高血压性脑出血_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月14日 6点热度 0人点赞 0条评论

概述

是指具有明确高血压病史者突发的原发性脑实质出血
典型临床表现为突发头痛、呕吐和昏迷等
主要因高血压合并细、小动脉硬化所致
以药物治疗、手术治疗为主

定义
高血压性脑出血是指具有明确高血压病史者，突然发生基底核区、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
高血压性脑出血是脑出血最常见类型，也是高血压的严重并发症之一。

发病情况
在欧美国家，本病患病率占脑卒中的9%~28%；在中国，本病患病率占脑卒中的19%~48%。
中老年人多见，男性稍多于女性。

病因
致病原因
由于长期存在高血压，而使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，或者形成微小动脉瘤。
当血压骤然升高时，血管易破裂出血而导致脑实质出血。

诱发因素
以下因素可以诱发上述病因，引起疾病发作或加重。
情绪激动。
过度脑力或体力活动。
大量饮酒。
天气寒冷。

症状
多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病。具体临床表现与出血部位、出血量有关。
前驱症状
前驱症状一般不明显。
少数患者有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等前驱症状，血压明显升高。

主要症状
基底核区出血
壳核出血
最为常见，常有出血灶对侧的偏瘫、偏身感觉缺失（如针刺皮肤感觉不到疼痛、轻触皮肤无感觉、无法分辨冷热）和双眼视野同方向缺损。
还可出现双眼球不能向出血侧注视，而是凝视出血侧对侧。
有时可伴有言语交流困难。
丘脑出血
症状与壳核出血类似。
患者可有特征性眼部表现，如双眼凝视鼻尖或双眼不能向上注视。
还可出现言语障碍、精神障碍、认知障碍和人格改变等。
尾状核头出血
患者常有头痛、呕吐、颈部僵硬活动受限、精神症状等表现。
脑干出血
脑桥出血
大量出血可迅速导致患者出现昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、吐咖啡样胃内容物、高热、呼吸不规则、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直（四肢僵直、头向后仰、身体仰屈像弓一样）等症状。
小量出血患者可无意识障碍，多表现为出血侧面瘫（抬头纹、法令纹变浅或消失，口角下垂，眼睑闭合不全）、对侧肢体无力，双眼不能同时向下、向上或一侧转动等。
中脑出血
轻者表现为头痛、呕吐、复视、上睑下垂、眼球震颤、走路不稳、言语不清、吞咽困难、饮水呛咳等。
病情严重者表现为深昏迷，四肢瘫痪，可迅速死亡。
小脑出血
出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧运动笨拙和不协调、眼球震颤等，多无瘫痪。
出血量较多者，病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。
病情严重者可突然昏迷，在数小时内迅速死亡。
脑室出血
患者常有头痛、呕吐、针尖样瞳孔、四肢抽搐或瘫痪、高热、呼吸不规则等表现。

并发症
应激性溃疡
发病后身体可处于应激状态，影响消化道和中枢神经系统，引发应激性溃疡。
可表现为呕血、黑便等。
压疮
好发于长期卧床的患者。
长期受压部位皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，出现按压后不褪色的红斑。
严重者局部可出现水疱、脓性分泌物增多、疼痛等。
下肢深静脉血栓形成
长期卧床导致下肢血流不畅者，以及血液本身呈高凝状态者易发。
表现为患肢肿胀、疼痛、压痛和发热等。
肺栓塞
长期卧床，血液处于高黏滞状态者易发。
常见症状包括呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、濒死感、咯血、发热等。

就医
就医科室
神经内科
出现面部麻木、呕吐、头晕、身体一侧肢体无力、步态不稳、说话不清楚等症状，建议及时就诊。
急诊科
如突然出现剧烈头痛、昏迷等紧急情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若每天有监测并记录血压的习惯，可将血压记录提供给就诊医生，以便给医生更多参考。
特别提示：建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
肢体活动、感觉、语言功能、视力等有没有明显变化？
有没有头晕、头痛、吞咽困难等表现？
这些症状多久了？有没有加重或者缓解？
病史清单
是否患有高血压史？若有，血压控制如何？
症状出现前，是否有情绪激动、过度脑力或体力活动等情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
头颅CT、头颅磁共振成像（MRI）
CT血管成像、磁共振血管成像
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
调整血压药物：呋塞米、美托洛尔、硝苯地平等

诊断
诊断依据
病史
有高血压病史。
发病前有情绪激动、过度脑力或体力活动等情况。
临床表现
多突然发病，主要表现为头痛、呕吐、肢体无力、言语交流困难、面瘫或昏迷等。
发病时血压明显升高。
实验室检查
包括血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等检查。
检查结果根据病情而异，主要用于了解患者的全身状态。
影像学检查
头颅CT
诊断脑出血的首选方法，可清楚显示出血部位、出血量多少、血肿形态等。
病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚。
脑室大量积血时，多呈高密度铸型，脑室扩大。
头颅MRI
对急性脑出血诊断不及CT，但有助于对CT难以判断的等密度血肿进行准确诊断，并有助于颅内疾病鉴别。
发病＜24小时，为长T1、长T2信号；发病2～7天，为等T1、短T2信号。
其他影像学检查
CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA），能显示血管管腔及管壁情况，可作为重要的补充检查手段。

