X连锁肾上腺脑白质营养不良_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
X连锁肾上腺脑白质营养不良是一种与脂代谢异常有关的遗传病，由ABCD1基因突变导致，呈X连锁隐性遗传。患病率为1/50000～1/20000。主要影响肾上腺和脑白质，可出现学习障碍、视力下降、听力下降、走路不稳、瘫痪、头晕、乏力、易疲惫等症状。部分早期患者可进行造血干细胞移植、基因治疗等方法控制病情。总体预后较差。
病因
X连锁肾上腺脑白质营养不良由位于Xq28的ABCD1基因突变导致，目前已经发现超过1000种突变。基因突变导致极长链饱和直链脂肪酸不能正常进入过氧化物酶体进行代谢，堆积在血、脑白质、肾上腺等。X连锁肾上腺脑白质营养不良呈X连锁隐性遗传，患者大多是男性，但女性携带者也可能在50～60岁出现症状。
症状
X连锁肾上腺脑白质营养不良可根据发病年龄、表现分为儿童脑型、青少年脑型、成人脑型、肾上腺脊髓神经病型、Addison型、无症状型和杂合子型。
1.儿童脑型
所有患者中约有35%是儿童脑型，常在3～10岁发病。发病初期，患者可有注意力不集中、学习障碍等，可有成绩退步；之后逐渐出现听力下降、视力下降、吞咽困难、走路不稳等；大部分患者病情发展迅速，很快出现痉挛性瘫痪、癫痫发作、共济失调等；发病后3年内可发展成失明、耳聋及完全瘫痪，呈植物状态或死亡。
2.青少年脑型
青少年脑型患者占所有患者的4%～7%，多在11～21岁发病。症状与儿童脑型相似，但发展相对较慢。
3.成人脑型
有1%～2%的患者是成人脑型。症状主要有痴呆、行为障碍，无肾上腺脊髓神经病型的表现。
4.肾上腺脊髓神经病型
占所有患者的40%～45%，大多在20～30岁发病。患者可出现下肢痉挛性瘫痪、括约肌障碍、性功能障碍、深感觉障碍等，发展较缓慢。其中有40%患者会影响脑白质，出现不同程度的脑损伤症状（类似于儿童脑型症状），这些患者病情发展相对较快。
5.Addison型
儿童患者中约有50%是Addison型，通常在8岁前发病。患者主要表现为原发性肾上腺皮质功能不全，如全身不适、乏力、疲惫、食欲减退、头晕等，无神经症状。最终可以发展成肾上腺脊髓神经病型。
6.无症状型
患者无明显症状。
7.杂合子型
多数携带致病基因的女性可在60岁后出现脊髓或周围神经病变，肾上腺皮质功能不全症状很罕见。
检查
1.血极长链饱和直链脂肪酸测定
血极长链饱和直链脂肪酸水平升高，携带致病基因的女性可正常。
2.激素测定
患者可有血皮质醇水平降低，促肾上腺皮质激素升高等肾上腺皮质功能不全的改变。
3.磁共振成像（MRI）
颅脑和脊髓MRI可有典型表现，如颅脑MRI可有侧脑室后角周围白质T1WI低信号，T2WI高信号等。
4.基因检测
基因检测发现ABCD1基因突变，结合临床表现可确诊。
诊断
X连锁肾上腺脑白质营养不良主要通过患者表现、MRI、血极长链饱和直链脂肪酸测定等检查初步诊断，进行基因检测可以确诊。
患者可有家族史，出现学习障碍、听力下降、视力下降、走路不稳、头晕、乏力等脑白质或肾上腺功能不全的症状。
血极长链饱和直链脂肪酸水平升高是特征性的检查结果。激素检测可发现肾上腺皮质功能不全。
颅脑MRI可有侧脑室后角周围白质T1WI低信号，T2WI高信号，可影响脑干皮质脊髓束和胼胝体压部等。
最终需要通过基因检测确诊。
鉴别诊断
X连锁肾上腺脑白质营养不良需要与维生素B12缺乏症、叶酸缺乏症、遗传性痉挛性截瘫、原发性脊髓侧索硬化症等鉴别。Addison型需与其他可导致肾上腺皮质功能减退的疾病鉴别。主要通过基因检测鉴别。
治疗
目前尚无特效治疗方法，可选择药物治疗、饮食治疗、骨髓移植、基因治疗、对症治疗等方法减轻症状或控制病情发展。
1.激素替代治疗
若有肾上腺皮质功能不全，可用糖皮质激素替代治疗。
2.饮食治疗
食用Lorenzo油，限制饮食中其他脂肪，可帮助降低血极长链饱和直链脂肪酸水平。但饮食治疗不能逆转疾病发展。
3.骨髓移植
并不是所有患者都可以进行骨髓移植，且骨髓移植也有一些风险。目前认为骨髓移植对处于早期的儿童脑型患者有一些效果。
4.基因治疗
有报道体外基因治疗对于处于早期的儿童脑型可以控制病情发展，但还需要更多的研究。
5.对症治疗
若有癫痫发作，可以使用抗癫痫药物治疗。
预后
患者预后差，通常在出现神经症状后1～3年内死亡。
预防
遗传咨询、产前诊断等有助于预防。