透压生理盐水、呋塞米等。
注意事项：用药期间需要监测尿量、电解质，避免出现低钠血症、肾功能损伤等。
调整血压
治疗目的：维持血压在合理范围，减少小脑梗死后的出血转化风险及其他并发症，同时要保证足够的脑灌注。
常用药物：硝酸甘油，乌拉地尔，尼卡地平，地尔硫卓、非洛地平等。
注意事项：小脑梗死后开始降压治疗的时机、速度、血压目标值尚无明确标准，需要医生制定个体化治疗方案^[3]。
血糖管理
治疗目的：维持基本正常血糖水平，血糖值可控制在7.8～10.0mmol/L。
常用药物：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。
注意事项：在用药调整血糖过程中要密切监测血糖水平。
抗感染治疗
治疗目的：治疗卧床后出现的肺部感染。
常用药物：根据痰培养药敏结果选取敏感抗生素，例如：头孢哌酮、莫西沙星等
注意事项：抗感染过程中需注意菌群失调、真菌感染和耐药现象发生。
抑酸治疗
治疗目的：防治应激性溃疡、消化道出血。
常用药物：泮托拉唑、奥美拉唑、法莫替丁等。
注意事项：急性期后，无应激性溃疡风险时，应及时停药。
其他药物治疗
根据患者具体病情、某些特定的病因等，可以选择其他药物治疗，例如抗凝药物、降纤药物、神经保护药物等。

手术治疗
血管内介入治疗
小脑梗死考虑为大动脉闭塞患者，符合血管内介入治疗适应证、无禁忌证时可以进行血管内介入治疗^[4]。
血管内介入治疗包括：机械取栓、动脉溶栓、急性期血管成形术及支架植入术。
开颅手术治疗
适应证：经积极治疗后仍出现脑干受压症状和体征、急性进行性脑积水、脑疝形成时应尽早手术治疗。
手术方式：枕骨下颅骨切除联合硬脑膜减张成形术。有急性脑积水并发症患者，可同时进行脑室外引流术。
术后注意事项：密切观察意识状态、血压、瞳孔、呼吸、心率、心律等变化情况，保持引流管通畅，注意观察引流液体的量、性质、颜色等。

康复治疗
患者病情稳定后应及早开始康复治疗。康复方案需根据患者所出现的功能障碍制定，主要康复内容如下：
呼吸功能锻炼
术后在患者清醒时，可进行深呼吸和咳嗽训练，有助于降低肺部感染风险。
训练时抬高床头30°～45°，避免产生呕吐及误吸。
运动功能康复
早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、加快患者的康复速度。
起坐训练：将床头抬高30°，在膝关节下方垫放软垫，1次维持30分钟，1天2次。可根据训练情况，每天增加10°或延长训练时间5～10分钟，直到能够自行坐起。
翻身训练：双手紧握，向前、向上举起，稍屈双膝，双足撑床，向一侧转动。训练期间，家属或护理人员需陪同在侧，保护患者，防止患者坠床。
病情相对稳定时，进行坐位及站立位平衡训练，例如坐位动态转移训练，即将身体缓慢前倾，当快失去平衡时将身体恢复至原位，然后按照同样方法进行后仰、左右侧屈训练。
构音障碍康复
可采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法。
吞咽障碍
对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。
不能经口维持足够的营养和水分的卒中患者，应尽早开始肠内营养。

预后
治愈情况
小脑梗死死亡率高于其他部位脑梗死，可达到23%^[5]。
大部分患者经过及时、有效治疗可显著改善症状。
部分患者可遗留语言不利、走路不稳或肢体功能障碍等后遗症。

预后因素
存在以下情况的患者通常预后较差。
患者意识水平下降。
合并急性进行性脑积水。
出现压迫脑干症状或脑疝形成。

危害性
小脑梗死后压迫脑干、脑疝形成可导致死亡。
患者出现昏迷、严重肺部感染、深静脉血栓等并发症也可导致死亡。
平衡障碍、行走不稳、吞咽功能受损等后遗症会导致生活质量下降。
严重而不可逆的残疾状态可引发心理疾病，同时增加家庭及社会负担。

日常
小脑梗死患者的日常管理、注意事项、预防措施与其他脑梗死患者类似。
日常管理
饮食管理
均衡营养，以优质蛋白质、低脂、低盐、低油、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免辛辣刺激、易胀气及过于油腻的食物。
戒烟、戒酒，不饮浓茶、咖啡。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
对长期卧床的患者，应该注意做好翻身、清洁等工作，避免肺部感染、泌尿系感染以及褥疮等。
患者存在肢体无力，活动不便时，需加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折损伤。
尿失禁患者，可使用接尿器或纸尿裤，勤换洗，保持会阴部清洁、干燥。
运动管理
可在医生建议下选择合适的锻炼形式，如散步、太极拳等。
锻炼时需要有家人陪伴，防止跌倒、脑外伤等意外发生。
保证锻炼环境安全，锻炼时要移开周围尖锐物品，不让杂物阻碍路线。
保证训练强度适宜，循序渐进增加训练频率。
心理支持
患者常有情绪低落、抑郁、焦虑情绪，家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接纳疾病，树立对疾病治疗的信心。
鼓励患者参与一些社会、家庭活动、做一些力所能及的事情，以增强自信心。
必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。