概述
是指心脏结构或功能性疾病致心输出量减少，不能满足机体需要
主要症状是呼吸困难、咳嗽、乏力、少尿、腹胀等
任何能引起心脏结构或功能受损的疾病都可致病
以药物、介入、手术等治疗为主
定义
充血性心力衰竭是指静脉回流正常情况下，心肌收缩或（和）舒张功能障碍导致心输出量绝对或相对低于全身组织代谢需要的临床综合征，也称为心力衰竭。
可导致肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
分类
按病因分类
左心衰竭：由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征。
右心衰竭：由右心室代偿功能不全所致，以体循环淤血为特征。
全心衰竭：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心衰竭继之出现。
按病程分类
急性心力衰竭：心力衰竭急性发作和（或）加重。
慢性心力衰竭：在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐出现心衰的症状、体征。
按心脏功能分类
射血分数降低性心衰（HFrEF）：左室射血分数＜40%，以心脏收缩功能障碍为主。
中间范围射血分数心衰（HFmrEF）：左室射血分数在40%-49%之间，以心脏轻度收缩功能障碍为主，同时伴有舒张功能不全。
射血分数保留性心衰（HFpEF）：左室射血分数≥50%，以心脏舒张功能障碍为主。
发病情况
2003年我国成人充血性心力衰竭患病率为0.9%，随着年龄的增长，心衰患病人数迅速增加，70岁以上人群患病率上升至10%以上[1]。
2019年，我国心衰流行病学调查的结果显示，在我国年龄≥35岁的居民中，心衰患病率为1.3%，即约有1370万例心衰患者。
我国心衰的患病率在过去15年间提高了44%，心衰患者增加了900多万例。
病因
致病原因
心肌损害
原发性心肌损害
多因冠状动脉、心脏结构引起，或心肌细胞自身病变引起，包括以下情况。
冠状动脉疾病如心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病导致的慢性心肌缺血等。
炎症性病变和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病等。
遗传性疾病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌致密化不全等。
继发性心肌损害
代谢性疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
系统性浸润性疾病如心肌淀粉样变性等。
结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。
心肌毒性药物损害如化疗药物等。
心脏负担过大
压力负担过大
又称后负荷，是心脏将血液射到全身血管需要抵抗的阻力。
病因包括高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。
容量负担过大
又称前负荷，是心脏接收血液流入时产生的压力。
病因包括心脏瓣膜关闭不全、先天性心血管病（右心和动、静脉分流性）、慢性贫血、甲状腺功能亢进症等。
心室前负荷不足
血液流入心室前对心室壁产生的压力。
病因包括二尖瓣狭窄、心脏压塞、限制性心包病、缩窄性心包炎等。
诱发因素
充血性心力衰竭的常见诱因如下：
感染。
心律失常。
血容量增加：如钠盐摄入过多、静脉输液过多、过快等。
过度体力消耗或情绪激动。
治疗不当，如不恰当地停用利尿剂或降压药。
原有心脏病变加重或并发其他疾病。
发病机制
心脏结构或功能受损导致心输出量下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，引起水钠潴留及外周血管收缩，早期发挥代偿作用，晚期造成肺循环或体循环瘀血。
过度激活的神经体液因子促进心室结构的扩张与肥厚，导致心脏功能的进一步恶化。
症状
慢性心力衰竭症状
左心衰竭
不同程度的呼吸困难：活动后气促、平卧时不能呼吸、入睡后突然因憋气而惊醒。
肺淤血：咳嗽、咳痰、咯血、粉红色泡沫样痰等。
器官灌注不足：乏力、疲倦、体力变差、头晕、心慌、少尿等。
右心衰竭
体循环淤血：腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐。
全心衰竭
因右心衰竭时右心排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状减轻，以腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等体循环淤血症状为主。
急性心力衰竭症状
主要表现为突发呼吸困难，呼吸频率常达30~50次/分。
患者通常需要强迫坐位，会伴有面色灰白、发绀、大汗、烦躁甚至休克等症状。
患者咳嗽频繁，发作时可出现咯粉红色泡沫状痰。
并发症
下肢深静脉血栓
表现为形成一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧。
肺栓塞
突发胸痛、咯血、皮肤黏膜发紫、晕厥甚至休克。
支气管肺炎
表现为发热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、气促。
就医
就医科室
心血管内科
原本患有心脏结构或功能性疾病，近期出现呼吸困难、咳嗽、咯血、腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐、双下肢水肿等症状者，需及时至心血管内科就诊。
