细菌性脑膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

细菌性脑膜炎是由细菌感染所致的脑脊膜炎症
主要表现为发热、剧烈头痛、呕吐、意识障碍等
多因肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、b型流感嗜血杆菌等细菌感染所致
以抗感染药物治疗为主

定义
细菌性脑膜炎是由细菌感染所致的脑脊膜炎症，是一种极为严重的颅内感染性疾病。
致病菌以肺炎链球菌、脑膜炎双球菌（又称脑膜炎奈瑟菌）及b型流感嗜血杆菌最为常见，其次还有葡萄球菌、革兰阴性杆菌等，其中部分致病菌具有传染性。
多呈暴发性或急性起病，常合并脑炎或脑脓肿，病死率和病残率仍然较高。

分类
根据致病菌种类不同进行分类，常见类型如下：
肺炎链球菌脑膜炎：是最常见的成人化脓性脑膜炎以及儿童常见的化脓性脑膜炎类型。
流行性脑脊髓膜炎：简称流脑，由脑膜炎双球菌引起，传染性较强。
流感嗜血杆菌脑膜炎：常见的三种化脓性脑膜炎类型之一。
革兰阴性杆菌脑膜炎：最多见为大肠埃希菌、其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌等。
其他类型脑膜炎：包括葡萄球菌脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎、厌氧菌脑膜炎等。

发病情况
我国尚无权威数据。在发达国家，每年成年人群发病率约为5／10万；而在欠发达国家，这一比例约为发达国家10倍。
发病情况随致病菌不同而有所差异。

病因
致病原因
多种细菌感染均可以引起细菌性脑膜炎，其中肺炎链球菌、脑膜炎双球菌及b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎占总病例数的80%以上。
致病菌可通过以下途径侵入脑膜，在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下发生炎症反应。
致病菌自上呼吸道、胃肠道黏膜、皮肤、脐部等途径侵入等，在形成感染灶，并经血液、血脑屏障到达脑膜。
通过邻近组织器官感染（如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等）扩散波及脑膜。
因颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊液膨出等原因使颅腔形成直接通道，细菌可直接进入蛛网膜下腔。
脑脊液引流、脑外科术后等导致医源性感染，可引起颅内感染。

高危因素
存在以下情况容易感染本病。
与本病患者密切接触。
未进行免疫接种的老年人、婴幼儿和儿童。
先天性免疫力低下，如患有低免疫球蛋白贫血、长期补体成分缺乏等遗传性疾病。
存在免疫力低下或免疫抑制状态，如有癌症、糖尿病、乙醇中毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，使用免疫药物或有脾切除手术史。

发病机制
细菌侵入中枢神经系统后，血管内皮细胞炎性激活，大量中性粒细胞侵入，释放炎症介质，直接引起脑实质发生炎症、变性、坏死，破坏血脑屏障。
细菌可生成大量毒素，引起炎症反应，导致脑水肿、颅内压增高，引起神经细胞损伤。

症状
主要症状
各种细菌感染引起的细菌性脑膜炎临床表现类似，具体如下。
感染症状：出现发热、寒战、咳嗽、咽痛、周身酸痛、四肢乏力、食欲减退等。
脑膜刺激征表现：颈部僵直及活动受限、下颌不能贴近胸部等。新生儿、老年人或昏迷者，脑膜刺激征表现常不明显。
颅内压增高表现：剧烈头痛、喷射性呕吐、胡言乱语、昏睡或昏迷等。婴幼儿可表现为躁动、尖叫、哭闹、囟门隆起。
局灶症状：可出现肢体抽搐、无力、感觉障碍（对疼痛、温度、触摸等感觉敏感性下降）、言语不清等。

其他症状
流行性脑脊髓膜炎部分患者发病后数小时内出现全身皮肤、黏膜瘀点、瘀斑。
严重者发展出现大片皮下出血，伴有紫黑色坏死或大疱。

并发症
脑积水
随病情进展，蛛网膜纤维化、蛛网膜粘连，可引起脑脊液吸收及循环障碍，导致脑积水。
婴幼儿可表现为头颅过大与躯干身长比例不协调、斜视等。
硬膜下积液
发生原因尚不明确，表现为治疗后发热、头痛等症状不见好转，或暂时好转时再次加重。
婴幼儿可见惊厥、易激惹、前囟膨隆、头围增大等表现。
脑性低钠血症
病变影响下丘脑或基底节使抗利尿激素异常分泌，加之严重呕吐，导致低钠血症。
表现为尿少、轻度浮肿、频繁呕吐、反复惊厥和昏迷。
全身感染
因卧床、咳嗽及吞咽无力引起泌尿系统、肺部的感染。
常出现小便浑浊、发热、咳嗽、咳痰等表现。