鉴别诊断
脑梗死
相似点：均可出现偏瘫、言语障碍、意识障碍等。
不同点：脑梗死多有动脉粥样硬化等危险因素，可有短暂性脑缺血发作史（短暂出现眼前发黑、眩晕、偏瘫等症状，可反复出现），头痛、恶心、呕吐少见。头颅CT检查有助于鉴别。
蛛网膜下腔出血
相似点：均有头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
不同点：蛛网膜下腔出血病情进展急骤，头痛程度剧烈，多无偏瘫、偏身感觉缺失等症状。头颅CT、MRI及脑脊液检查有助于鉴别。
外伤性颅内血肿
相似点：均有头痛、恶心、呕吐等症状。
不同点：外伤性颅内血肿多有头部外伤史，头颅CT检查有助于鉴别。

治疗
治疗目的：挽救患者生命，降低死亡率、致残率并减少疾病复发。
治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理、防治并发症。
一般治疗
卧床休息
一般患者应卧床休息2～4周。
避免情绪激动和剧烈活动。
保持呼吸道通畅
昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出。
对于病情危重患者或有气道受累者，必要时给予气道支持和辅助通气。
营养支持
有意识障碍、消化道出血者，宜禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。
昏迷或吞咽困难的患者，如短期内不能恢复自主进食，则可通过鼻饲管进食。

药物治疗
降颅内压药物
以高渗脱水药为主，以减轻脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成。
甘露醇是最重要的降颅压药物，可同时静脉或肌内注射呋塞米，二者交替使用。
甘油果糖脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者。
静脉滴注人血白蛋白，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵，应用受限。
用药过程中需监测患者尿量、水及电解质情况。
调整血压药物
通过降低血压达到减小血肿体积、改善预后的目的。
常用尼卡地平、硝酸甘油等静脉降压药物。
常用的口服降压药物，包括利尿药（如呋塞米、螺内酯）、β受体阻滞药（如美托洛尔、阿替洛尔）、钙通道阻滞药（如氨氯地平、硝苯地平）、血管紧张素转换酶抑制药（如卡托普利、依那普利）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（如氯沙坦、缬沙坦）等。
患者血压不能降得过快，需加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。
止血药物
有助于限制血肿扩大，但不能改善患者生存率及神经功能预后。
多应用氨甲环酸。
应避免过量或较长时间使用，以免增加脑缺血性疾病发生风险。

手术治疗
手术原则
医生会根据患者出血部位、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定手术方案。
一般认为手术宜在早期（发病后6～24小时内）进行。
适应证
基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）。
小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水。
重症脑室出血（脑室铸型）。
合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。
手术方式
主要包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。
注意事项
手术中会放置引流管，并安装引流瓶，手术后避免引流管、引流瓶脱落或损坏。
注意观察引流瓶内的液体量，按照要求告知医生或护士。
如引流口位置出现红肿、出血、剧烈疼痛或引流管脱落，应及时告知医生。

康复治疗
一般在患者生命体征平稳后，应尽早开始康复治疗，发病后3个月内是“黄金”康复期，4~6个月是“有效”康复期。
可在医生指导下进行向健侧和患侧的翻身训练、桥式运动等肢体功能训练及语言和感觉功能训练等。

预后
治愈情况
总体预后较差，预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。
轻症患者经治疗后可明显好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血者预后较差。
本病具有高复发风险，高龄、高血压及深部出血者复发风险较高。

危害性
本病具有高发病率、高病死率、高致残率，给社会、家庭和患者带来沉重的生活及经济负担。
部分患者由于长期卧床常引起压疮、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等并发症，严重影响生活质量及身体健康。

日常
日常管理
饮食管理
进食困难者，需给予鼻饲饮食，必要时需静脉补充营养液。
能正常进食者应注意清淡饮食，忌食辛辣、油炸、动物内脏等食品。食物形态应以细软、易消化为主。
禁止饮酒。
运动管理
患者应在医生指导下积极进行康复治疗，训练时需要有家人陪伴，防止跌倒、坠床等意外发生。
保证锻炼环境安全，训练时要移开周围尖锐物品，不让杂物阻碍路线。
选择合适的训练时间，空腹以及饭后饱腹时不宜立即训练。
训练时如果出现身体不适，要立即停止训练，适时放松休息。
保证训练强度适宜，循序渐进增加训练强度。
生活管理
注意休息，避免劳累。
穿柔软、宽松、易穿脱的纯棉衣服。
如有偏瘫、下肢无力等，应选择拐杖、助行器等进行活动，或由家人搀扶、轮椅推行。
戒烟、避免被动吸烟。
使用药物治疗者，要遵医嘱按时服药。
对于长期卧床者，应勤翻身，翻身时避免推、拖、拉、拽的动作。
对于说话不清的患者，可以提供纸、笔、画板等交流工具，以帮助患者表达自己的需求。
鼓励患者做力所能及的事情，尽量生活自理。
心理支持
关注患者心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属要关注患者的精神状态，要耐心倾听，多和患者进行交流互动。