概述
一种与维生素D缺乏相关的慢性营养性疾病
患儿以生长较快部位骨骼异常为主要表现，还可有肌肉松弛等表现
致病原因与维生素D贮存及摄入不足、身体需要量增加、日照不足及疾病等有关
常用一般治疗、药物治疗等，严重者需矫形治疗
定义
维生素D缺乏性佝偻病是一种由于维生素D缺乏，引起钙磷代谢紊乱而导致的慢性营养性疾病[2]。
由于钙磷代谢紊乱，骨骼生长过程中发生异常，出现病变，可表现为骨骼畸形，如腕、踝部位扩大，软骨关节部位出现呈串珠样的隆起等。
发病情况
在20世纪，北欧及美国佝偻病发病率高，后随着婴幼儿群体补充维生素D的推广，发病率明显下降[1-2]。
我国婴幼儿为维生素D缺乏性佝偻病的高危人群，9月龄内发病率较高，1岁以上明显减低，整体发病率呈下降趋势[1-2,5]。
病因
致病原因
体内维生素D贮存不足
母亲妊娠期，尤其是妊娠后期维生素D缺乏，可导致婴儿体内维生素D贮存不足。母亲严重营养不良、肝脏疾病、肾脏疾病、慢性腹泻，可导致母亲妊娠期维生素D缺乏[1-2]。
早产、双胎等，也可使婴儿体内维生素D贮存不足。
日照缺乏
以下因素可直接或间接导致日照缺乏，从而影响体内合成维生素D[1-4]。
婴幼儿长时间在室内活动。
建筑，尤其是大城市的高大建筑阻挡阳光。
尘埃、烟雾等大气污染吸收部分紫外线。
冬季时间长、日照时间短、紫外线较弱。
室外活动时衣物覆盖较多，或使用高指数防晒霜。
摄入维生素D不足
天然食物中维生素D含量低，如婴幼儿户外活动少，也容易发生维生素D缺乏性佝偻病[1-2]。
生长所需维生素D量增加
早产及双胎婴儿出生后生长发育快，需要的维生素D多，且自身体内贮存不足，容易发生佝偻病[2]。
婴儿早期生长较快，也容易发生维生素D缺乏性佝偻病。
疾病因素
婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等肝、胆、胃肠道疾病，可影响维生素D吸收[2]。
肝、肾严重损害，可影响维生素D代谢过程，进而发生佝偻病。
药物因素
长期服用苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥药物，可导致体内维生素D不足[1-2]。
糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用，也可导致体内维生素D不足。
发病机制
长期、严重的维生素D缺乏，可造成肠道吸收钙、磷减少及低钙血症[1-2]。
负责调节血钙水平的甲状旁腺功能增强，其分泌的甲状旁腺激素增加，动员骨骼中的钙释放进入血液中，从而提升血钙水平至正常或接近正常。
甲状旁腺素还可以同时抑制磷经过肾再吸收入体过程，导致血磷降低。
此时，身体出现严重的钙、磷代谢紊乱，骨骼的生长受到影响，产生一系列异常变化，最终出现维生素D缺乏性佝偻病的表现。
症状
维生素D缺乏性佝偻病可分为早期、激期、恢复期、后遗症期，各期表现不同。
早期
维生素D缺乏性佝偻病的早期症状多出现在6个月以内，尤其是3月龄以内的婴儿[1-2,4]。
患儿常见的表现有容易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头，以及枕秃（“后脑勺”部位头发脱落）等[1-2,4]。
激期
如果患儿在早期没有得到治疗，病情可加重，出现典型的骨骼改变，这些部位与患儿所处年龄骨骼生长速度较快的部位一致[1-2,4]。
3~6个月患儿
多出现颅骨软化，具体表现为固定患儿头部，用指尖稍用力按压枕骨（位于头后部）和顶骨（位于头上部），有压乒乓球样的感觉，6月龄后消失。
6个月以上患儿
手腕、脚踝处钝圆形环状隆起多在此年龄段出现，即“手镯”及“足镯”畸形。
7~9个月患儿
从此年龄段患儿头顶向下看，可观察到“方盒样”头型，即方颅（方头）。
头围也大于正常。
1岁左右患儿
肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟等多在此时出现。
肋骨串珠，为沿肋骨方向，在肋骨和肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上到下呈串珠样。
鸡胸，为胸骨和邻近的软骨向前突起，呈“鸡胸”样畸形。
漏斗胸，为胸骨和肋骨向内后凹陷，一般由先天畸形导致。
肋膈沟，常发生于病情严重的小儿，表现为胸廓下缘的水平凹陷。
1岁以上患儿
关节畸形：由于关节肌肉松弛及骨质软化，此阶段患儿开始站立和行走后，两侧下肢负重，可导致O形腿（膝内翻）或X形腿（膝外翻），也可出现K形样的下肢畸形。
出牙迟：患儿的乳牙可能在满13月龄时未萌芽，2.5岁仍未出齐。
其他
学坐后可出现脊柱后弯侧弯。
全身肌肉松弛。
恢复期
早期、激期患儿，经过治疗和日光照射后，表现可逐渐减轻或消失[1-2]。
后遗症期
多出现于2岁以后儿童。
由于婴幼儿期发生严重的佝偻病，可残留不同程度的骨骼畸形[1-2]。
就医
就医科室
儿科
如果患儿出现容易激惹、烦闹、汗多摇头、枕秃，以及任何骨骼异常，建议及时就医。
