概述
是一组遗传性脂类代谢病，也属于一种罕见的单基因遗传代谢性疾病
主要表现为进行性的智力减退、视力及听力下降、运动障碍等
基因突变为本病的主要原因
尚无有效治疗方法，主要采取饮食治疗、激素替代疗法等
定义
肾上腺脑白质营养不良（ALD）是一种由过氧化物酶体遗传缺陷引起的脂质代谢性疾病，多为X-连锁隐性遗传。
以中枢神经系统脱髓鞘病变和肾上腺功能不全为临床特征，常表现为智力减退、步态不稳、耳聋、肤色变黑等。
分型
根据发病年龄和主要受累部位，本病通常分为儿童脑型、青少年脑型、成年脑型、肾上腺脊髓神经型、橄榄-脑桥-小脑型、单纯艾迪生病和无症状型7型。
其中以儿童脑型和肾上腺脊髓神经型多见，以儿童脑型最为常见。
发病情况
肾上腺脑白质营养不良是一种罕见的X-连锁隐性遗传病，在男性中的发病率约为1/21000，女性携带率约为1/14000。
本病多在儿童期（5～14岁）发病，一般均为男孩，可有家族史。
病因
致病原因
肾上腺脑白质营养不良致病原因为基因突变，多为X-连锁隐性遗传，也就是其致病基因位于X染色体上，遗传方式是隐性的。
男性患者的女儿均可携带致病基因，儿子不携带致病基因；女性携带者有50%的概率将致病基因传给下一代，而携带致病基因的儿子会患病。
发病机制
肾上腺脑白质营养不良是由编码过氧化物酶膜蛋白（ABCD1）基因发生突变而致病。
基因ABCD1突变引起过氧化物酶功能缺陷（过氧化物体内缺乏26烷基CoA连接酶），从而导致极长链脂肪酸代谢障碍，在脑白质、肾上腺皮质等组织器官中堆积，引起脑白质脱髓鞘、肾上腺功能不全等病理变化。
症状
主要症状
肾上腺脑白质营养不良以儿童脑型和肾上腺脊髓神经型多见，主要症状如下。
儿童脑型
早期症状比较隐匿，儿童常常仅表现为轻度的人格异常以及性情改变，之后出现多动、注意力不集中、记忆及学习能力下降、视力减退，听力下降，因此导致学习成绩明显下降，引起家长注意。
随着病情进展，儿童的智力下降逐渐加重，并出现明显的行为障碍，表现为走路不稳易摔倒，双手持物抖动，书写困难，说话吐字也模糊不清，以至于基本生活不能自理。
儿童还可伴有肾上腺皮质功能不全症状，如色素沉着，肤色变黑，以口周及口腔黏膜、乳晕、肘和膝关节、会阴和阴囊等处明显。
神经症状和肾上腺皮质功能不全症状可同时出现，或相继出现，并可能单独存在。
到了疾病晚期，部分儿童会出现语言丧失、耳聋、失眠、瘫痪，终至死亡。
肾上腺脊髓神经型
患者起病年龄为20岁以上，主要表现为进展性脊髓病，从双下肢无力、步态不稳、走路有踩棉花感、腿痛等，逐渐发展为痉挛性截瘫、尿失禁或潴留、大便困难和性功能丧失等。
肾上腺皮质功能不全的表现轻重不一，也可以无临床表现。
患者通常有轻微的脑部症状，还可有行为异常、人格改变及智能下降。
晚期部分患者可发生脑损害，出现小脑性共济失调，精神行为异常，智力倒退等。
就医
就医科室
儿科
若儿童出现个性改变、记忆力变差、学习成绩下降、智力减退、肤色变黑等症状，建议及时就诊。
皮肤科
若出现全身皮肤较之前变黑，尤其以皮肤皱褶处最为明显，建议及时就诊。
神经内科
若出现双下肢无力、步态不稳、走路有踩棉花感、精神行为异常等症状，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿着易穿脱的衣物，以方便医生进行检查。
家长可详细记录儿童出现过的症状，以及发生症状的时间、变化情况等，以供医生了解病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现个性较之前有些反常？出现多久时间了？