急诊科
出现突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色灰白、皮肤黏膜发紫、大汗、烦躁、咳粉红色泡沫痰的患者，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
心血管外科
在心血管内科经过优化治疗后仍处于难治性终末期心衰阶段、并建议心脏移植治疗的患者，需至心血管外科评估手术指征及等待供体。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
保持空腹状态，以备需要抽血化验。
有家人陪同，最好坐轮椅，避免自己走动劳累。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐、双下肢水肿等身体不适？
症状什么时候出现的，持续多了多久？
症状是否有缓解或加重的因素？
病史清单
既往是否有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌疾病、心律失常等心血管疾病病史？
既往是否有糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病病史？
既往是否有系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织病病史？
是否有心血管疾病家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：脑钠肽、肌钙蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能等。
影像学检查及其他辅助检查：心电图、超声心动图、X线胸片、心脏磁共振、心肺运动试验等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶
血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、贝那普利
血管紧张素II受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦
β受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮
β受体阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔
强心药物：地高辛、米力农
硝酸酯类药物：硝普钠、硝酸甘油
抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷
诊断
诊断依据
病史
可有冠心病、高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌疾病、心律失常等心血管疾病病史及家族史。
可有糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病病史；有无系统性红斑狼疮、硬皮病等结缔组织病病史。
临床症状
症状
左心衰竭可表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、粉红色泡沫样痰、乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌、少尿等。
右心衰竭可表现为腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐。
体征
左心衰竭
肺底至全肺可闻及湿啰音，侧卧位时下垂的一侧啰音较多。
除基础心脏疾病的固有体征外，心脏叩诊提示心脏扩大，心脏听诊可闻及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、病理性第三心音、奔马律。
右心衰竭
可见双下肢对称性凹陷性水肿、胸腔积液。
颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。
肝淤血肿大伴压痛。
除基础心脏疾病的固有体征外，心脏听诊可闻及相对性三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
实验室检查
脑钠肽
诊断充血性心力衰竭，判断治疗情况及预后。
经治疗者若脑钠肽水平正常可基本排除充血性心力衰竭诊断，已接受治疗者脑钠肽水平高则提示治疗效果及预后不良。
肌钙蛋白
明确是否存在心肌损伤。
严重心衰或心衰失代偿期、败血症病人的肌钙蛋白可有轻微升高，肌钙蛋白显著升高提示心肌梗死。
常规检查
了解患者的血糖、血脂、肝肾功能、电解质、炎症等情况。
常规检查包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等项目，有利于指导临床治疗。
心电图
检查患者有无心律失常。
充血性心力衰竭无特异性心电图表现，但能判断心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等异常。
注意不要在空腹、剧烈运动后即刻、精神紧张、说话时进行心电图检查，以免出现低血糖或心跳加速，影响心电图结果。
影像学检查
超声心动图
明确心脏有无结构和功能的异常。
更准确地评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，评估心功能和判断病因，是诊断充血性心力衰竭最主要的影像学检查。
不需要空腹；尽量消除紧张心理，避免心跳加快影响图像显示；检查时左侧卧位。
X线胸片
