恶性贫血_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

恶性贫血是因体内内因子缺乏导致维生素B₁₂吸收障碍引起的贫血
主要表现为面色苍白、乏力、舌炎、手足麻木、感觉障碍、行走困难等症状
主要是由于体内内因子缺乏引起
治疗包括一般治疗及维生素B₁₂治疗

定义
指由于体内内因子缺乏引起维生素B₁₂吸收障碍所致的贫血，属于巨幼细胞贫血的一种特殊类型。
胃内因子产生于胃体和胃底的壁细胞，是一种胃黏蛋白，有加速维生素B₁₂在小肠黏膜吸收的作用。

分类
特发性恶性贫血。
症候性恶性贫血：主要指胃切除术后的恶性贫血。

发病情况
多见于北欧、英国、加拿大和美国，在我国罕见。
成年型恶性贫血多数发生在40岁以上，发病率随年龄而增高。

病因
致病原因
恶性贫血的发生原因是内因子的缺乏引起维生素B₁₂吸收障碍。
自身免疫紊乱
主要见于自身免疫性胃炎（A型萎缩性胃炎）。患者体内存在抗内因子抗体或抗壁细胞抗体，导致内因子分泌不足，使胃肠道无法正常吸收维生素B₁₂而致病。
还见于某些甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎、白癜风等疾病中。患者体内会出现抗内因子抗体，继而出现恶性贫血。
遗传
恶性贫血和遗传也有一定关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。
胃部疾病引起内因子分泌减少
胃切除术后、胃癌等，会因内因子的分泌不足而导致维生素B₁₂吸收不良。

发病机制
恶性贫血具体发病机制尚不明确，目前研究认为与内因子缺乏相关。
内因子（IF）主要由胃壁细胞分泌，是胃肠道吸收维生素B₁₂的必需因子。
目前发现的内因子抗体有两型：Ⅰ型抗体能阻断维生素B₁₂与内因子相结合，故又称为阻断抗体；Ⅱ型抗体能阻止内因子-维生素B₁₂复合体与回肠末端Cubam受体相结合，从而阻止维生素B₁₂的吸收，故又称结合抗体。
血清中存在抗内因子抗体，可导致内因子分泌不足，使胃肠道无法正常吸收维生素B₁₂而致巨幼细胞贫血。

症状
主要症状
轻度恶性贫血可能没有症状，随着维生素B₁₂水平的下降，可出现以下表现^[1-4]：
血液系统表现
常有面色苍白、眼睑内侧的黏膜苍白。
头晕、乏力，活动后胸闷、呼吸困难。
头痛、肌痛。
消化系统表现
可出现口腔黏膜及舌乳头萎缩，舌质绛红（舌面呈“牛肉样舌”）、味觉消失，可伴舌痛。
可出现食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻等。
神经系统表现和精神症状
神经系统症状
神经系统症状可早于贫血出现，且当病情进展到晚期时，神经系统症状通常不能通过治疗逆转，主要表现为：
对称性远端肢体麻木：四肢的麻木、发凉，部分伴有疼痛。
深感觉障碍：视觉、嗅觉、听觉、味觉等出现障碍。
共济失调：运动的幅度及协调发生紊乱，步态不稳，四肢无力，行走困难。
善忘、定向力障碍：对自身状况、人物、地点、时间或环境等缺乏认知或认知错误。
视力下降、黑矇。
严重者可有大、小便失禁。
精神症状
常表现为抑郁、失眠，严重者可出现妄想、幻觉及躁狂，甚至精神错乱、人格变态等精神异常症状。
其它
维生素B₁₂缺乏可引起皮肤广泛色素沉着。
溶血可出现黄疸。

并发症
肿瘤
恶性贫血可导致患胃癌的风险增加。
出血倾向
恶性贫血可引起血小板减少及某些凝血因子缺乏，从而导致出血倾向。
可出现皮肤瘀点、瘀斑、紫癜，牙龈出血，鼻出血，黑便等。
感染
恶性贫血可引起白细胞减少，比平时更易感染。

