新生儿病理性黄疸_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

各类病理因素引起的新生儿血清胆红素升高，出现巩膜、皮肤、黏膜等发黄
一般在出生后24小时内出现巩膜、皮肤等黄染，程度较重
由多种原因引起，包括感染和非感染性疾病
需要控制原发病，给予新生儿光照或换血治疗，降低血清胆红素

定义
新生儿病理性黄疸是指各类病理因素引起的新生儿血清胆红素升高，导致巩膜（眼球白色部分）、皮肤、黏膜及其他组织和体液颜色变黄的现象。
由于新生儿胆红素代谢特点，几乎所有的新生儿都会出现一过性、暂时性的胆红素升高（生理性黄疸）。但病理性黄疸是血清胆红素水平异常增高或胆红素增高性质的改变。

病因
致病原因
引起新生儿病理性黄疸的病理因素较多，主要包括以下几个方面。
红细胞数量、结构和功能缺陷：包括红细胞增多症、红细胞酶缺陷、红细胞膜形态异常和血红蛋白结构缺陷等。
血管外溶血：皮下血肿、头颅血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血。
同族免疫性溶血：ABO或Rh血型不合等，我国ABO溶血病多见。
感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引起的重症感染，尤其是巨细胞病毒肝炎。
先天性疾病：先天性胆道闭锁、先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和唐氏综合征等，以及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）等酶代谢缺陷病。
遗传病：家族性暂时性高胆红素血症、吉尔伯特综合征等。
药物：某些药物如磺胺、水杨酸盐、维生素K₃、吲哚美辛、毛花苷丙等引起的黄疸。
缺氧：窒息或心力衰竭等。
肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等。
母乳喂养：分两种，母乳喂养相关性黄疸指的是母乳喂养儿1周以内，由于奶量摄入不足导致；母乳性黄疸是母乳喂养儿1～3个月仍有黄疸，需排除其他疾病。

发病机制
胆红素主要是红细胞在正常细胞周期结束时破坏形成的一种色素。通常情况下，胆红素由肝脏代谢，由未结合胆红素（间接胆红素）变为可溶于水的结合胆红素（直接胆红素），排泄到肠道，通过粪便排出。当胆红素生成过多，肝细胞代谢和排泄不足时，或胆红素肠肝循环增加导致重吸收增多，血清胆红素过高时，可导致新生儿病理性黄疸。
胆红素生成过多
红细胞数量、结构和功能缺陷，血管外和同族免疫性溶血、重症感染等都可导致胆红素生成过多。
肝脏胆红素代谢障碍
缺氧、遗传病、药物等都可影响肝脏处理胆红素的能力。
胆红素排泄障碍
巨细胞病毒感染引起的新生儿肝炎、先天性疾病（如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、先天性胆道闭锁或先天性胆总管囊肿等），都可引起胆红素排泄障碍。
肠道重吸收增加
先天性肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿和喂养延迟等，均可使胆红素被肠道重吸收增加。
母乳喂养引起的母乳性黄疸，也可能与胆红素被肠道重吸收增加有关。

症状
主要症状
一般在出生后24小时内出现黄疸，即巩膜（白眼球）、皮肤、黏膜及其他组织和体液颜色变黄，或黄染程度加重。
黄疸通常起自面部，然后是胸部和腹部，最后表现在四肢，消退时顺序则相反，身上的黄色会先退去，然后才是面部。白眼球变黄可能最先被发现。

其他症状
新生儿感染时，可有发热或体温不升，拒绝进食、反应差、皮肤淤血、瘀斑等症状。
先天性胆道闭锁及重度新生儿肝炎时，皮肤晦暗，可出现尿色变黄、粪便呈灰白色。
新生儿产伤，可有头颅血肿等表现。
溶血性黄疸多伴有贫血和肝脾肿大等。

并发症
胆红素脑病
患儿多发生于生后1周以内，最早可于出生后1～2天内出现神经系统症状，常在24小时内快速进展。早期表现为睡眠异常增多、活动减少，吸吮弱、四肢轻度变软、反应略低下等，可进展为哭声高调、拒绝吃奶、呼吸不正常或不呼吸、嗜睡不醒、四肢变硬、发热甚至抽搐（身体扭转痉挛）、角弓反张（颈、背、腰部过度后仰成弓形）和昏迷等，急性期死亡率高，远期可发生手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良等后遗症。
胆红素所致神经功能障碍
除上述典型的胆红素脑病外，患儿可没有典型症状的神经损害，表现为轻度的神经系统损害如视力、步态、言语、认知、语言方面的障碍及单纯听力受损或听神经病变等。