筛查肺部疾病及检查心脏大小。
充血性心力衰竭患者的X线胸片可见肺淤血、心脏扩大。心影大小及形态为心力衰竭的病因诊断提供了重要的参考资料，心脏扩大的程度也间接反映了心脏的功能状态。
心脏磁共振检查
精确评价心室容积、室壁运动。
心脏磁共振能为心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸润性疾病提供诊断依据，有助于充血性心力衰竭的病因诊断。
心肺运动试验
评估充血性心力衰竭患者的心功能及运动能力。
重要指标包括最大耗氧量和无氧阈值，指标数值越低，心功能越差，有助于判断充血性心力衰竭患者的预后。
有创性血流动力学检查
测定心脏各部位的压力及血液含氧量。
适用于重症充血性心力衰竭患者，动态监测血容量、外周血管阻力、全心排血量等指标，更好地指导容量管理。
分期和分级
分期
充血性心力衰竭分期用于评估病情进展阶段，从而采取相应的治疗方案。
A期（前心衰阶段）：存在心衰高危因素，但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
B期（前临床心衰阶段）：无心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。
C期（临床心衰阶段）：已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。
D期（难治性终末期心衰阶段）：病人虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。
分级
充血性心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法：
Ⅰ级：日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级：体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状。
鉴别诊断
支气管哮喘
相似点：皆可出现咳嗽、呼吸困难。
不同点：该病多有青少年过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，血浆脑钠肽水平正常，支气管扩张药物治疗后症状可迅速缓解。
心包积液、缩窄性心包炎
相似点：皆可出现呼吸困难、心悸、下肢水肿、颈静脉怒张、肝大。
不同点：该病可见吸气时桡动脉搏动减弱或消失（奇脉）、吸气时颈静脉充盈更明显（Kussmaul征），通过超声心动图可快速鉴别。
肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
相似点：皆可出现下肢水肿、腹胀、呼吸困难。
不同点：该病可见蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大，通过腹部B超结合肝病病史可快速鉴别。
治疗
治疗目的：防止和延缓充血性心力衰竭的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低死亡率与住院率。
治疗原则：采取综合治疗措施，包括针对基础疾病如高血压、冠心病、糖尿病的早期管理，调节充血性心力衰竭的代偿机制，拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑。
一般治疗
保持半卧位或端坐位，减少静脉回流。
吸氧，保持呼吸道通畅。
开放静脉通道。
心电监护。
出入量管理：记录每日液体摄入量，包括输液及饮食，以及尿量。
药物治疗
利尿剂
常用药物包括呋塞米、托拉塞米。
通过控制体液潴留，改善充血性心力衰竭症状。
利尿剂长期使用易发生电解质紊乱，特别是低血钾或高血钾均可导致严重后果，应注意监测。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）药物
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
常用药物包括卡托普利、依那普利、雷米普利。
可扩张血管，改善血流动力学；降低神经体液代偿机制的不利影响，改善心室重构。
ACEI的副作用包括高血钾、肾功能损害、咳嗽、血管神经水肿等，不能耐受该药物可转换为ARB，用药期间注意监测肾功能与血钾，后定期复查，建议终身用药。
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
常用药物包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。
可扩张血管，改善血流动力学；降低神经体液代偿机制的不利影响，改善心室重构。
注意事项：ARB的副作用包括高血钾、肾功能损害等，用药期间注意监测肾功能与血钾，后定期复查，建议终身用药。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
常用药物为沙库巴曲缬沙坦。
扩张血管，改善血流动力学；降低神经体液代偿机制的不利影响，改善心室重构。
ARNI的副作用包括低血压、高血钾、肾功能损害、血管神经性水肿等，用药期间注意监测血压、肾功能、血钾，后定期复查，建议终身用药。
醛固酮受体拮抗剂
常用药物包括螺内酯、依普利酮。
药物作用为阻断醛固酮效应，抑制交感神经激活及心室重构。
长期使用可出现男性乳腺发育、阳痿、女性月经不调等不良反应。
β-受体拮抗剂
常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。
可抑制交感神经激活对充血性心力衰竭代偿的不利作用，减轻症状，改善预后。