什么时候发现出现记忆力减退？持续多久了？近期的学习成绩有无下降？
有无出现感觉异常，如视力减退、听力下降、言语表达？
有无出现运动异常，如走路不稳易摔倒、持物不稳等？
全身皮肤较之前有无变黑？
病史清单
家属中是否有人患有肾上腺脑白质营养不良？
诊断
诊断依据
病史
有肾上腺脑白质营养不良家族史。
临床表现
症状
主要表现为进行性智力减退、视力及听力下降、运动障碍等。
体征
体格检查可发现全身皮肤发黑，尤其以皮肤皱褶处最为明显。
实验室检查
血极长链脂肪酸测定
血浆中血极长链脂肪酸（VLCFAs）的异常升高是目前肾上腺脑白质营养不良诊断的主要生化指标。
通常需检测3项指标，即二十六烷酸（C26：0）和二十四烷酸（C24：0）水平，以及这两种物质与二十二烷酸（C22∶0）的比值。
儿童血浆中C26水平、C24水平、C26／C22、C24／C22均较正常值升高。
肾上腺功能检测
通过测定基础血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）、血皮质醇及24小时尿17-羟皮质醇来评估肾上腺功能。
血浆ACTH升高，血皮质醇、24h尿17-羟皮质醇下降，常提示有肾上腺功能不全。
基因检测
ABCD1基因分析不仅为确诊肾上腺脑白质营养不良的金标准，而且为携带者筛查、产前诊断和遗传咨询提供可靠证据。
儿童均检测有ABCD1基因突变。
携带ABCD1基因的女性杂合子应考虑做产前诊断。
影像学检查
头颅CT检查
有助于确定脑组织有无发生病变。
儿童的CT片显示脑室周围白质对称性低密度区，顶、枕区显著。
头颅MRI检查
有利于明确病变的部位和病理变化范围、进展情况及严重程度。
儿童的头颅MRI表现为脑白质的体积减小，信号强度增强，呈脱髓鞘样改变。
鉴别诊断
弥散性硬化
相似点：多在幼儿期起病，均可表现为视力下降、智能减退、失语及瘫痪等症状。
不同点：弥散性硬化的儿童男性多见，一般以视力障碍为首发症状；而肾上腺脑白质营养不良儿童一般为男性，常以个性改变、学习成绩退步为首发症状。
注意缺陷-多动障碍
相似点：两者儿童均可表现为注意力不集中、行为冲动、学习困难等症状。
不同点：注意缺陷-多动障碍儿童的智力正常或基本正常；而肾上腺脑白质营养不良儿童的智力则呈进行性倒退。
治疗
治疗目的：改善患者内分泌状态，缓解神经系统症状及减缓病变发展进程。
治疗原则：肾上腺脑白质营养不良尚未有特异性治疗方法，主要以饮食治疗、糖皮质激素替代治疗、异基因造血干细胞移植等方法为主。
饮食治疗
严格限制脂肪摄入，尤其是长链脂肪酸（VLCFAs）和饱和脂肪的摄入，以避免蓄积。
脂肪摄入应被限制在占总热量供给的15%。
由于大多数VLCFA是内源性来源的，仅靠限制摄入是不够的，需遵医嘱应用Lorerzo油（油酸三甘油酯与芥子酸三甘油酯4：1比例的混合物）代替普通的食用油。
Lorerzo油并不是对所有的肾上腺脑白质营养不良儿童有效，对于有进展性的临床表现，特别是炎症性脑病儿童，此种疗法没有显著效果。
一般不推荐给1岁以下儿童服用Lorerzo油，因为它可以引起二十二碳六烯酸水平的下降，而后者对神经认知功能的发育至关重要。
糖皮质激素替代治疗
对已有肾上腺功能不全者应进行糖皮质激素替代治疗，能够显著改善儿童内分泌状态，但不能改善神经系统症状及病变发展进程。
常用药物有醋酸可的松和氢化可的松。
异基因造血干细胞移植
