概述
因急性肺动脉高压致肺循环阻力增加，心排血量降低引起的急性右心扩张和衰竭
表现为突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，甚至晕厥
最常见也最主要的病因为肺血栓栓塞症，其次为重度急性呼吸窘迫综合征等
治疗包括一般治疗、病因治疗和对症治疗
定义
急性肺源性心脏病是由于急性肺动脉高压导致肺循环阻力突然急剧增加，心排血量降低，引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭的临床综合征。简称急性肺心病。
急性肺心病属于肺源性心脏病（简称肺心病）的一种类型。除急性肺心病之外，肺心病的另一种类型为慢性肺心病，且慢性肺心病更多见。
流行病学
急性肺心病主要由肺栓塞引起。据国外报道，肺栓塞的发生率为0.3‰～0.95‰，死亡率为7%～10%，其中50%左右在发病1小时内出现急性右心衰竭。
急性大块肺栓塞中，61%发生急性右心衰竭，23%死亡。
病因
致病原因
急性肺心病最常见于急性肺栓塞，也可见于重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和各类肺动脉高压的急性加重期。
肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症是肺栓塞最常见的类型，也是导致急性肺心病最主要的原因。
栓子来源：可来源于周围静脉和右心腔，主要来源于下肢深静脉血栓形成。
周围静脉：绝大多数见于下肢和盆腔深静脉。在中国，下肢深静脉血栓形成的最主要原因是血栓性静脉炎和静脉曲张。
右心腔：可来源于右心房、右心室、肺动脉瓣或三尖瓣。心力衰竭和/或心房颤动、心肌梗死、心内膜炎等，多见右心腔栓子。
危险因素
急性肺栓塞是急性肺心病最常见、最危险的致病因素，但按疾病的发生发展规律，两者又有共同的危险因素。
原发性危险因素：由遗传变异引起，包括凝血因子Ⅴ突变、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。
继发性危险因素：包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是独立的危险因素，随年龄增长，发生率也升高。
发病机制
肺动脉高压形成机制
血栓脱落后，到达肺循环。栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，机械阻塞作用和广泛肺小动脉痉挛（5-羟色胺和缺氧等引起），导致肺循环受累部分梗阻或不畅，从而导致肺循环阻力增加，形成急性肺动脉高压。
心脏损伤机制
肺动脉高压导致右心室结构性破坏或功能受损，后负荷增高（从右心室向肺动脉泵血的阻力增高），右心室扩张，右室壁张力增加，继而出现右心功能不全，回心血量减少，静脉系统淤血，至一定程度引起急性肺源性心脏病。
右心室排血量减少和室间隔左移（右心室扩张所致），导致回到左心室的血量减少，左心排血量急剧减少，体循环血流量和压力均降低，冠状动脉供血减少和心肌缺血。
症状
主要症状
急性肺心病起病急，可突发呼吸困难、咳嗽、咯血，剧烈胸痛，烦躁不安，有濒死感，晕厥甚至休克。休克时可表现为面色苍白、大汗淋漓、发绀（皮肤、黏膜青紫）等。严重者可因心脏骤停或严重的心律失常而出现死亡。
并发症
心律失常
常见的心律失常类型为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速最具特征性，也可有心房扑动及心房颤动。
持续时间短者，仅有突感心悸、胸闷、气短；持续时间长者，尤其是伴有器质性心脏病者，可出现胸痛、心力衰竭、血压下降甚至晕厥。
内环境紊乱
主要体现为呼吸性酸中毒及电解质紊乱。呼吸性酸中毒常表现为呼吸困难、发绀等。
低血容量性休克
心排血量急剧减少，体循环血流量和压力均降低，导致低血容量性休克。可表现为面色苍白、大汗淋漓、发绀等。
就医
需要就医的情况
突发呼吸困难、气促、咳嗽、咯血、胸痛、有濒死感，甚至晕厥，请立即就诊。