就医
就医科室
新生儿科
当宝宝出现巩膜黄染，身上皮肤黄染或之前黄疸好转后复现时，建议及时就医。新生儿病情变化快，有上述情况时，建议应尽快就近就诊。
急诊科
当宝宝除了身上皮肤黄染外，还伴随吃奶不好，吐奶，精神弱，尖叫，肌张力降低，抽搐等情况，应及时到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果宝宝皮肤黄染部位有变化，可以用手机记录皮肤黄染变化情况，就医时提供给医生做参考。
配方奶喂养的宝宝家长可以记录每次喂奶的时间点以及喂奶量，母乳喂养的宝宝家长记录好每次吃奶时长，以备就诊时医生作参考。
配方奶喂养的宝宝，就诊时最好带上奶瓶和奶粉，以备路上或就医过程中及时喂养。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现皮肤黄疸？黄疸出现的顺序如何？
是否为黄疸消退后又再次出现？
有无发热，吃奶不好，吐奶，精神弱，抽搐等伴随症状？
病史清单
宝宝和妈妈的血型分别是什么？
有无溶血性疾病家族史？
生后是否母乳喂养？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规，C反应蛋白
影像学检查：颅脑超声

诊断
诊断依据
病史
新生儿可能有早产，或产程长，伴难产，胎头吸引史。
母亲有感染史。
有遗传性红细胞增多症、暂时性高胆红素血症、吉尔伯特综合征等遗传病家族史。
临床表现
新生儿出现巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液颜色变黄。
起病较早，一般在出生24小时内出现。
黄疸通常起自面部，然后是胸部和腹部，最后表现在四肢。
伴有原发病时，可有发热、拒绝进食、孩子反应差，大便浅黄或灰白色等表现。
实验室检查
胆红素水平测定：目前临床多采用日龄或小时龄胆红素值进行评估。血清胆红素最高值超过小时龄胆红素曲线的第95百分位数为病理性黄疸（见下表）。
出生后小时龄胆红素曲线（Bhutani曲线）的第95百分位数值

血清胆红素水平测定（TSB）：血清胆红素是诊断高胆红素血症的金标准。但因有创、费时，不宜作为普查方法。
经皮胆红素水平测定（TcB）：测定结果和血清胆红素有良好的相关性，可代替血清胆红素作为高胆红素血症的筛查工具。但是，当新生儿接受光疗及受皮肤色素等影响时，其结果不能正确反映血清胆红素水平。胆红素水平较高时测得的经皮胆红素值可能低于实际血清胆红素水平。
血常规检查：新生儿黄疸时的常规检查。白细胞、中性粒细胞、血小板计数等有助于判断新生儿是否存在感染。红细胞、血红蛋白、有核红细胞的数量，有助于筛查新生儿溶血病。
血型测定：测定父母双亲及新生儿血型，需测量ABO和Rh系统，对于判断是否存在新生儿溶血病有重要意义。
改良直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）和抗体释放试验：这两个试验任一实验或两个均阳性可确诊新生儿溶血病。改良直接抗人球蛋白试验，Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。抗体释放试验，Rh和ABO溶血病一般均为阳性。
肝功能检查：测量转氨酶、总胆红素、未结合胆红素、碱性磷酸酶等指标。在肝内胆道梗阻如先天性胆道闭锁或有炎症时，碱性磷酸酶均可升高。
细菌培养：怀疑新生儿存在感染，可进行血、尿、脑脊液培养。其他如胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮肤拭子、脐残端分泌物、肺泡灌洗液等均可作细菌培养，若培养出的细菌与血培养一致则意义更大。
其他检查：怀疑新生儿有先天性代谢疾病时，可以考虑进行血和尿代谢疾病筛查，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性测定。考虑遗传病时，可以做基因检测明确病因。
影像学检查
超声检查：怀疑新生儿肝炎、新生儿胆道闭锁或胆总管囊肿时，可通过超声检查判断。
颅脑磁共振成像（MRI）扫描：怀疑新生儿有胆红素脑病时，需要进一步做颅脑MRI等检测。颅脑MRI对胆红素脑病诊断有重要价值。
脑干听觉诱发电位
该检查常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤，辅助判断胆红素所致的脑损伤程度及预后。

