概述
由胆道疾病导致的胰腺炎
主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸，严重者可出现器官功能障碍
主要由胆囊结石、胆管结石及壶腹部肿瘤等原因引起
尽早行内镜下手术治疗，或内科保守治疗
定义
胆源性胰腺炎是由各种胆源性因素导致的胰胆管引流不畅、压力异常，进而胆汁向胰管反流，胰液引流受阻、胰酶异常活化而导致的胰腺炎。
在疾病的症状、预后等方面上与其他类型的胰腺炎并无明显差别，但在处理原则上有所差异。
分类
按病因分类
结石型胆源性胰腺炎
分为胆囊结石、胆管结石及混合型结石引起的胰腺炎。
非结石型胆源性胰腺炎
其他引起胰胆管引流不畅而出现的胰腺炎。
按严重程度分类
轻症胆源性胰腺炎
无器官衰竭，也无局部或全身并发症。
中度重症胆源性胰腺炎
有一过性的器官功能衰竭，48小时内可恢复，一般预后可。
重症胆源性胰腺炎
器官功能衰竭持续时间大于48小时，预后差。
病因
致病原因
结石型原因
主要包括胆囊结石、胆管结石等，由于胰管和胆总管具有共同的通路，当该通路被结石阻塞时，胰管引流不畅，胆汁逆流进入胰管并激活胰酶而发生炎症。
非结石型原因
急性胆管炎、胆道蛔虫、胆管和壶腹部肿瘤、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、Oddi括约肌功能障碍等，也可以发生胰腺炎。其导致胰腺炎的机制与结石型相近。
症状
主要症状
腹痛
是本病最主要的症状。
多数始发于右上腹，逐渐向左侧转移。
病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射。
腹胀
与腹痛可同时存在。
腹胀的程度与腹膜后的炎症具有一定的平行性。
恶心、呕吐
在疾病的早期即可出现。
呕吐频繁、剧烈，多为胃内容物，少数患者可见咖啡色样呕吐物。
呕吐后腹痛不缓解。
黄疸
黄疸是诊断的本病主要临床线索，一般较轻，多为胆管阻塞所致。
腹膜炎
轻者多只限于上腹部、无明显肌紧张。
范围累及全腹部、肌紧张和反跳痛明显者多见于重症胆源性胰腺炎。
其他症状
发热：常源于全身炎性反应综合征；伴有黄疸者多合并有胆管炎；高热常提示胰腺坏死伴感染。
重症胆源性胰腺炎可出现脏器功能衰竭，表现为休克、呼吸困难、意识障碍等。
皮肤出现大片青紫色瘀斑：在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现称为Grey-Turner征，在脐周者称Cullen征。
并发症
本病是急性胰腺炎的一种特殊类型，在并发症上与急性胰腺炎类似。
局部并发症
急性胰周液体积聚
胰腺内、胰周较多渗出液积聚，没有纤维隔，可呈单灶或多灶状，约半数病人在病程中自行吸收。
胰腺假性囊肿
胰内渗出液积聚，常难以吸收，病程1 个月左右， 纤维组织增生形成囊壁，包裹而成胰腺假性囊肿，形态多样、大小不一。
胰腺脓肿
胰周积液、胰腺假性囊肿或胰腺坏死感染，发展为脓肿。
全身并发症
低血压及休克
重症者常有低血压及休克，患者烦躁不安，皮肤苍白、湿冷，呈花斑状，脉搏细弱，血压下降，少数患者可在发病后短期内死亡。
消化道出血
可表现为呕血或便血。呕血是应激性溃疡或胃黏膜糜烂，或胃黏膜下多发性脓肿引起；便血可由胰腺坏死穿透横结肠引起，便血者预后极差。
感染
感染一般出现在起病后2周至2个月内，可引起胰周脓肿、腹腔脓肿、败血症及呼吸道、泌尿道感染等。
慢性胰腺炎和糖尿病
慢性胰腺炎与胰腺腺泡大量破坏及胰腺外分泌功能不全有关，糖尿病发生与胰腺β细胞破坏、胰岛素分泌减少有关。
就医
就医科室
消化内科
出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸等症状时，建议及时就诊。
普外科
出现胆道疾病并有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸等症状时，建议及时就诊，根据就诊医院的科室设置可选择普外科、胃肠外科、肝胆外科等科室就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现不能缓解的腹痛、恶心、呕吐等症状时，应及时禁食水，以防病情进一步进展。
就医前慎用山莨菪碱、布洛芬等止痛药。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有剑突下（即心窝口）、右上腹或是胸背部疼痛症状？
疼痛的性质是怎样的？
疼痛是否会放射到右侧肩背部？
是否有体温升高、寒战、皮肤发黄、恶心、呕吐等症状？
这些症状发生多久了？
这些症状发作前是否进食了油腻食物或饮酒？