异基因造血干细胞移植（HSCT）是目前治疗早期儿童脑型肾上腺脑白质营养不良的有效方法。
HSCT有稳定病情，改善疾病预后的作用。
其疗效取决于儿童接受HSCT前的神经系统状态，当对已出现晚期神经系统症状的儿童进行HSCT治疗时，不仅会使临床症状恶化，还有可能加快疾病的进展。
对症治疗及康复治疗
对儿童的癫痫、视听觉及运动障碍应给予对症和康复治疗。
心理干预可改善精神及行为异常。
预后
治愈情况
肾上腺脑白质营养不良无有效治疗方法，整体预后较差，一般在出现神经症状后1～3年死亡。
危害性
随着病情进展，多数儿童会丧失基本生活自理能力，给社会和家庭带来沉重的负担。
肾上腺脑白质营养不良可以出现智力下降、运动障碍、听力下降等症状，严重影响儿童的生活及学习。
日常
日常管理
饮食管理
儿童应采取低脂饮食，每日脂肪摄入量不超过总热量的15%。
儿童在日常饮食中不要吃高胆固醇和富含饱和脂肪酸的食物，如肥肉、动物内脏、禽畜肉皮、鱼子、蟹黄等。
儿童还尽量避免吃含反式脂肪的食物，如烘烤的各类点心、面包、酥饼、酥糖；油炸快餐食品，如炸薯条、炸鱼、洋葱圈、炸鸡块等；以及巧克力、沙拉酱、膨化食品等。
儿童可以适当多摄入一些富含单不饱和脂肪酸的油脂，如橄榄油、茶籽油、亚麻籽油、葵花籽油等，以及带鱼、金枪鱼、三文鱼等鱼类。
生活管理
家长应训练儿童的自理能力，鼓励儿童自己动手，做好力所能及的每一件事。
家长可在医生指导下，采用音乐、语言、玩具、体操、游戏等形式加强儿童体能和智能的训练。
家长应经常带儿童参加相应社会活动，多与外界接触，参观动物园、植物园等，提高儿童对周围事物的兴趣及语言表达能力。
对于长时间卧床的儿童等导致皮肤损伤和肌肉萎缩，家长应保持儿童皮肤清洁，勤翻身、按摩身体受压部位，给予床上被动运动，防止肌肉萎缩。
预防
肾上腺脑白质营养不良尚无有效预防措施，通过下述措施有助于降低患病概率。
避免近亲结婚。
对有肾上腺脑白质营养不良家族史者应及早进行遗传咨询，筛出携带者。
对携带者孕妇所怀胎儿及时进行产前诊断，确定罹患本病时终止妊娠，可以避免本病儿童的出生。
参考文献
[1]
贾建平，陈生弟. 神经病学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
崔丽英. 中华医学百科全书：神经病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2019.
[3]
黄玉柱，陈 红，杨惠泉. 肾上腺脑白质营养不良的诊治进展[J]. 医学综述，2015，26（9）：1647-1649.
[4]
翟宗，胡绍燕，王易，等. 异基因造血干细胞移植治疗 XＧ连锁肾上腺脑白质营养不良儿童的临床研究[J]. 国际输血及血液学杂志，2020，43（4）：325-331.
[5]
何玺玉. X-连锁肾上腺脑白质营养不良的诊断与治疗[J]. 中华实用儿科临床杂志，2015，30 (8): 561-564.
[6]
EngelenM, KempS, de VisserM, et al. X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD)：clinical presentation and guidelines for diagnosis，follow-up and management[J]. Orphanet J Rare Dis, 2012, 7:51.
文章评论