就医
就医科室
血液科
若出现面色苍白、头晕、乏力及活动后胸闷、心悸等症状时，或者体检发现血红蛋白低于正常时建议就诊血液科。
消化内科
若出现食欲减退、腹胀、腹泻等症状时，可就诊消化内科。
神经内科
若出现手足麻木、感觉减退、行走困难，或嗜睡、精神错乱等症状时，可就诊神经内科。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，以免因头晕导致摔伤。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有面色苍白、头晕、乏力及活动后胸闷、心悸等症状？
是否有舌质绛红（舌面呈“牛肉样舌”）、味觉消失、舌痛等症状？
是否有食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻等症状？
是否有手足麻木、感觉减退、行走困难或步态不稳等症状？
是否出现记忆力减退，对自身、他人、地点、时间或环境等缺乏认知或认知错误的情况？
是否有味觉、嗅觉降低或消失？
是否有视力下降、黑矇？
是否有大、小便失禁？
是否有抑郁、失眠、妄想、幻觉及躁狂，甚至精神错乱、人格变态等精神异常症状？
皮肤是否有异常？
这些症状出现多久了？
病史清单
是否有自身免疫性胃炎（A型萎缩性胃炎）？
是否患有胃癌？
是否患有甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎、白癜风等疾病？
直系亲属中是否有恶性贫血病史？
是否有胃部手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓细胞学检查、贫血四项等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗贫血药物：维生素B₁₂等。

诊断
诊断依据
病史
有自身免疫性胃炎（A型萎缩性胃炎）、胃癌病史。
有胃切除手术史。
有甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎、白癜风等病史。
有恶性贫血家族史。
临床表现
症状
出现面色苍白、头晕、乏力及活动后胸闷、心悸等。
可出现口腔黏膜及舌乳头萎缩、舌质绛红（舌面呈“牛肉样舌”）、味觉消失、舌痛、食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻等消化道症状。
出现神经系统症状：乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难、善忘、定向力障碍、味觉及嗅觉降低或消失、视力下降、黑矇、大小便失禁等。
精神症状：抑郁、失眠、妄想、幻觉及躁狂，甚至精神错乱、人格变态等。
其他：皮肤色素改变、黄疸等。
体征
累及神经系统时出现。
肌张力增加、腱反射亢进。
锥体束征阳性，包括：
巴宾斯基征阳性：使用棉签从足跟部沿着足底外侧缘向脚趾根部划动时出现拇指背屈，其余四指呈扇形展开的情况。
查多克征阳性：使用叩击锤的钝部，从后向前轻轻敲击受试者的下脚踝至跖趾关节时出现拇指背屈，其余四指呈扇形展开的情况。
奥本海姆征阳性：以拇指和食指把握受试者的胫骨前缘上端，然后沿胫骨前缘用力向下推进至踝部时出现拇指背屈，其余四指呈扇形展开的情况。
戈登征阳性：用拇指和其他四指分置于受试者腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压时出现拇指背屈，其余四指呈扇形展开的情况。
实验室检查
血常规
了解外周血中血细胞情况，常结合血涂片检查。
恶性贫血一般为大细胞正色素性贫血，平均红细胞容积（MCV）＞100fl，血红蛋白低于正常，中性粒细胞及血小板均可减少，但比血红蛋白减少轻。
血涂片中可见中性粒细胞多分叶及大卵圆形红细胞。
骨髓细胞学检查
了解骨髓造血情况。
可见增生活跃或明显活跃，红系增生显著，各系细胞均呈现巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，“核幼浆老”），红系各阶段细胞均较正常大。
维生素B₁₂测定
了解血清中维生素B₁₂含量。
血清维生素B₁₂低于74pmol/L（100ng/ml）提示维生素B₁₂缺乏。
注意事项：单纯的叶酸或维生素B₁₂水平下降并不能作为确诊依据。
维生素B₁₂吸收试验（Schilling试验）
有助于判断维生素B₁₂缺乏的原因。
一期试验显示维生素B₁₂缺乏，在口服内因子后二期试验即可得到纠正。
壁细胞抗体检测
可了解是否存在壁细胞抗体，用于判断病因。
在大部分恶性贫血患者的血清或胃液中可以检测到壁细胞抗体。
注意事项：随着年龄增大，血清阳性率下降。
抗内因子抗体检测
可了解是否存在抗内因子抗体，用于诊断疾病。
在恶性贫血患者的血清中，内因子阻断抗体（Ⅰ型抗体）的检出率在50%以上，故内因子阻断抗体测定为恶性贫血的筛选方法之一。
胃液分析
了解胃液情况。
恶性贫血患者胃液的pH值在3.5以上，游离盐酸消失，注射组胺或促胃泌素后不能使胃液酸度降低1个pH值。

