胃淋巴瘤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

胃淋巴瘤是原发于胃的淋巴瘤，是常见的结外淋巴瘤，多为非霍奇金淋巴瘤
临床表现缺乏特异性，常表现为上腹部疼痛，恶心呕吐、消化不良等
胃淋巴瘤的病因是多因素的，可能与幽门螺旋杆菌（HP）感染、遗传因素等有关
强调多学科综合治疗，包括抗HP治疗、放疗、化学治疗和免疫治疗、手术治疗等

定义
胃淋巴瘤是一种少见的，起源于胃壁淋巴组织的恶性肿瘤。是常见的淋巴结外淋巴瘤，多为非霍奇金淋巴瘤。
常见于胃窦和胃体。
早期可没有明显症状，可表现为上腹部疼痛、恶心呕吐、消化不良、呕血、黑便、食欲不振、体重减轻等。部分患者可出现上腹部肿块^[1-3]。

分型
按照病理分型主要有：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和黏膜组织相关淋巴瘤（MALT），套细胞淋巴瘤（MCL）、滤泡淋巴瘤（FL）、伯基特淋巴瘤以及外周T细胞淋巴瘤。
其中，低度恶性的MALT和DLBCL是最常见的病理类型。T细胞来源的胃淋巴瘤非常少见。

发病情况
发病率
胃淋巴瘤约占胃恶性肿瘤的3%~5%，是除胃癌外最常见的胃恶性肿瘤。
胃淋巴瘤约占所有淋巴瘤的10%，是最常见的结外淋巴瘤之一。
好发人群
胃淋巴瘤多见于中老年男性，男性的发病率约为女性的2倍。
胃淋巴瘤的发病率随年龄增长而升高。40岁后发病率显著上升，诊断时的平均年龄为60岁。

病因
致病原因
具体病因尚不完全清楚。可能与幽门螺旋杆菌（HP）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染，以及遗传等因素有关。
HP感染与胃淋巴瘤的发展相关，特别是在胃黏膜组织相关淋巴瘤（MALT）中，高达90%存在HP的感染。此外，HIV感染也可能会增加本病的发生风险。
有胃淋巴瘤家族史人群的发病率高于没有家族史的人群。

发病机制
HP等长期刺激，使得与黏膜上皮相关的淋巴组织产生免疫应答及局部炎症，免疫反应性淋巴细胞增殖，发生局部免疫反应，黏膜中的T细胞和巨噬细胞产生各种细胞因子，刺激B细胞增殖，最终异常增殖的B细胞形成淋巴瘤^[2,4-5]。

症状
胃淋巴瘤没有特异性的临床表现，类似胃炎、消化性溃疡或胃功能障碍等的消化不良症状。早期症状轻微或无症状，表现为腹部疼痛、恶心呕吐、食欲减退，偶有呕血、黑便、体重减轻。
部分患者可表现为上腹部肿块。
部分患者可没有任何症状，而在健康体检时发现。
主要症状
上腹部疼痛是胃淋巴瘤最常见的症状，疼痛性质可从轻度不适到剧烈疼痛。可表现为隐痛、胀痛、进食加重等，部分患者可能伴有反酸。
当肿物较大阻塞幽门，导致胃内容物无法通过，继而引发恶心呕吐等症状。
呕血黑便少见，多因消化道出血导致。

其他症状
患者可能会出现淋巴瘤的特异性B症状，即发烧、盗汗、体重减轻等。

并发症
当胃淋巴瘤继续进展，可能出现胃肠道出血，甚至胃穿孔。消化道出血可能导致贫血，表现为面色苍白、头晕、乏力等。
当胃淋巴瘤侵犯周围的肝胆系统和胰腺等时，可表现为胆道梗阻、胆道感染和胰腺炎等^[1-2,4-7]。

就医
就诊科室
消化内科
出现不明原因的腹痛、腹部包块、恶心呕吐、体重减轻等情况时，建议及时就诊。
普通外科
当影像学检查发现胃部占位，应该及时前往普通外科、胃肠外科等科室就诊。
淋巴瘤科
若确诊为胃淋巴瘤，可前往血液病专科医院的淋巴瘤科或血液内科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行体格检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
详细记录病情发展过程，如症状出现时间、持续时间，有无缓解或加重的因素，全面详尽回答医生问题，有助于医生更好的诊断。
出现急性呕吐、消化道出血等症状时，不可随意服药，要立即到急诊科就诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、发展过程、持续时间、特殊表现等
是否有上腹部疼痛？
是否有恶心呕吐？
是否有食欲不振、体重下降等？
病史清单
家族中是否有胃恶性肿瘤病史？
既往是否有过慢性胃炎、胃溃疡等胃肠道疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肿瘤标志物报告、病理学检查结果等。
影像检查：CT、胃镜、超声内镜、PET-CT等影像检查报告。
实验室检查：血常规、尿常规、生化检查报告等。
其他检查：染色体检查等。