这些症状发作的频率和持续的时间是怎样的？
病史清单
是否长期高脂饮食、饮酒？
是否有胆囊结石、胆管结石、胆管及壶腹部肿瘤等病史？
近期是否有ERCP手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规，血/尿淀粉酶、脂肪酶，肝功能等。
影像学检查：腹部彩超、腹部CT、MRCP等。
诊断
诊断依据
病史
有胆囊结石、胆管炎、胆道蛔虫、胆管及壶腹部肿瘤等病史。
有ERCP手术史。
临床表现
症状
腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、发热等。
体征
腹部膨隆，两侧腹部或脐周皮肤青紫色瘀斑。腹部压痛。巩膜黄染。
实验室检查
血液检查
血淀粉酶：在疾病的早期（2~12小时）即可升高，48小时开始下降。升高水平和病情的严重程度无明显相关性。
血脂肪酶：升高时间较前者要晚，但敏感性和特异性较好，多在起病后24~72小时开始升高，持续7~10天。
血常规：血常规检查是为了判断有⽆白细胞升高或降低、有无血小板减少。如白细胞升高通常提示炎症存在，白细胞下降及血小板减少者应警惕重症感染可能。
肝功能：可出现转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素升高，若胆红素升高明显，提示存在胆道梗阻。
尿液检查
尿淀粉酶：循环中的淀粉酶可经肾脏排泄，故胰腺炎患者尿淀粉酶可升高。
影像学检查
腹部彩超检查
是目前最常用的辅助诊断方法，具有价格便宜、检查方便、无创等优点。
对胆道结石具有诊断意义，是胆源性胰腺炎病因的初筛方法。
腹部CT
有助于确定有无胰腺炎、判断胰腺周围渗出情况及有无胸、腹腔积液。
增强CT还可评估胰腺坏死程度。一般在起病一周左右进行。
磁共振胰胆管造影（MRCP）检查
对诊断胆管的梗阻和扩张具有诊断价值。
能清楚的显示胰胆管形态，诊断准确率与ERCP接近，具有无创性。
胰胆管造影（ERCP）检查
能较直观的反映结石部位、大小、胆管位置，是胰胆管疾病诊断的金标准，是诊断胆管结石、扩张、梗阻的主要方法之一。
诊断标准
胆源性胰腺炎诊断需要同时满足以下两点：
首先符合急性胰腺炎的诊断标准
急性、持续性中上腹痛。
血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍。
符合典型急性胰腺炎影像学改变。
以上条件至少具备任意2条，一般在病人就诊后48小时内明确。
满足急性胰腺炎的前提下，需满足病因诊断
合并胆道疾病，如影像学提示胆总管内径扩张＞8mm，或发现胆总管结石、乳头部狭窄等。
同时排除酒精、高脂血症等其他病因导致的胰腺炎。
鉴别诊断
胆源性胰腺炎属于急腹症的一种，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
其他类别的胰腺炎
相似点：临床症状类似、并发症和疾病转归差异性不大。
不同点：多有其他明确的诱因，如发病前饮酒史、暴饮暴食、高甘油三酯血症。
急性胆囊炎
相似点：腹痛、恶心呕吐，血清淀粉酶、脂肪酶可轻度升高。
不同点：急性胆囊炎患者的淀粉酶、脂肪酶多轻度升高。而本病上述指标多大于正常值上限3倍，影像学多发现胰腺肿胀、周围渗出，但需警惕二者同时合并存在。
胆总管结石
相似点：腹痛、发热、黄疸。
不同点：胆总管结石主要表现为剧烈的右上腹或剑突下疼痛，可放射至右肩胛区，大便颜色变浅，影像学无胰腺炎样表现。但上述二者可同时并存。
消化性溃疡
相似点：腹痛、恶心、呕吐。
不同点：典型的消化性溃疡表现为慢性、周期性、节律性疼痛，并伴有消化不良、胃部烧灼感，结合胃镜可明确诊断。胆源性胰腺炎无上述典型上腹部疼痛表现，起病急，单纯抑酸治疗症状无明显缓解。
肠梗阻
相似点：腹痛、腹胀、恶心、呕吐。
不同点：肠梗阻具有典型的痛、吐、胀、闭（肛门排气、排便减少，甚至消失）症状，腹部X线检查可见气液平、弹簧征等。胆源性胰腺炎一般无肛门排气及排便明显减少的症状。但二者可合并存在。
其他
急性心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒、泌尿系结石、妇科疾病等也与本病有相似之处，可结合病史、相关化验室检查及影像学进行鉴别。
治疗
治疗原则：解除胰胆管梗阻，控制炎症。
治疗目的：最大程度挽救患者生命，减低复发率。
一般治疗
监护
胆源性胰腺炎轻重不一，病情变化较多，应给予严格的生命体征监护。
禁食
起病早期禁食能降低胰液分泌，有助于缓解腹胀、腹痛症状。
胃肠减压
腹胀明显者酌情予以胃肠减压。
药物治疗
液体复苏