分级
可按血红蛋白（Hb）下降程度分级：
轻度贫血：Hb＞90g/L但低于正常参考值下限。
中度贫血：Hb 61～90g/L。
重度贫血：Hb 31～60g/L。
极重度贫血：Hb ≤30g/L。

鉴别诊断
胃癌
相似点：均可引起食欲减退、腹胀、腹泻等消化道症状，胃游离盐酸缺乏。
不同点：行胃镜、活组织病理检查可鉴别。
溶血性贫血
相似点：有贫血症状，均可引起胆红素升高。
不同点：溶血性贫血胆红素升高常较恶性贫血明显，溶血试验检查为阳性，与恶性贫血不符。
红白血病
相似点：均可引起面色苍白、头晕、乏力及活动后胸闷、心悸等贫血症状，均可导致红细胞出现巨幼变。
不同点：红白血病骨髓检查可见原始细胞增多，用维生素B₁₂治疗无效。
骨髓增生异常综合征
相似点：均可引起面色苍白、头晕、乏力及活动后胸闷、心悸等贫血症状；均可导致红细胞出现巨幼变。
不同点：骨髓异常增生综合征的骨髓检查可见病态造血，维生素B₁₂不减少。

治疗
治疗目的：纠正贫血，缓解症状，预防并发症发生。
治疗原则：采取一般治疗及药物治疗，主要为维生素B₁₂终身治疗。
一般治疗
休息
头晕、乏力、胸闷等症状明显时应卧床休息，减少活动。
输血
对于Hb＜50g/L，患者极度衰竭、感染或合并心力衰竭时，可酌情进行输血治疗。

药物治疗
需终身使用维生素B₁₂。
采用肌内注射方法。
注意事项：可诱发尿酸升高，故用药期间应注意监测尿酸变化；氨基水杨酸等药物会影响吸收，需避免同时使用。

预后
治愈情况
需终身用药，无法治愈。
并发神经系统症状者通常难以完全恢复。

危害性
可导致患者活动耐量下降、记忆力下降，影响正常生活及工作。
可损伤神经系统，且神经系统损伤后恢复较慢，甚至不能恢复，影响生活质量。
需终身用药，如果停用，可能出现严重症状，影响生活质量。
恶性贫血可为胃癌的初期症状，也可能在后期并发胃癌，影响生活质量，严重者危及生命。

日常
日常管理
饮食管理
宜多食新鲜果蔬、肉、蛋等高蛋白、高维生素、易消化食物。
保持营养均衡。
应戒酒。
生活管理
轻度贫血者，无须太多限制，但要注意休息，避免过度疲劳。
中度贫血者，增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励生活自理，活动量应以不加重症状为度。若活动中自测脉搏≥100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。
待病情好转后可逐渐增加活动量。
保持室内清洁卫生，尽量避免去人多的环境。
心理支持
由于恶性贫血需要终身治疗，易造成抑郁、焦躁等心理问题。可通过心理疏导、疾病基础科普、陪伴等方式改善心理状况。

病情监测
肌注维生素B₁₂偶有过敏反应，甚至休克，要密切观察并及时就医处理。
用药后，由于大量血细胞生成，可使细胞外钾离子内移，从而导致血钾含量突然降低，要密切监测血钾浓度，并及时就医处理。

随诊复查
遵医嘱定期复查，以便医生评估病情，调整治疗方案。
复查时间需医生根据患者病情制定。
复诊检查项目一般包括血常规、骨髓细胞学检查、维生素B₁₂测定等。

预防
该病目前病因及发病机制不明，故尚无确切有效的预防措施。
因胃癌引起者需要积极治疗原发病。

参考文献

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