诊断
诊断依据
病史
既往有幽门螺旋杆菌、艾滋病病毒等感染史。
胃肠道肿瘤疾病家族史。
临床表现
上腹部疼痛、恶心呕吐等消化不良表现。
呕血、黑便等消化道出血表现。
发烧、盗汗、体重减轻等淋巴瘤特异性表现。
部分患者可触及上腹部肿块等。
实验室检查
血常规
评估患者血象情况，可能因为食欲减退、消化道出血导致贫血等。
生化检查
包括肝肾功能、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白水平。
乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）检测
在启动抗肿瘤治疗之前需要对患者进行HBV、HCV、HIV感染筛查，以预防病毒再激活和临床不良结局。
幽门螺旋杆菌（HP）检测
HP检测对于治疗方案的选择至关重要。
荧光原位杂交（FISH）或聚合酶链反应（PCR）检测
FISH或PCR技术可发现胃淋巴瘤中特定的染色体异常，如t(11;18)染色体易位，t(11;18)染色体易位预示抗HP治疗效果不佳。
骨髓穿刺和/或活检
必要时患者还需进行骨髓穿刺和/或活检，评估骨髓受累情况。
影像学检查
钡餐检查
重要的辅助检查，可观察胃壁受累情况。
增强CT和MRI
有助于与胃癌等胃其他恶性肿瘤鉴别。
CT和MRI可有助于判断病灶范围、肿瘤浸润深度、肿瘤播散情况，并评估是否出现淋巴瘤的转移，以及累及器官的情况。
胃镜检查
胃淋巴瘤在胃镜下可表现为溃疡样改变、局部隆起结节等。
胃镜检查的优势是进行活体组织标本取样，最终通过病理学检查、免疫组化、HP检测等明确诊断，指导治疗。
超声内镜检查（EUS）
EUS是诊断胃淋巴瘤最精确的手段之一。
可以评估淋巴瘤累及胃壁的层次及浸润范围、胃周淋巴结受累情况等。
PET-CT
PET-CT对评估胃淋巴瘤淋巴结转移的敏感度和特异性较高。
可对疾病分期、疗效评价等做出更好判断。
病理学检查及免疫组化
病理学检查及免疫组化是胃淋巴瘤诊断的金标准。
胃淋巴瘤的典型形态是小的淋巴细胞密集增生，多数情况下浸润并破坏黏膜上皮，形成淋巴上皮病变。
确诊需综合应用形态学、免疫组织化学染色（IHC）、流式细胞术及遗传学等。免疫组化染色多显示CD20阳性，CD5、CD10、CD23、Cyclin D1阴性。部分患者的PCR或FISH检测结果可发现t（11;18）染色体易位。

诊断标准及分期
原发性胃淋巴瘤的诊断标准
按照Dawson标准，诊断为原发性胃淋巴瘤而不是恶性淋巴瘤累及胃部，需满足以下要求。
浅表淋巴结无肿大。
纵隔无肿大淋巴结。
白细胞计数及分类正常。
肝脾无异常发现。
病变以消化道为主。
分期
淋巴瘤诊疗指南（2022年版）推荐胃淋巴瘤采用Lugano胃肠淋巴瘤分期系统进行分期。
Lugano胃肠淋巴瘤分期系统将胃淋巴瘤分为Ⅰ~Ⅳ期。

鉴别诊断
胃癌
相同点：均好发于胃窦；可表现为上腹部疼痛、恶心呕吐等症状。
不同点：胃癌表现为胃壁增厚不规则，边缘不平整，胃壁明显僵硬，而胃淋巴瘤胃壁有一定柔软度。胃淋巴瘤通常表现为胃周淋巴结广泛转移。
胃间质瘤
相同点：内镜下均可表现为黏膜异常，胃壁增厚。
不同点：胃间质瘤一般为壁内生长，向腔内外生长，一般无淋巴结转移；胃淋巴瘤多见于胃窦及胃体。病理学活检确诊^[2-4,7-8]。

治疗
治疗目的：控制疾病进展，缓解临床症状，预防和减少并发症。
治疗原则：胃淋巴瘤的治疗强调多学科综合治疗，最佳治疗方法主要取决于组织学类型、发病部位和肿瘤分期。
胃淋巴瘤最常见的病理类型是黏膜组织相关淋巴瘤（MALT）和弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。下文主要介绍的是针对这两种病理类型胃淋巴瘤的治疗。
抗幽门螺旋杆菌（HP）治疗
根除HP治疗可使HP阳性的胃MALT淋巴瘤患者5年总生存（OS）率达到90%以上，10年OS率达80%以上。抗HP治疗是HP阳性的早期胃MALT淋巴瘤患者的首选治疗。
尽管在胃DLBCL中，HP的检出率低于胃MALT淋巴瘤。但研究显示，部分局限期胃DLBCL患者采用抗HP治疗也可能获得缓解。
治疗方案主要有含铋剂的四联疗法：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、铋剂（如果胶铋）、甲硝唑、四环素（如克拉霉素）；或以克拉霉素为核心的三联疗法：质子泵抑制剂、克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑。推荐疗程为14天。
通过10~14天的抗生素治疗，可使70%~85%患者的HP感染获得根除。
根除HP治疗至少6周后，采用尿素呼气试验检测HP仍然呈阳性的患者，可继续抗HP治疗。