骨科
如果患儿有骨骼畸形，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
由于维生素D缺乏性佝偻病发病年龄小，患儿多不会表达，家长应当多注意观察，可详细记录患儿出现过的症状、时间以及病情变化等，供医生诊断时参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
发现孩子有什么异常？是否有易激惹、汗多、枕秃，以及骨骼畸形等？
什么时候发现的，最早出现异常是什么时候？
病史清单
孩子平时室外晒太阳吗，每天多久？
孩子是不是早产儿或双胞胎？
孩子有没有婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等疾病？
孩子有没有长期用药，是什么药？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血清25-(OH)D3水平测定、血钙水平测定、血磷水平测定、碱性磷酸酶水平测定
影像学检查：骨X线片
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
维生素补充剂：维生素D
钙剂：葡萄糖酸钙、乳酸钙
抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥
诊断
诊断依据
病史
患儿有缺乏日晒的情况。
有婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等肝、胆、胃肠道疾病病史。
可为早产儿或双胞胎。
有长期服用苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥药物等用药史。
临床表现
症状
患儿早期可有多汗、烦闹等表现，一般不独立作为诊断依据，需结合实验室检查结果[1-2]。
体征
部分患儿体格检查可发现骨骼改变的典型体征，如颅骨软化、方颅、肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟等。
实验室检查
血清25-(OH)D3水平测定
血清25-(OH)D3水平是最可靠的诊断标准.
患儿可出现不同程度的下降[1-2]。
其他
血钙、血磷、碱性磷酸酶等可辅助诊断，患儿血钙可正常或稍低，血磷不同程度降低，碱性磷酸酶不同程度升高。
结合骨X线片可作为诊断依据。
影像学检查
骨X线片
骨X线片可以明确是否有骨骼异常，与实验室检查结果共同支持诊断[1-2]。
还可以用于评估治疗效果，以及恢复情况。
由于患儿大多年龄较小，摄片时多需家长协助，保持患儿姿势固定不动，并安抚患儿，避免哭闹或活动等影响摄片。
鉴别诊断
维生素D缺乏性佝偻病的表现可能与其他疾病有相似之处，需要与以下疾病鉴别[1-2]。
维生素D依赖性佝偻病
相似点：均出现骨骼异常，低血磷，碱性磷酸酶升高等。
不同点：维生素D依赖性佝偻病分为两种类型，Ⅰ型患儿血清25-(OH)D3水平正常，可有高氨基酸尿症；Ⅱ型患儿血清1，25-(OH)D3水平升高，可伴有脱发；均可出现低钙血症等，可作为鉴别依据。
低血磷抗维生素D佝偻病
相似点：均出现骨骼异常，血钙正常，血磷降低等。
不同点：低血磷抗维生素D佝偻病多呈性连锁遗传，也可呈常染色体显性或隐性遗传，亦可散发。2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，可作为鉴别依据。
远端肾小管性酸中毒
相似点：均出现骨骼异常，血磷降低等。
不同点：远端肾小管性酸中毒患儿实验室检查可发现代谢性酸中毒，多尿、碱性尿，血钙、血钾降低，血氨增高，以及出现低血钾表现等，可作为鉴别依据。
肾性佝偻病
相似点：均出现骨骼异常。
不同点：肾性佝偻病患儿有慢性肾功能障碍病史，血钙低，血磷高，多于幼儿后期出现，形成侏儒状态。
肝性佝偻病
相似点：均出现骨骼异常，血清25-(OH)D3水平降低。
不同点：肝性佝偻病患儿有急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其他肝病病史，可作为鉴别依据。
软骨营养不良
相似点：均可有头大等。
不同点：软骨营养不良为遗传性疾病，出生即可发现四肢短、头大、前额突出、腰椎前凸、臀部后凸等异常。根据体态和骨X线片可鉴别。
脑积水
相似点：均在出生数月后出现头围增大等。
不同点：脑积水患儿可有头围与前囟进行性增大，可发现前囟饱满紧张，骨缝分离，颅骨叩诊有破壶音，严重者可出现双眼向下，呈落日征。头颅B超、CT等检查可鉴别。
治疗
维生素D缺乏性佝偻病一经诊断应积极治疗，目的在于控制激期，防止骨骼畸形[1-2,6]。
一般治疗
增加富含维生素D的食物，患儿需及时添加富含维生素D的辅食，如米粉、海鱼等。
增加含钙食物，可适当增加富含钙的食物，如牛乳及其制品。
增加富含微量元素的食物，注意补充锌、铁等微量元素丰富的食物，如肉类等。