诊断标准
具备以下任何一项者，即可诊断为病理性黄疸。
生后24小时内出现黄疸。
血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85 μmol/L（5 mg/dl，胆红素值不同单位换算：1 mg/dl =17.1 μmol/L），或每小时＞0.5 mg/dl。
黄疸持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周。
黄疸退而复现。
血清结合胆红素＞34 μmol/L（2 mg/dl）。

鉴别诊断
与新生儿生理性黄疸鉴别
新生儿的精神、吃奶、大小便、发育、睡眠等一般状况良好。新生儿生理性黄疸通常在生后2～3天开始逐渐出现，足月儿大部分在5～7天逐渐消退，一般不超过2周；早产儿可能持续4周。
新生儿病理性黄疸病因鉴别诊断
新生儿溶血病：新生儿黄疸出现早、且进行性加重，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。ABO溶血常见，母亲是O型血，新生儿为A或B型可能发生；Rh溶血较少，母亲Rh血型抗原D、C、E呈阴性，新生儿对应血型抗原阳性可能发生。
先天性胆道闭锁：新生儿除了黄疸还伴有粪便呈白陶土样改变，皮肤晦暗，可有肝脏肿大、质地变硬，以结合胆红素（直接胆红素）为主，提示胆汁淤积的指标如γ-谷氨酰转肽酶、总胆汁酸均升高，可伴转氨酶升高，超声可发现胆道闭锁。需在60天内诊断并早期治疗。
婴儿肝炎综合征（新生儿肝炎综合征）：主要发生在新生儿和6个月以内的婴儿。表现为黄疸进行性加重，且有肝大。实验室检查可发现肝脏功能异常，总胆红素增高，以结合胆红素增高为主。
新生儿红细胞增多症：新生儿第一周血常规血红蛋白≥220 g/L，血细胞比容≥65%可以诊断。
新生儿败血症：除了黄疸，还伴有发热或体温不升、少吃或不吃、少哭或不哭、少动或不动，反应差等情况，血常规感染指标高，血培养阳性可以诊断。
先天性甲状腺功能低下：除黄疸外，还有哭声低、活动减少、吃奶差、体重增长慢等情况，甲状腺功能检查可以诊断。
药物性黄疸：黄疸出现与药物关系密切，停药后黄疸消退。
母乳喂养相关性黄疸：新生儿一般存在生后数天内热量和液体摄入不足、排便延迟等，可有明显体重下降及血钠增高。小儿一般状态良好，黄疸常可通过增加母乳喂养量和频率而得到缓解。
母乳性黄疸：新生儿在生后1～3个月内仍有黄疸，停喂母乳24～48小时，黄疸可减轻。但一般不建议停母乳，当胆红素水平达到光疗标准时应给予干预。

治疗
一般治疗
找出引起病理性黄疸的原因，采取相应的措施，治疗基础疾病。
早期喂养，促进排便；保持排便通畅，减少肠壁对胆红素的再吸收。
坚持母乳喂养：母亲给新生儿哺喂乳汁越多，孩子排便的次数就越多，随尿液和粪便排出的胆红素也就越多，相应地，黄疸消退得就越快。
改善缺氧。
保护肝脏，不用对肝脏有损害及可能引起溶血、黄疸的药物。

光照疗法
光照疗法，简称光疗，俗称“照蓝光”，有利于胆红素排除，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
治疗时机
不同胎龄的新生儿有不同的光疗治疗时机，除了血清总胆红素水平升高外，还需要考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。医生会根据新生儿的具体情况评估决定治疗时机。
注意事项
光疗时婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露。
光疗时需要密切监测胆红素水平的变化，一般6～12小时监测一次，若黄疸重可缩短监测时间。
光疗时应适当补充水分。
需要注意的是，光疗主要作用于皮肤浅层，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清末结合胆红素已达到了正常，需要治疗到血清总胆红素水平达标。
不良反应
光疗时可出现发热、腹泻和皮疹，但多不严重，可继续光疗，或在暂停光疗后可自行缓解。
光疗可能会使皮肤呈青铜色即青铜症，此时应停止光疗，青铜症可自行消退。