建议就诊科室
急诊科、心血管内科或呼吸内科。
就诊准备
急诊科就诊可直接挂号就诊。社保卡、之前的就医资料可在就诊期间随时补充。异地就医不用备案。
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医的患者还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
呼吸困难症状出现了多久？
活动后，呼吸困难是否会加重？
是否有冠心病病史？
有无血栓性静脉炎或静脉曲张？
最近是否进行过手术？
是否长期卧床在家？
是否长期口服避孕药？
（育龄期妇女）近期是否有分娩史？
你可以咨询医生的问题
可能是什么疾病？
需要做哪些检查？
患者是否有生命危险？
可以治愈吗？
日常生活需要注意些什么吗？
诊断
疾病诊断
病史
可有长期卧床、手术、分娩后及心力衰竭史。
临床表现
症状
突发呼吸困难、剧烈的胸痛、濒死感和发绀、晕厥等。
体征
心动过速、血压低或测不到血压。
心浊音界扩大，肺动脉段浊音增宽，可伴明显搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，可闻及响亮的收缩期杂音伴震颤及高频舒张期杂音；三尖瓣区可有收缩期杂音。
颈静脉怒张、胸腔积液、腹水、肝大并伴有压痛等右心衰竭体征，一般无明显的下肢水肿。
实验室检查
血常规检查：可见红细胞沉降率（血沉）加快，白细胞计数增高等。
血生化检查： 可见D-二聚体显著升高（敏感性高但特异性差），乳酸脱氢酶、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶轻度升高，电解质可出现异常等。 脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平反映右心功能不全和血流动力学障碍的程度，需反复检测。
动脉血气分析：动脉血氧含量降低，二氧化碳分压正常或升高。
影像学检查
胸部X线检查
急性肺心病X线表现的特异性不强。
可出现肺栓塞的间接征象，包括肺不张或膨胀不全，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失；右心心影增大等表现。
超声心动图
经胸超声心动图
可明确有无肺动脉增宽、右心增大、右心收缩力下降等征象。
有助于排除心脏压塞、严重左室功能不全等引起休克的其他疾病。
尤其适用于血流动力学不稳定的重症患者。
经食管超声心动图：可在右心室或肺动脉内发现血栓。
CT肺动脉造影/CT静脉造影
可直观观察到栓子，以及血管的形态、累及的部位和范围，为一线的影像学诊断工具。
直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“双轨征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。 但对亚肺段及以下的肺动脉血栓敏感性差。
放射性核素肺通气/灌注（V/Q）显像
适用于妊娠期妇女，肾功能不全及对碘造影剂过敏的人群。
典型征象为与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，对亚肺段以下的肺栓塞诊断价值高。
肺动脉造影
为有创性检查，可清晰显示栓塞所处位置及大小等。
仅适用于经无创检查不能确诊，或拟行急性肺栓塞介入治疗或慢性血栓栓塞性肺动脉高压手术治疗时，为获得准确的解剖学定位和血流动力学数据而进行。
心电图检查
心电图不仅有助于除外急性心肌梗死，而且对某些严重肺心病也可做出快速鉴别。
最常见的改变为窦性心动过速。有肺动脉及右心压力升高时，可见肺型P波、V₁～V₄导联T波倒置、QRS电轴右偏、顺钟向转位、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全性或不完全性右束支传导阻滞等。
鉴别诊断
急性心肌梗死
相同点：均可表现为剧烈胸痛。
