原发性肉碱缺乏症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
原发性肉碱缺乏症是由于肉碱转运蛋白功能缺陷导致严重肉碱缺乏所致的罕见的常染色体隐性遗传病。常见临床表现为无力、心肌病、脂质沉积性肌病、脂肪肝，急性期易发生低酮型低血糖、代谢性酸中毒，是一种潜在的致死性代谢病。不同国家或地区原发性肉碱缺乏症发病率有所差异，通过饮食和左卡尼汀补充治疗，绝大多数患者生存质量良好。
病因
由于编码肉碱转运蛋白的SLC22A5基因缺陷，肾小管肉碱重吸收障碍，尿肉碱丢失增加，血液、心肌、骨骼肌等多系统肉碱缺乏。肉碱缺乏导致长链脂肪酸不能进入线粒体参与β氧化，当机体需要脂肪动员供能时不能提供足够能量，且脂肪酸蓄积在细胞内，引起代谢紊乱和多脏器损伤。
症状
原发性肉碱缺乏症可自新生儿至成年发病，临床表现多样，主要表现为肌肉、肝、心肌损害，可分为肌肉型肉碱缺乏症、全身型肉碱缺乏症、心肌病等。
1.肌肉型肉碱缺乏症
多在青少年时期起病，表现为运动不耐受、易疲劳、近端肌无力、肌痛、学习困难等，一些患者厌食、呕吐、腹痛、胃食管反流、便秘，免疫功能下降，反复感染，营养不良。
2.全身型肉碱缺乏症
多在婴幼儿期起病，常表现为喂养困难、无力、肌张力低下、智力运动发育迟缓等。部分患儿食欲减退，恶心，呕吐，呼吸急促，嗜睡，便秘。
3.心肌病
患者心肌脂肪变性，可出现肥厚型心肌病或扩张型心肌病，呼吸困难，水肿，心悸，心功能不全，常有家族倾向，如不明原因猝死及心肌病史。
检查
1.一般检查
常见血糖偏低，尿酸、肌酸激酶、转氨酶、游离脂肪酸等指标升高，急性期常有低酮型低血糖、肝功能损害、代谢性酸中毒、高氨血症。
2.超声检查
常见脂肪肝、肝大，一些患者心肌肥厚、心脏扩大、心肌致密化不全。
3.血酰基肉碱谱检测
游离肉碱显著降低（<10μmol/L），多种酰基肉碱降低。
4.基因检测
SLC22A5等位基因突变。
诊断
患者临床表现缺乏特异性，需通过血液游离肉碱及酰基肉碱谱分析、基因检测确诊。
1.典型患者有肌肉、肝脏、心脏受累的症状，如肌无力、食欲减退、呼吸困难等。
2.血液游离肉碱水平显著降低，SLC22A5基因突变，有助于确诊。
鉴别诊断
需通过病史调查、血液氨基酸及酰基肉碱谱分析、尿有机酸分析、基因分析与其他因素导致的继发性肉碱缺乏鉴别：
1.其他脂肪酸氧化代谢病、有机酸血症、线粒体病。
2.肉碱摄入不足（如素食者）。
3.肉碱合成低下（如肝脏疾病）。
4.肉碱丢失过多（如范可尼综合征、透析）。
5.肉碱吸收异常（如短肠综合征）。
6.应用某些消耗肉碱的药物（如丙戊酸）。
7.早产等导致的肉碱缺乏。
8.母源性肉碱缺乏症。
治疗
主要是补充左卡尼汀和饮食干预，针对合并症对症支持治疗。
1.药物治疗
左卡尼汀能有效治疗原发性肉碱缺乏症，急性期需静脉点滴，稳定后终身服用，根据个体情况调整剂量，将血液游离肉碱浓度维持在理想范围。确诊后早期应用左卡尼汀可预防不可逆病变（如中枢神经系统损伤）。
2.饮食治疗
（1）鼓励红肉类食物，并补充维生素和铁剂，保证自身肉碱合成。
（2）低脂饮食，尤其是限制长链脂眆酸摄入，有助于改善心肌肥厚。
3.控制感染
感染等应激状态下体内肉碱消耗增加，需积极控制感染，避免意外事件。
4.对症支持治疗
出现呼吸困难等症状者，予以吸氧、机械辅助通气等对症支持治疗。
预后
早期诊断、服用充足的左卡尼汀的患者预后良好，可正常就学就业，结婚生育。
预防
1.患者的父母及同胞应进行SLC22A5基因分析，遗传咨询，父母再生育时通过胎儿基因分析可进行产前诊断，出生后及早治疗。
2.成年患者在生育前应进行遗传咨询，女性患者孕期及哺乳期需密切监测代谢状况、心功能及肝肾功能，保证营养。
3.新生儿筛查：通过足跟血氨基酸及酰基肉碱谱分析，可在无症状时期或疾病早期发现原发性肉碱缺乏症患者，早期干预，避免发病，保护脏器。
护理
应注意规律进食，避免长时间空腹及剧烈运动，限制酒类，正常作息。