早期液体治疗可改善组织灌注，需在诊断急性胰腺炎后即刻进行。
乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为液体治疗的首选。
生长抑素
抑制胰腺外分泌，减少自身消化。
具有抗炎作用，有助于控制胰腺及全身的炎症反应。
抑酸治疗
抑酸治疗能减少胰液等分泌，降低应激性溃疡的发生。
常见的药物有奥美拉唑、泮托拉唑、雷尼替丁等。
蛋白酶抑制剂
能抑制与炎症进展有关的胰酶活性，改善胰腺微循环，减少并发症。
常见的药物有乌司他丁、加贝酯。
镇痛
建议患者入院后24h内接受止痛治疗。
常见的药物有哌替啶、盐酸布桂嗪等。
抗感染
选择覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，如碳青霉烯类、第3代头孢菌素+抗厌氧菌类，常见的药物有亚胺培南西司他丁、头孢哌酮钠舒巴坦钠、替硝唑等。
胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢菌素。
导泻
导泻能减少细菌生长、促进肠蠕动，有助于维护肠粘膜屏障功能。
常用硫酸镁、乳果糖等药物。
手术治疗
胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在入院时即行胆囊切除术。
有胆道梗阻、急性胆管炎者应在入院24小时内可行十二指肠乳头括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流。
对于伴有胰周积液的重症患者，应推迟胆囊切除术至炎症缓解（约6周）。
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
大部分胆源性胰腺炎患者无需行ERCP。
合并有急性胆管炎的患者入院后24小时内应接受ERCP；持续存在胆道梗阻者72小时内应接受ERCP，可以早期在内镜下切开Oddi括约肌。
没有胆管炎和／或黄疸，但高度怀疑胆总管结石的患者应行MRCP或EUS检查，而诊断性ERCP不应用于筛查。
中医中药治疗
中医治疗需要辨证论治。中药内服、外敷具有活血化瘀、消炎止痛的功效。常用的药物有清胰汤、六合丹、大黄、芒硝等。
必要时配合电针治疗。
预后
治愈情况
轻型胆源性胰腺炎预后较好，多在1周左右康复，一般不留后遗症。
重症胆源性胰腺炎患者预后较差，死亡率约15%。也有资料报道重症胆源性胰腺炎病死率达40%。
胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，避免暴饮暴食。
减少富含饱和脂肪和胆固醇食物的摄入：如肥肉、鸡蛋、奶油、奶酪、香肠、肉类罐头、动物内脏等。
少吃红肉：如猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等。
增加膳食纤维摄入：谷物、薯类、豆类、蔬菜和水果等食物富含膳食纤维。
戒酒。
运动管理
规律、适度的体育锻炼，控制体重。
合并胰腺内分泌功能不全者，应注意运动后低血糖的发生。
术后早期应遵医嘱尽早下床活动，有助于预防并发症。
心理支持
正确的认识胆源性胰腺炎，本病是可以预防、可以治疗的。
出现焦虑、无助时，及时向家属、朋友、医务人员倾诉，必要时进行心理治疗。
随诊复查
胆源性胰腺炎易出现复发，易出现胰腺内、外分泌功能不全，故需定期复查。
轻症胆源性胰腺炎病人出院后1、3、6个月按时门诊随访，随访至出院后6个月，中重型、重型病人至少持续至出院后18个月。
中重型、重型病人每6个月对胰腺功能（如血糖水平、有无消化不良等）进行评估，并注意是否出现远期并发症及病因（如胆结石、胆管炎）是否去除。
预防
定期体检，积极治疗胆道疾病，如条件许可及时行胆囊切除术，可有效预防胆源性胰腺炎。
戒烟戒酒。
肥胖人群应加强体育锻炼，将体重控制在合适范围。
严格限制脂肪摄入，多吃新鲜水果和蔬菜。
孕妇是发生胆石症的高危人群，产检时应检测血脂、肝功能和肝胆B超，不应过度补充营养。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
李非，曹锋. 中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J]. 中国实用外科杂志，2021，41(07):739-746.
[4]
杨尹默，谢学海. 胆源性胰腺炎诊治现状与进展[J]. 中国实用外科杂志，2020，40(11):1240-1242.
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