放射治疗
放射治疗可用于胃淋巴瘤的原发病灶及其累及其他病灶的治疗。
低剂量放疗对局限期胃淋巴瘤是安全有效的，并可保留胃功能。
胃黏膜组织相关淋巴瘤（MALT）对放疗敏感。放疗是抗HP治疗失败或者HP阴性、存在t(11,18)染色体易位的胃MALT淋巴瘤的主要治疗方式。
对早期局灶性病变，受累区域放疗可有效控制疾病，现代最新照射技术（如三维适形放疗和调强放疗）降低了正常胃黏膜和其他脏器对照射的毒副作用。

化疗和免疫治疗
胃MALT淋巴瘤
III、IV期胃MALT淋巴瘤可接受化疗，包括烷化剂（环磷酰胺、苯丁酸氮芥）、嘌呤类似物（氟达拉滨、克拉屈滨）等。
治疗方案可选择CHOP方案，包括环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及泼尼松。CHOP方案对胃MALT淋巴瘤具有较高的疾病控制率。
利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，可有效治疗胃MALT淋巴瘤。在其他治疗失败后，利妥昔单抗可作为有效的挽救治疗。
胃DLBCL
胃弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗参照结内DLBCL的治疗原则。
一线治疗采用R-CHOP化学免疫治疗联合局部放疗。R-CHOP方案包括利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及泼尼松。

手术治疗
目前手术治疗主要用于病理组织活检和治疗并发症，如处理胃淋巴瘤合并出血、胃穿孔、消化道梗阻等并发症。

其他治疗
复发、难治患者的治疗一直是临床的难点，近年来淋巴瘤领域的进展也为胃淋巴瘤的治疗带来了希望。如以细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4（CTLA-4）抑制剂、程序性死亡受体-1（PD-1）抑制剂为代表的免疫治疗，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法以及抗血管生成等治疗^[3,7-10]。

预后
治愈情况
胃黏膜组织相关淋巴瘤（MALT）的生物学行为通常表现为惰性，预后良好， 5年生存率为80%~95%，复发率小于5%。
既往认为，胃弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的预后较胃MALT淋巴瘤患者差。但近年来，随着DLBCL的治疗进展，胃DLBCL患者的预后被认为与胃MALT淋巴瘤患者没有明显差异。复发、难治患者预后较差。

预后因素
胃淋巴瘤患者的预后评分主要是国际预后指数（IPI）。预后不良因素有年龄>60岁、体力状态不佳、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高和疾病分期晚期等。

日常
日常管理
饮食管理
规律饮食，膳食结构均衡，可尝试少食多餐。特别是放化疗后患者。
多吃新鲜蔬菜和水果，适当补充蛋白质等。
烹调食物多采用蒸、煮、炖的方式。避免辛辣刺激、生冷和坚硬的食物。
公共场合饮食选择公筷，避免幽门螺旋杆菌的感染。
生活管理
养成良好的作息习惯，维持居住环境的清洁。
放化疗治疗时，注意避免感染、磕碰等。
病情改善后，循序渐进地开展运动锻炼，缓慢增加活动量和活动范围，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
心理支持
良好的心态有助于树立抗癌的信心。轻柔的音乐能舒缓患者的情绪。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛和死亡等。家属认真倾听患者的心声，用心陪伴，悉心照料，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
家属多给予患者安慰和鼓励，让患者以良好心态积极面对治疗。

病情监测
可自行监测消化道等相关症状。
出现厌食、恶心呕吐：可少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
出现全身乏力：需警惕是否存在贫血。在保证充足的休息、加强营养后仍持续存在需进行相关化验检查。必要时，在医生指导下服用药物纠正贫血。

复查随访
胃黏膜组织相关淋巴瘤（MALT）使用根除幽门螺旋杆菌（HP）治疗结束后，3个月后可进行第1次内镜检查评估治疗疗效。若提示病变缓解，复查时间为每年2次，持续2年，此后每12-18个月进行1次胃镜检查，直到淋巴瘤达到完全缓解。
需要注意的是，根除HP后，由于肿瘤细胞数量减少，因此，需要多点活检以获得足够数量的活检标本。如果在两次连续的活检结果中发现组织学缓解，则可以确定完全缓解。
胃弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的随访可参照结内DLBCL的随访。每3个月一次，包括体格检查、B超直至两年。每3~6个月行CT检查，2~5年内为每6个月随访一次。5年后可调整为每年1次随访。

预防
HP感染患者应积极进行抗HP治疗。公共场合使用公筷，避免交叉感染。
戒烟酒，养成良好卫生习惯、规律生活方式以及饮食习惯。避免刺激性饮食。
出现不明原因消化不良等不适，及时医院就诊，提高早诊率，改善预后。特别是有家族胃肠道恶性肿瘤病史人群。

参考文献

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中华人民共和国国家卫生健康委员会. 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）.