突然停用该种药物可导致病情恶化，应予避免。支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、严重房室传导阻滞、严重周围血管疾病、重度急性心衰患者禁用。
钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
常用药物包括达格列净、恩格列净等。
可以降低射血分数降低的心力衰竭患者心血管死亡和住院风险。
维立西呱
主要用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低的症状性慢性心力衰竭成人患者，可以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。
注意困倦、乏力、胃肠道反应等不良反应的发生。
正性肌力药
常用药物包括地高辛、去乙酰毛花苷。
可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，减轻症状，提高运动耐量。
心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、肾功能不全等情况下易发生洋地黄中毒，表现为心律失常、恶心、呕吐、视物模糊、黄绿视等。
血管扩张药
常用药物包括硝普钠、硝酸酯类。
药物作用为扩张外周血管，降低回心血量，减轻症状。
用药期间需密切监测血压变化，避免低血压。
介入治疗
心脏再同步化治疗（CRT)
改善房室、室间、室内收缩同步性，增加心排量，改善症状及预后。
适用于优化药物治疗仍持续存在充血性心力衰竭症状的窦性心律、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、左室射血分数≤35%、完全性左束支传导阻滞患者。
注意事项：植入三腔起搏器的一侧上肢避免举重物或剧烈运动；尽量远离电焊机、高压电线、变电所设备等。
植入型心律转复除颤器（ICD）
预防恶性心律失常所致的心脏性猝死。
适用于左室射血分数≤35%，曾有心脏停搏、心室颤动、血流动力学不稳定的患者。
植入ICD一侧上肢避免举重物或剧烈运动；不要将手机靠近ICD；尽量远离电焊机、高压电线、变电所设备。
左室辅助装置（LVAD）
提供血流动力学支持，辅助心脏泵血功能。
适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植患者的短期过渡治疗和急性心力衰竭的辅助性治疗。
左心辅助装置的植入有感染、出血、血栓形成等并发症的风险，术后需注意相关实验室指标及血流动力学指标方面的管理。
主动脉内球囊反搏（IABP）
是一种用机械性辅助循环装置提高主动脉内舒张压、增加冠状动脉供血和改善心脏功能的方法。
适用于内科治疗无效的充血性心力衰竭患者。
手术治疗
心脏移植手术
适应证为终末期心力衰竭患者。
禁忌证为合并心脏以外的脑、肺、肝等重要器官的严重疾病，易增加手术并发症。
术后并发症包括感染、出血、急性肾衰、免疫排斥反应等。术后需长期服用免疫抑制剂，降低免疫排斥的风险。
预后
治愈情况
随着疾病进展，症状逐渐加重，活动和生活受到明显影响，预后较差，死亡率高。
及时接受治疗能有效缓解临床症状，延缓心力衰竭的发生发展，降低再次住院率及死亡率，改善预后。
危害性
充血性心力衰竭是心血管疾病的终末期表现和最主要死因，可能并发急性肺水肿、肺栓塞、恶性心律失常、心源性休克等危重疾病，对患者的生命产生巨大威胁。
充血性心力衰竭不可治愈，其症状可反复发生，活动能力显著受限，需要多次入院治疗，降低生活质量。
日常
日常管理
饮食管理
规律饮食，注意营养搭配。
限制水、钠盐摄入。
提倡高蛋白、低动物脂肪、高维生素饮食。
生活管理
急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息。
根据病情轻重，适当活动提高运动耐力。
戒烟、戒酒。
减轻精神压力，保持心理平衡，避免大喜大悲。
病情监测
日常监测血压、心率，控制充血性心力衰竭的高危因素。
记录每日饮水量及尿量，日常监测体重，警惕水钠潴留。发现少尿、体重明显变化时及时就医，调整药物方案。
提高对充血性心力衰竭的认识，出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、少尿、腹胀、恶心、呕吐等症状后及时就医。
预防
防治充血性心力衰竭的高危因素，改变不良的生活方式，包括低盐低脂饮食、减轻体重、戒烟戒酒、保持心情愉悦和进行适当的体力活动。
积极治疗引发充血性心力衰竭的基础疾病，如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进等，延缓病情进展，预防充血性心力衰竭的加重或发生。
有心脏疾病或充血性心力衰竭病史的患者应避免受凉、过度劳累、剧烈运动、液体摄入过多、饮酒、服用心脏毒性药物等诱因。
定期体检，发现疾病积极治疗。
严格遵医嘱进行抗心衰治疗，规律服药，定期复查。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
中国老年医学学会心电及心功能分会. 慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022[J]. 中国循环杂志，2022，37(3)：215-225.
[4]
中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志，2018,46(10):760-789.
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