换血疗法
换血疗法，是使用血型匹配的红细胞和血浆替换掉患儿自身几乎全部红细胞和血浆的方法，是治疗高间接胆红素血症最迅速的方法。
治疗时机
大部分免疫性溶血（血型不合导致溶血），Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血。
胎龄35周以上早产儿或足月儿参照换血标准，在准备换血同时强光照射4～6小时，胆红素水平无下降或持续升高者。
免疫性溶血患儿光疗后胆红素未下降34～50 μmol/L（2～3mg/dl )。
严重溶血，出生时脐血总胆红素 > 68 μmol/L(4 mg/dl)，血红蛋白低于120 g/L，伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者。
出现胆红素脑病体征时，不论血清胆红素水平多少都需立即换血。
治疗原理
换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。
换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。
纠正贫血，改善缺氧，防止心力衰竭。
换血时注意事项
注意无菌操作，换血过程注意监测体温、心率、血压和氧饱和度等生命体征。
注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规等。
换血时等容量匀速抽出和输入血液。
在换血后可发生血清胆红素反弹，应继续光疗，并每4小时检测血清胆红素。

药物治疗
补充白蛋白
当血清胆红素接近需换血的水平，且血白蛋白水平＜25 g/L，可输血浆或白蛋白，以增加其与未结合胆红素的结合，减少胆红素脑病的发生。
纠正代谢性酸中毒
应用稀释成等渗的碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，以利于未结合胆红素与白蛋白的结合。
使用肝酶诱导剂
能诱导肝脏处理胆红素相关酶的活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。
静脉用免疫球蛋白
应用于新生儿溶血病患儿，免疫球蛋白可阻断体内红细胞破坏的免疫过程，早期应用临床效果较好，必要时可重复应用。

康复治疗
遗留有神经系统后遗症者，后期需积极康复治疗。
对可能有神经系统功能障碍的患儿，定期进行行为神经测定评估。
可以选做丹佛儿童发展筛选测验、格塞尔（Gesell）发育量表或贝利（Bay-ley）婴儿发展量表检查，以了解并评估发育情况、伤残情况及康复效果等，以便早期干预、早期治疗，减轻脑损伤程度。

预后
治愈情况
大部分新生儿病理性黄疸经去除病因和及时治疗后，可降低血清胆红素，达到治愈。
对于伴先天性疾病和遗传病的患儿，需要长期管理。
对于发生胆红素脑病的患儿，如治疗不及时，会产生永久性中枢神经系统损害或后遗症，预后差。
重度感染引起休克，新生儿肝炎或胆道闭锁发生肝硬化预后差。

危害性
多数新生儿黄疸的预后良好，但因未结合胆红素对中枢神经系统有潜在毒性，处理不当可造成永久的后遗症。
重症感染引起的黄疸，如果感染治疗不及时发生感染性休克，可能导致死亡。

日常
日常管理
合理喂养
加强喂养：新生儿期间每天哺乳8~12次，增加大小便的次数，将胆红素通过尿液和粪便排出。
避免糖水：糖水会导致新生儿产生饱腹感，减少母乳的进食，避免添加糖水。
卫生管理
注意新生儿脐部、臀部护理，保持干燥清洁。
新生儿及其密切照顾者不到人群密集处，尽量减少接触病原微生物，避免感染。
适当抚触和按摩
家长可以学习新生儿抚触按摩，可在婴儿洗澡后或睡前轻柔抚触和按摩，促进胃液的释放，加快婴儿对食物的吸收，并促进肠道蠕动，帮助胎便排出，降低胆红素水平。
避免不当使用药物
有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷者，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用。很多药物可以引起非免疫性溶血，避免自行使用维生素K₃、磺胺类等。对于成分不清的中药或中成药，也尽量不用。

病情监测
家属应密切观察新生儿状态。
观察并记录新生儿精神状态、睡眠、奶量、大小便情况。
在良好的光线（日光或白色荧光灯）下，观察新生儿的皮肤黄疸的情况，如果黄疸有反复或者明显加重，需要去医院就诊。

预防
母亲孕期做好产检和保健，避免感染。
Rh阴性女性在流产或分娩Rh阳性第一胎后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。国内已开始该免疫球蛋白的研制和引进，将用于Rh溶血病的预防。
对于存在高危因素的新生儿，住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，及早治疗，并适当延长住院时间。
新生儿出生后及早开奶，让孩子多吃母乳，每天哺乳8次以上，增加大小便次数，促进胆红素排出。
新生儿黄疸的峰值在生后5～7天，而绝大多数健康足月儿在此时已从产科出院，因此，在出院前后对新生儿进行胆红素水平的检测，接受医院制定的随访计划，预防胆红素脑病发生。
生后48小时内出院的新生儿，应接受2次随访，第一次在24～72小时，第二次在72～120小时。生后72～120小时内出院的新生儿，应在出院后2～5天内接受随访。

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