增加日晒，经常带患儿到户外活动，一般选择上午9~10点和下午3~4点进行日晒[5]。6个月以下患儿应避免阳光直射。
药物治疗
维生素D制剂
常用药物包括维生素D滴剂、注射用维生素D等，可以提升维生素D水平，调节发生紊乱的代谢过程，从而减轻症状[1-2]。
维生素D制剂的剂型选择、剂量、疗程等，需要医生根据患儿的具体情况决定。一般不使用大剂量维生素D进行治疗，如有口服困难、腹泻等影响吸收的情况，可遵医嘱提升用量。
维生素D中毒的早期表现有便秘、腹泻、持续头痛、食欲减退、恶心、呕吐、疲乏、无力等，如果出现应及时就医[7]。
其他治疗
如有明显缺钙、缺铁、缺锌等，可在医生指导下选择合适的补充剂进行补充。
如有严重的骨骼畸形，可经医生评估后通过手术等进行矫正。
预后
治愈情况
维生素D缺乏性佝偻病如能早期发现并治疗，患儿一般预后较好，可不留任何症状，实验室检查、影像学检查可正常[1-2]。
预后因素
诊断及治疗的时间可影响维生素D缺乏性佝偻病预后，如果未及时诊断和治疗，病情严重的患儿可有不同程度的骨骼畸形。
危害性
维生素D缺乏性佝偻病可导致骨骼畸形，不但影响患儿正常生长发育，也会为患儿带来自卑、抑郁等不良情绪，进而影响正常的学习和生活。
日常
日常管理
饮食管理
6个月以内未添加辅食的患儿，由于需要常规补充维生素D用于治疗，一般无需特殊调整，可继续原喂养方式。
已添加辅食或可正常进食的患儿，建议选择富含维生素D的食物，如强化维生素D牛奶、谷物、海鱼等[1-2]。
运动管理
增加患儿户外活动，以提升日晒时间，同时也应当注意避免晒伤。
对于出现骨骼畸形的患儿，应适当活动，注意避免进一步损伤。
心理支持
出现骨骼畸形的患儿，特别是有后遗症者，在成长过程中可能会出现自卑、抑郁等不良情绪，应当及时发现并疏导，必要时进行心理咨询。
随诊复查
家长应遵医嘱定期带患儿去门诊复查。
一般治疗满1个月，需复查血清钙、磷、碱性磷酸酶水平。
治疗满3个月，需复查血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、25-(OH)D3水平，尿钙/肌酐比值，以及X线片等。
治疗满1年后每年检测血清25-(OH)D3水平。
预防
维生素D缺乏性佝偻病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期[3-4]。
围生期预防
孕妇应当经常到户外活动，多晒太阳；饮食中应当有富含维生素D、钙、磷及蛋白质的食物，如蛋黄、牛乳等。
妊娠后3个月可在医生指导下补充维生素D和钙剂。
如果有肝脏疾病、肾脏疾病、慢性腹泻等，应积极治疗。
出生后预防
补充维生素D
母乳或混合喂养婴儿，出生数天后应遵医嘱补充维生素D。
人工喂养婴儿，当配方奶摄入量< 1 升/日，也应及时补充维生素D，以预防维生素D缺乏性佝偻病。
具体补充的剂量，建议咨询医生，避免自行补充造成中毒。
保持适当日晒时间
建议平均每天进行1~2小时户外活动，以获得充足的日晒。
日晒时间选择
可选择上午9~10点和下午3~4点进行日晒。
日晒方式
日晒以舒适、不损伤皮肤为原则，注意循序渐进。
6月龄以下的婴儿避免阳光直晒，应逐渐增加接受日晒的皮肤面积，如面部、四肢、臀部等。
避免过度防护削弱日晒效果，可在屋檐、树荫下获得折射的紫外线，如在室内则应开窗，防止玻璃阻挡紫外线。
参考文献
[1]
王天有，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2022.
[2]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
Munns CF, Shaw N, Kiely M, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets[J]. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2016, 101(2):394-415.
[4]
全国佝偻病防治科研协作组，中国优生科学协会小儿营养专业委员会. 维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议[J]. 中国儿童保健杂志，2015，23(7): 781-782.
[5]
黄轩富，华玉清，王琴. 664例3岁以下儿童佝偻病调查分析[J]. 中国妇幼保健，2008，23(9)：1237-1238.
[6]
Misra M, Pacaud D, Petryk A, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations[J]. Pediatrics, 2008, 122(2): 398-417.
[7]
国家药典委员会. 中华人民共和国药典（2020年版）[M]. 北京：中国医药科技出版社，2022.
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