大量输血并发症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
大量输血是指紧急输血量达到患者血容量的1.5倍以上，或12小时内快速输入相当于患者自身血容量或更多的血液，常用于严重创伤、大手术等情况。大量输血除引起一般的输血反应外，还可以引起一些严重的并发症。
病因
大量输血后并发症主要与血液中枸橼酸抗凝剂增加、凝血功能障碍、低体温反应和血液长期贮存引起的血钾异常、酸碱失衡等有关。
1．枸橼酸盐中毒：库存血中的枸橼酸进入人体与血清游离钙结合，导致血液中枸橼酸盐明显升高，血钙、血镁浓度下降，从而对机体功能产生一系列影响。
2．凝血功能障碍：引起凝血功能障碍的原因较多，主要包括：（1）患者失血致使大量血小板和凝血因子损失；（2）大量输注库存血后，引起稀释性的血小板和凝血因子减少，而库存血中的血小板也存在数量减少及质量下降的情况；（3）大量输注库存血，致使凝血因子缺乏，加重出血倾向。
3．低体温反应：大量输入冷的库存血及手术中散发热量，导致患者体温下降。
4．血钾异常：大量输血后可引起血钾升高或降低，由于机体对钾的代谢能力较强，临床上更常见的是低钾血症。低血钾症主要是血液中枸橼酸盐和乳酸盐代谢成为重碳酸盐而形成代谢性碱中毒，从而使钾离子分布由细胞外进入细胞内，使血液中的钾离子浓度降低导致。
5．酸碱失衡：大量输入库存血，使得血液中枸橼酸及细胞代谢产生的乳酸增加，而产生代谢性酸中毒。
症状
由于大量输血引起的并发症各不相同，因此其临床表现也有所不同。
1．枸橼酸中毒
患者表现为不自主的肌震颤、手足搐搦及癫痫样发作。此外，还伴随有血压下降，严重者会出现心律失常、心室颤动及心脏停搏。
2．凝血异常
输血过程中或输血后出现皮肤瘀点、瘀斑或出血，手术创面或伤口渗血不止，胃肠道黏膜出血等，严重者可出现弥散性血管内凝血。
3．低体温反应
低体温会增加血红蛋白对氧的亲和力，加重缺氧，并引发酸中毒；还可因刺激红细胞释放钾，引起血钾增高，从而导致心搏骤停。
4．高钾血症
患者表现为软弱无力、四肢苍白、肢体寒冷、疼痛，重者则肌肉瘫痪和呼吸肌瘫痪。高血钾还对心肌有抑制作用，可引起心率缓慢、心房或心室颤动，甚至心脏停搏。
5．低钾血症
可引起心肌兴奋，出现心律失常甚至心室颤动，严重者可因心搏骤停而死亡。低血钾还可引起神经-肌肉兴奋性降低，表现为肌无力、肢体瘫痪，严重者呼吸肌、膈肌麻痹而导致呼吸困难甚至窒息。
6．代谢性酸中毒
代谢性酸中毒对机体的影响主要是引起心血管系统及中枢神经系统功能障碍，表现为心律失常、血压下降、倦怠、反应迟钝、嗜睡，严重者可出现昏迷。
检查
1．实验室检查
（1）枸橼酸中毒者可见血钙、血镁离子浓度降低，血枸橼酸盐浓度升高。
（2）凝血功能异常者可见血小板计数下降，活化部分凝血活酶时间延长，凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量降低等出、凝血检查异常。
（3）部分患者还表现为血钾升高、血钾降低或血乳酸浓度升高。
2．心电图检查
（1）枸橼酸中毒患者心电图显示Q-T间期延长，T波或P波低平。
（2）高钾血症患者典型的心电图改变为早期T波高尖、Q-T间期延长，随后QRS波增宽、P-R间期延长等。
（3）低钾血症患者心电图呈现T波低平、平坦、双相（先负后正），最后倒置；U波逐渐增高，常超过同导联的T波。
诊断
根据患者有大量输血史及相关检查结果即可明确诊断。
治疗
1.因枸橼酸盐中毒造成血钙、血镁降低者补充钙剂或镁剂。
2.因凝血因子缺乏导致凝血功能障碍的患者，给予冷沉淀、凝血酶原复合物或浓缩血小板输注。
3.高血钾者给予钾离子拮抗剂，低血钾者注意及时补钾。
4.发生弥散性血管内凝血时，高凝期选用小剂量肝素，暂不输血或补充凝血因子；低凝消耗期先用肝素而后再输新鲜血浆或凝血因子制品；继发纤维蛋白溶解者给予抗纤溶药物治疗。
5.对于低体温的患者应注意保暖。