不同点：通过心肌酶谱和心电图即可鉴别。心肌梗死特点如下。
心肌梗死一般为胸骨后压榨性疼痛，有一定放射部位，且一般无咯血。
心肌酶谱明显升高。
心电图呈特异性、进行性改变，出现异常Q波，且不易消失。
心脏压塞
相同点：均可有呼吸困难，颈静脉怒张和血压的突然下降甚至休克。
不同点：通过胸部X线检查和超声心动图即可鉴别。
心脏压塞是心包积液积聚过快和/或过多，压迫心脏，导致心室舒张及血液充盈受限。可有典型的贝克三体征，即颈静脉显著怒张、血压突然下降或休克和心音低钝、遥远等。
胸部X线检查：如心包积液量＞300毫升，心影向两侧增大；＞1000毫升，心影呈烧瓶状或梨形，且随体位改变。
超声心动图：心包积液量＜100毫升，液体暗区通常局限于房室沟及较低部位；100～500毫升，液体可分布在左心室后壁及心尖部；＞500毫升，液体暗区包绕整个心脏，且随体位发生改变。
治疗
一般治疗
绝对卧床休息，保持大便通畅。
密切监测各项生命体征，包括心率、血压、脉搏等。
吸氧，纠正低氧血症。
限水、限盐。
病因治疗
抗凝治疗
可以防止血栓的再形成和复发。
常用药物：包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
肝素：包括普通肝素和低分子肝素（从普通肝素中提取出来的）。使用普通肝素有可能导致血小板减少症，故需监测血小板计数。
华法林：可在肝素开始应用后的第1～3天加用口服华法林。主要并发症为出血，可用维生素K拮抗。
新型口服抗凝药物：包括直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa因子抑制剂利伐沙班等.与华法林相比出血风险低，可用于肺栓塞出血高风险患者的抗凝治疗。
溶栓治疗
早期、大块肺栓塞者可考虑进行溶栓治疗。
常用药物：尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
禁忌证：绝对禁忌证为有活动性出血或近期自发性颅内出血。
并发症：主要并发症为出血，最严重的为颅内出血。
注意事项：使用尿激酶、链激酶进行溶栓治疗时，切勿同时使用肝素治疗。
肺动脉血栓摘除术
只适用于危重的大面积肺栓塞患者，不适用于静脉溶栓治疗和治疗效果不佳者。
介入治疗
目前多使用心脏导管吸出或粉碎栓子，可以有效缓解栓塞症状，控制病情发展。
卵圆孔未闭者禁止使用介入治疗。
对症治疗
镇静
常用异丙嗪、苯二氮䓬类药物，可有效缓解焦虑和惊恐症状。
改善低血压
多巴胺治疗无效时，可使用其他血管活性药物，如去甲肾上腺素。
改善心肌收缩力
常用多巴酚丁胺和多巴胺，是治疗重度右心衰竭的首选药物。
多巴酚丁胺：主要是增强心肌收缩力，增加心排血量，不影响心脏前负荷；大剂量时还可扩张血管，对心率影响小。
多巴胺：小剂量多巴胺可扩张肾动脉，改善肾血流量，增加尿量；中等剂量多巴胺有正性肌力作用，增强心肌收缩力，随剂量增加还可有收缩动脉、升高血压的作用。
预后
治愈情况
及时发现并积极治疗后，心功能有恢复的可能。
急性大动脉栓塞所致者，预后不好，病死率较高。
危害性
急性肺心病发病急骤，严重者出现呼吸衰竭和/或心力衰竭，危及生命。
日常
日常生活
饮食
少食多餐，每餐不宜过饱。
饮食原则为清淡易消化。
可以多吃绿色蔬菜、新鲜水果，预防便秘；同时摄入足够量的优质蛋白。
减少盐分的摄入，每日食盐摄取量应在3克以下，而正常人群为6克。另外，还需注意隐性食盐，如腌制及加工食品中的盐分。
避免饮用咖啡、浓茶等饮品。
生活习惯
严格戒烟。
保证充足的睡眠。
避免压力过大，松弛有度。
在心功能允许的前提下，适当运动以增强体质。具体运动方案需要咨询医生。
预防
有深静脉血栓形成倾向者，可在医生指导下服用抗凝药物，预防血栓形成。
需要长期卧床者，应注意活动下肢，并进行深呼吸和咳嗽动作。
手术后遵医嘱，早期下床活动，促进下肢肌肉活动。
避免长期服用避孕药。
积极治疗下肢静脉曲张。
参考文献
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