小儿砷中毒_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
砷具有金属性，其毒性极低，但其化合物如氧化物、盐类及有机化合物均有毒性，引起砷中毒的化合物主要有三氧化二砷（俗称砒霜），五氧化二砷、砷化氢、二硫化二砷（雄黄），三硫化二砷（雌黄）等。三价砷化合物的毒性较五价砷为强。在我国，砷中毒大多数是由饮用水中含砷量过高引起的。
病因
服用含砷量过大的药物，误食含砷的杀虫剂或鼠药和被砷污染的瓜果，蔬菜所致，母亲中毒可导致胎儿及乳儿中毒。
症状
1.急性砷中毒
多数为误服引起。
（1）消化道症状 为早期常见症状，中毒后2小时内出现急性胃肠炎的症状，口及咽喉部干、痛、烧灼、紧缩感、声嘶、吞咽困难、恶心、呕吐，呕吐物先是胃内容物及米泔水样，继之有血液、胆汁和黏液。有时含有未消化吸收的砷化物小块，呕吐物有蒜样气味，重症极似霍乱。伴有腹痛和腹泻等症状，开始排大量水样便，以后混有血丝，可见血便米泔水样。
（2）循环系统症状 与消化道症状伴随出现或相继出现，呕吐和腹泻之后很快发生脱水、电解质紊乱、酸中毒以至休克。由低血容量、毛细血管通透性增高及心功能异常引起低血压。同时可有中毒性心肌炎等。少数患儿在中毒20分钟～48小时内出现休克，甚至死亡，而胃肠道症状并不显著。严重患儿可于中毒后24小时至数天内发生呼吸、循环、肝、肾等功能衰竭。
（3）神经系统症状 可发生中毒性脑病，出现头痛、眩晕、烦躁、谵妄，甚至惊厥、昏迷等危重征象。
（4）出血 少数患儿有鼻出血及皮肤出血。患儿可有血卟啉病表现，尿胆原强阳性。砷化氢中毒常有溶血现象。
2.亚急性中毒
急性中毒后数天至数周，出现多发性神经炎、四肢感觉异常，先痛后麻，继而无力、衰弱，直至完全麻痹或不全麻痹，出现腕垂、足垂及腱反射消失等，随后发生运动障碍；或有咽下困难，发音及呼吸障碍。由于血管舒缩功能障碍，有时发生皮肤潮红或红斑。并有头痛、思维混乱、性格改变、记忆力减退、听力丧失、抽搐、幻觉、谵妄等。
3.慢性中毒
多表现衰弱、食欲不振，偶有恶心、呕吐、便秘或腹泻等，肾区疼痛。白细胞和血小板计数减少，红细胞和骨髓细胞生成障碍，发生再生障碍性贫血。且有脱发、口炎、鼻炎、鼻中隔溃疡、穿孔、巩膜轻度黄染、皮肤黏膜重度黄染、皮肤色素沉着、手掌及足跟皮肤过度角化，指甲失去光泽和平整，变薄且脆，出现白色横纹。X线检查见胃肠中有X线不能穿透的物质。
检查
1.实验室检查
可疑中毒时应测发和尿砷，发砷、尿砷明显升高。
（1）血常规 血象检查可出现白细胞、血小板计数减少、贫血，血红蛋白＜60g/L，网织红细胞明显升高；转氨酶升高，胆红素及尿素氮、肌酐增高等。
（2）血砷 血砷＞0.1mg/100ml有诊断意义，但血砷对砷中毒的诊断意义不大，因为砷在血液中生物半衰期很短，仅60小时，血砷浓度只有在接触砷的当日有变化。
（3）发砷 正常值在0.025mg～0.1mg/10g。口服中毒后30小时或2周后，发砷＞1.33μmol/100g（0.1mg/100g）。
（4）尿砷 正常尿砷＜2.66μmol/L，急性砷中毒数小时至12小时后,尿砷明显升高＞2.67μmol/L（0.2mg/L），在全身吸收后1～2周还持续在高水平。
（5）呕吐物砷 定性阳性。
（6）尿常规 尿胆原阳性，尿常规见蛋白及红、白细胞
（7）骨髓检查 出现红细胞及骨髓细胞生成障碍。
2.其他检查
根据临床需要，选择做X线胸片、心电图、脑电图、B超等检查。
（1）心电图检查 心电图异常，常见T波和S-T段改变，提示心肌损害；QT时间延长，可出现各类心律失常。
（2）神经肌电图检查 提示神经源性损害。受累肌肉有失神经电位，感觉及运动神经传导速度减慢。
（3）X线检查 可发现在胃肠道有X射线不能穿透的物质。
诊断
根据病因、临床表现和实验室检查结果可确诊。
鉴别诊断
重症极似霍乱，应注意鉴别；发生心血管系统和中枢神经系统损害时应注意与心肌炎、脑炎及脑病鉴别。
并发症
发生脱水，酸中毒以至休克；伴有心、肝、脑、肺等损害，发生中毒性心肌炎，严重者发生呼吸、循环、肝、肾等功能衰竭及中枢神经病变,出现惊厥、昏迷等危重征象，病死率很高。
治疗
1.急性中毒
（1）洗胃催吐 口服中毒者立即进行催吐，用温水或生理盐水洗胃，以后给服新鲜配制的氢氧化铁解毒剂，使之与砷结合成不溶性的砷酸铁，每5～10分钟服1匙，直至呕吐停止给药。如无此药，可用碳悬液、牛乳或蛋清水等，再用硫酸钠或硫酸镁导泻。
（2）特效解毒剂 同时迅速选用如二巯基丁二酸钠、二巯基丙磺酸钠、二巯丙醇等特效解毒剂。
（3）对症治疗 补充液体及电解质，纠正水和电解质失衡，维持酸碱平衡。腹部及肌肉疼痛可用葡萄糖酸钙静注。对肝、肾、胃肠道等症状，神经炎，惊厥等，可对症治疗。严重溶血可以换血。
（4）血液透析 必要时应用。
2.慢性中毒
除给予上述巯基化合物外，并可给10%硫代硫酸钠静脉注射。
预防
主要是防止误食。用砒霜制毒谷、毒饵和拌种子时，要根据需要配制，并置于儿童不易取到的地方，用剩后要埋掉，禁止人、畜食用。用来加工粮食的磨、碾子不得磨压砒霜制剂。生产砷化合物时，应密闭，回收，加强保管砷化合物，特别是三氧化二砷（砒霜），其外观与面粉，食盐等相似，应专人保管，防止误服及投毒。