概述
重度脂肪肝指＞66%肝细胞有脂肪变，即肝脂肪变程度严重的脂肪肝
可有肝区或右上腹隐痛、疲倦乏力等表现
长期过量饮酒、肥胖症、2型糖尿病、代谢综合征
减肥、限制饮酒、必要时应用相关药物治疗代谢综合征组分
定义
重度脂肪肝，是以肝细胞脂肪过度贮积以及脂肪变性为特征的临床病理综合征。当肝脏＞66%肝细胞有脂肪变时，则称为重度脂肪肝。
部分患者典型表现有右上腹或肝区胀满感和疼痛。
CT检查时，重度脂肪肝患者的肝密度与脾密度比值≤0.5。
分类
根据有无长期过量饮酒的病因，将重度脂肪肝分为非酒精性重度脂肪肝和酒精性重度脂肪肝。
非酒精性重度脂肪肝：除外酒精和其他明确因素所致的重度脂肪肝。多数患者轻者无症状，部分患者可有上腹痛、纳差、肝肿大、黄疸等。
酒精性重度脂肪肝：是由于长期大量饮酒所致的重度脂肪肝。患者常无症状或症状轻微，可有乏力、食欲缺乏、右上腹隐痛或不适，肝脏有不同程度的肿大。
病因
致病原因
引起重度脂肪肝的原因有很多，主要包括饮酒、饮食因素和运动因素等。
长期过量饮酒
长期过量饮酒，可使肠道菌群失调、肠粘膜屏蔽功能受损，进而加重肝损伤。
长期过量饮酒，患者血液中酒精浓度过高，肝脏血管收缩，血流和氧供减少，导致肝脏进一步受损。
酒中的乙醇在肝脏代谢产生的乙醛，不仅对肝细胞产生直接损害，还可以导致肝脏受免疫反应的侵害。
高脂高糖饮食
长期摄入高脂肪食物或长期大量吃单糖、双糖、淀粉等糖类，使肝脏脂肪合成过多。
肥胖
肥胖、缺乏运动，使肝内脂肪消耗较少。研究表明肥胖也是酒精性肝病的独立危险因素。
其他因素
某些疾病，如糖尿病、代谢综合征等。
某些药物，如胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素等。
症状
主要症状
重度脂肪肝的症状多样，多无明显临床症状，一般在体检时发现。
部分患者可出现疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹胀、肝区或右上腹隐痛等。
少数可出现严重的右上腹疼痛，同时伴有发热等类似肝炎的症状。
随病程进展还可出现皮肤巩膜黄染、腹水、双下肢水肿。
并发症
高脂血症
高脂血症是重度脂肪肝最为主要的并发症，也可以说是直接致病原因。尤其是高甘油三酯血症或伴低高密度脂蛋白血症者最为常见。
其主要表现为头晕、胸闷不适等症状。
脂肪性肝炎与肝硬化
长期重度脂肪肝引起肝细胞变性、坏死、纤维组织异常增生等一系列变化，破坏了肝组织的正常结构，导致脂肪性肝炎，并可通过肝纤维化发生肝硬化和肝细胞癌。
其主要表现为消化不良、疲乏、出血、色素沉着、腹水、双下肢水肿等。
就医
就医科室
消化内科
当患者出现肝区或右上腹隐痛、食欲不振、恶心呕吐以及疲倦乏力等症状，或体检发现重度脂肪肝或血清转氨酶增高时，建议及时前往消化内科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者就医前不建议服用止痛和降低转氨酶的药物，以防止掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现食欲不振、恶心呕吐等症状？
是否出现肝区、右上腹疼痛或压痛感？
上述症状什么情况下可以加重或缓解？
这些症状出现多久了？
病史清单
有无高脂血症、糖尿病等家族史？
有无酗酒习惯？
有无脂肪肝治疗相关病史？
近期体重和腰围变化？
症状出现后有没有做过什么检查、吃过什么药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：肝功能、血脂检查。
影像学检查：腹部超声、CT、磁共振（MRI）。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
降血脂药：辛伐他汀、阿托伐他汀、非诺贝特等。
降糖药物：二甲双胍、达格列净、利拉鲁肽
保肝药：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽等。
诊断
诊断依据
病史
患有糖尿病、高脂血症、代谢综合征人群。
酗酒。
肥胖症。
临床表现
症状
患者出现肝区或右上腹隐痛，可伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。
部分患者出现疲倦乏力。
实验室检查
血脂和血糖检查
该项检查用于判断肝脏糖脂代谢是否出现异常。
出现总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白下降等指标表示血脂异常。出现空腹血糖、糖化血红蛋白增高提示糖调节受损或糖尿病。
需要空腹检查。疑似2型糖尿病患者可进一步作葡萄糖耐量试验。
肝功能检查
肝功能生化指标主要是查肝脏是否存在损伤。
转氨酶升高则提示出现肝细胞损伤，合并胆红素增高者肝脏损伤严重。
需要空腹检查。
影像学检查
腹部B超
目的：观察是否存在肝脏脂肪变和肝脏肿大，并可同时观察肝脏、胆囊、脾脏、肾脏等有无其他病变。
意义：利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，可初步判断肝脂肪变性程度。
注意事项：要空腹进行检查，检查的前一天晚上10点之后不要饮水和吃任何食物。
腹部CT
目的：根据肝脏与脾脏的CT比值可将肝脏脂肪变性程度进行分级。
意义：CT检查时，重度脂肪肝患者的肝密度与脾密度比值≤0.5。
注意事项：检查过程中，尽量避免晃动，否则会造成虚影，导致观察不准确。
腹部MRI
目的：磁共振在对肝脏脂肪变性程度的定量上敏感性更高。
意义：MRI可准确评估肝脏病变范围、程度。MRI质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）是无创定量肝脏脂肪含量和评估脂肪肝的最优办法。