就医
就诊建议
神经内科
如出现持续头痛、呕吐、肢体无力等症状时，建议及时就诊。
儿科
婴幼儿出现反复发热、呕吐、尖叫哭闹或嗜睡等，建议及时就诊。
感染科
出现发热、寒战、咳嗽、皮疹、腹泻、呕吐等症状时，建议及时就医。
急诊科
如出剧烈头痛、全身抽搐、昏迷等情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若出现高热，可在就医等待期间采取物理降温，如温毛巾擦拭颈部、腋窝处皮肤，并记录体温变化。不建议就医前自行应用退烧药，以免加重症状或掩盖病情。
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
患者可能无法准确描述自身症状，家属可帮助记录出现过的症状，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
头痛剧烈吗？什么时候会加重？
有发热吗？发热多久了？最高多少度？
有没有头痛、肢体抽搐、无力、感觉异常？
食欲正常吗？精神状态如何？
病史清单
是否患有乙醇中毒、HIV病毒感染、低丙种球蛋白贫血等病史？
是否有颅脑创伤、头面部手术、糖尿病、恶性肿瘤病史？
近期是否接触过细菌性脑膜炎患者？
是否进行了免疫接种？
是否患有免疫缺陷疾病、使用免疫抑制剂或脾切除手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化
影像学检查：头颅CT、头颅磁共振成像
其他检查：脑脊液检查、脑电图检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗感染药物：头孢曲松钠、头孢克肟、青霉素等。
其他：对乙酰氨基酚、泼尼松龙、卡马西平、吗替麦考酚酯。

诊断
诊断依据
病史
曾密切接触细菌性脑膜炎患者。
未进行过免疫接种。
有癌症、糖尿病、乙醇中毒、HIV病毒感染等疾病史。
有低丙种球蛋白贫血、晚期补体成分缺乏等遗传性疾病史。
有免疫抑制剂用药史或脾切除手术史。
临床表现
症状
主要表现为发热、寒战、皮肤黏膜瘀斑、剧烈头痛、呕吐、颈部僵直、昏迷等。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用感觉检查器轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
腱反射检查
观察敲击肘关节、腕关节、膝关节及踝关节的肌腱时上下肢肌肉收缩情况。
本病可表现为肌肉收缩增强或减弱。
脑膜刺激征检查
观察仰卧位屈曲颈部时是否出现颈部僵硬或屈髋时伸直膝关节的角度是否到位。
本病可出现屈颈时颈硬，膝关节伸展角度不足135°。
血常规
检查白细胞计数、中性粒细胞计数等。
患者外周血中白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。
脑脊液检查
对于判断是否存在颅内感染以及病原体类型具有重要意义。
检查可见脑脊液压力增高，脑脊液外观混浊或呈脓性；脑脊液细胞数明显升高，以中性粒细胞为主。蛋白质升高；糖含量及氯化物降低。
注意事项
一旦穿刺针进入体内后，不要咳嗽和移动身体。
做完穿刺后，要去掉枕头平卧，防止因颅内压力改变引起头痛。
保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
细菌学检查
有助于明确病因，指导后续治疗用药。
皮肤涂片检查：用针尖刺破皮肤瘀点，挤出少许血液及组织液。
其它检验标本包括咽拭子、脑脊液、血液。
注意事项：须在应用抗菌药物前多次采集标本，进行镜下检查及细菌培养。
影像学检查
头颅CT
可发现脑水肿、脑室扩大等改变。
可显示为脑沟、脑池、脑裂，尤其是脑基底池的密度增高或闭塞。
注意事项：检查时需摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。
头颅MRI
MRI诊断细菌性脑膜炎的价值高于CT。
可显示蛛网膜下腔、脑膜的强化信号、脑水肿等；发现中耳、鼻窦等部位的感染病灶。
注意事项：检查时需摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。