注意事项：检查过程中，不要带任何金属饰品，同时避免晃动。
肝脏瞬时弹性成像技术
目的：一次检测同时评估脂肪肝和肝纤维化。
意义：通过受控衰减参数（FibroScan）或超声衰减参数（FibroTouch）定量评估肝脏脂肪变的程度，同时基于肝脏弹性值判断有无显著肝纤维化和肝硬化。
肝脏穿刺活检
有助于对疾病的鉴别诊断、预后的判断和治疗策略的选择，但一定的创伤，存在疼痛、出血等风险。
鉴别诊断
重度脂肪肝应与病毒性肝炎进行鉴别：
病毒性肝炎
相似点：肝区或右上腹疼痛、食欲不振、恶心呕吐、疲惫乏力等。
不同点：病毒性肝炎有肝炎病毒感染史，重度脂肪肝则没有。
药物性肝损伤
相似点：肝区或右上腹疼痛、食欲不振、恶心呕吐、疲惫乏力等。
不同点：重度脂肪肝进一步发展会引起慢性肝炎和肝硬化。药物性肝损伤有比较明确的用药史，肝损伤与用药有相关性。
治疗
治疗目的：促进脂肪肝及其相关肝损伤逆转，降低糖尿病、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化的发病风险。
治疗原则：采用在戒酒、运动、饮食等综合治疗的基础上，适当的使用药物辅助治疗。
一般治疗
饮食
提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。
不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）、糕点和深加工精致食品。
多吃蔬菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、鱼肉、豆制品等。
一日三餐定时适量，不吃或少吃零食，不吃夜宵。
戒酒
应劝患者减少饮酒量并尽早戒酒。
运动、控制体重
避免久坐少动，建议根据患者兴趣并以能够坚持为原则选择体育锻炼方式。
营养过剩、超重和肥胖人群建议严格控制饮食热量，1年内使体重减少5%以上，减重10%以上者脂肪肝及其相关肝损伤和转氨酶增高可恢复正常。
药物治疗
降脂药
治疗脂肪肝患者并存的血脂紊乱，预防急性胰腺炎（重度高甘油三酯血症）和动脉硬化性心脑血管疾病（低密度脂蛋白增高）。
常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、非诺贝特等。
该类药物可能有肝损伤，腹泻，恶心和呕吐等副作用。
保肝药物
用于减轻对肝组织损伤作用。
常用的有多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、双环醇、还原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等。
该类药物服用过量可能会引起消化系统不良反应，例如腹泻、呕吐等。
建议至多选用一种且要适量服用，应遵医嘱结合自身具体情况进行服用。
胰岛素增敏剂
治疗伴有胰岛素抵抗的重度脂肪肝患者，减缓病情进程。
常用的药物包括二甲双胍、吡格列酮等。
吡格列酮副作用包括体重增加、水肿、增加骨折和心衰的风险等。合并2型糖尿病的患者可以选用达格列净、恩格列净、卡格列净，或利那鲁肽等降血糖药物，这些药物还可减肥，并有心脏和肝脏获益。
维生素
调节蛋白质和脂质代谢，防治酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎。
常用的有维生素E、维生素B6、维生素B12、叶酸等。
该类药物长期过量使用可能有感觉异常、步态不稳、手足麻木、皮疹、瘙痒、腹泻及过敏性哮喘等副作用。
手术治疗
减肥手术（代谢手术）
适应证：生活方式干预失败的体质指数（BMI）≥35 kg/m2 的患者或≥30 kg/m2且伴有高血压、2型糖尿病患者。
手术方式：主要有腹腔镜下袖状胃切除术。
预后
治愈情况
对于重度脂肪肝患者，如果能及时就医并认真治疗，其预后效果理想。
但也有少数患者，在戒酒和减肥后仍有可能发展成不可逆转的肝硬化。
日常
日常管理
饮食管理
控制每日总热量的摄入，削减体内的脂肪积存。饮食结构应强调高蛋白质、富含维生素和纤维素，以及低糖和低脂肪、低胆固醇。
建议多吃燕麦、玉米、海带、牛奶等有助于降脂的食物。少吃辛辣刺激的食物如辣椒、洋葱等。
限制酒精摄入，酒精的大量摄入会导致酒精性脂肪肝的出现，并且作为危险因素导致病情进一步恶化。
生活管理
多进行有氧运动，有氧运动是消耗脂肪的最好方法，根据个人情况选择合理的运动量，坚持每周锻炼3-5天，每次持续20-30分钟。
预防
合理膳食
三餐合理调配，粗细搭配、营养均衡。
注意限制脂肪和果糖的摄入，保证充足的蛋白质的摄入。
多吃一些新鲜的蔬菜补充膳食纤维。
戒烟戒酒
吸烟、饮酒会导致肝细胞受损，建议戒烟和戒酒。
适当运动
坚持体育锻炼，避免长期久坐不动。
可以进行慢跑、快走、乒乓球、篮球等运动，选择适当的运动量，增加体内脂肪的消耗。
慎用药物
一些对肝脏有损伤的药物要慎用，避免对肝脏造成损伤。
定期健康体检
早期脂肪肝可能没有临床症状，大多数人是在体检的时候发现的，所以要定期进行健康体检。早发现、早治疗。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M].9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)[J]. 实用肝脏病杂志, 2018，21:177-186.
[3]
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会. 酒精性肝病防治指南(2018年更新版)[J]. 实用肝脏病杂志，2018， 21:171-176.
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