鉴别诊断
主要与其他病原体或致病原因导致的脑膜炎进行鉴别。
病毒性脑膜炎
由病毒所致的急性脑膜感染，以肠道病毒、腮腺炎病毒等感染多见。
本病多见于10岁以下儿童，40岁以上少见。
脑脊液检查、病毒学检查、血细菌培养、头颅MRI等检查有助于鉴别。
结核性脑膜炎
由结核分枝杆菌所致的脑膜炎，大多数有结核病患者接触史，起病多较缓慢，常先有1～2周全身不适的前驱症状，午后低热等。
眼底检查可发现有脉络膜粟粒结节，脑脊液检查、结核分枝杆菌抗原检测及头颅MRI等检查有助于鉴别。
真菌性脑膜炎
真菌性脑膜炎起病缓慢，症状隐匿，病程长，病情可起伏加重，颅压增高多较明显，脑膜刺激症状可不明显，确诊靠脑脊液真菌培养。以新型隐球菌、白色念珠菌感染较为多见。
癌性脑膜炎
因肿瘤转移出现的脑膜病变。患者有其他部位的肿瘤病史。
脑脊液检查可以检测出癌细胞。

治疗
治疗目的：抗感染，缓解症状，控制病情发展，降低致残率和病死率。
治疗原则：药物治疗为主，辅以支持治疗。
支持治疗
卧床休息，减少体力消耗。
保持呼吸道通畅，严重时可用呼吸机辅助呼吸。
适量补液，维持水电解质平衡。
发热时以物理降温为主，可用在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋，也可用降温床或冷褥。

药物治疗
抗菌药物
需及早使用抗菌药物，通常在确定致病菌之前使用广谱抗生素，一旦明确致病菌则应选用敏感的抗菌药物，必要时联合用药。
未确定致病菌用药
头孢曲松或头孢克肟常作为首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌效果较好。
已确定致病菌用药
应根据致病菌选择敏感的抗菌药物。

注意事项
抗菌药物需要在医生指导下应用，不可自行用药，以免产生耐药性。
使用可能会出现恶心呕吐、腹泻、皮疹等不良反应。
有过敏史，尤其是药物过敏史者需要告知医生。
通常开始抗生素治疗后24～36小时内会复查脑脊液，以评价治疗效果。
其他药物治疗
高热者可给予非甾体抗炎药物辅助退热，如布洛芬、对乙酰氨基酚片等。
颅内压增高者，可予以甘露醇静脉滴注，以脱水降颅压。
癫痫发作者，可使用地西泮、水合氯醛等抗癫痫药物治疗。
在应用抗菌药物的同时可应用糖皮质激素（如地塞米松），有助于减少颅内粘连、减少脑积水等。

预后
治愈情况
细菌性脑膜炎每年在全球范围内造成数十万人死亡，30％～50％的存活患者遗留不同程度的神经系统后遗症。
青年人、基础身体情况较好、能及时、有效治疗者多数预后良好。
婴幼儿、老年人、免疫功能抑制者，治疗效果差，预后不良。

危害性
未及时、有效治疗时可化为慢性细菌性脑膜炎。
部分患者可遗留智力障碍、癫痫、肢体瘫痪等后遗症。
肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、b型流感嗜血杆菌等致病菌具有传染性，易使他人患病。
病情重，基础状况差的患者可引起死亡。

日常
日常管理
饮食管理
给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，如蛋黄、牛奶、鱼类、水果、蔬菜等。
如果有恶心、呕吐等症状，可以进食一些易于消化的食物，少量多餐，防止呕吐发生，必要时给予鼻饲或静脉输液。
神志清醒者，可在医生指导下适量多饮水。
禁食辛辣、油腻等刺激性食物。
生活管理
保持皮肤、口腔清洁。
具有传染性的患者，应遵医嘱进行隔离。
昏迷患者应使其头偏向一侧，避免呕吐物吸入，造成吸入性肺炎。
剧烈头痛时，要注意避免强光刺激以免诱发惊厥。
烦躁不安者，可加床栏或约束四肢，防止坠床。
病情稳定后建议积极参加力所能及的运动，增强体质及免疫力。
心理支持
日常应保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，减少疾病对心理的影响。
家人应多关心患者，加强沟通，理解和安慰患者，使其得到理解和帮助。

随诊复查
按照医嘱定期复诊。
复诊时可能会做血常规、头颅MRI等检查，请提前做好相关准备。

预防
按时进行疫苗接种，如肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗等。
疾病流行季节避免到人员密集场所。
外出时戴口罩。
避免与脑膜炎患者密切接触，家中有患者时需要采取隔离措施。

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