维持性血液透析的消化系统并发症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
维持性血液透析的消化系统并发症是指长期接受血液透析的慢性肾衰竭患者并发的消化系统临床综合征。发生率为77%～79%。临床表现为恶心、呕吐、食欲减退、消化不良、便秘、腹泻、呃逆、腹痛等。
病因
毒性代谢产物蓄积及电解质紊乱产生的毒性作用可导致糜烂性食管炎。胰液、碳酸氢钠分泌减少和胃蛋白酶分泌增加可导致胃肠黏膜损害。精神紧张、透析不充分、尿毒症毒素及服用刺激性药物均可加重消化道炎症。此外，慢性便秘、药物、病毒感染等因素也是导致消化系统疾病的因素。
症状
消化系统并发症根据发生部位的不同可分为：胃肠道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病及血液透析相关性腹水。临床表现主要为恶心、呕吐、食欲减退、消化不良、便秘、腹泻、呃逆、腹痛等，有的可伴有发热、头晕、心悸、血压下降、肛门停止排便排气等表现，伴有或不伴有呕血或黑便。血液透析时出现急腹症者，应考虑憩室炎、肠穿孔、缺血性肠病、肠梗阻等疾病，早期炎症的症状和体征不相称，晚期表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐、血性腹泻及休克等。透析患者伴发的食管炎以糜烂性食管炎最常见，表现为下食管括约肌松弛、胃内容物反流。
检查
1．体格检查
肠穿孔者体格检查可见明显的腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎的征象。肠梗阻者腹部检查有肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，肠麻痹者肠鸣音减弱或消失。伴有胰腺疾病者可有腹部压痛，肠鸣音减弱。伴有透析相关性腹水者体格检查可见颈静脉怒张、肝大及肝颈静脉回流征阳性。
2．实验室检查
缺血性肠病患者腹腔穿刺液检查见血白细胞计数增高。有肝损害者，实验室检查可见转氨酶水平升高，肝炎病毒标志物检测阳性。伴有胰腺疾病者，淀粉酶水平升高至正常值上限3倍以上。伴有透析相关性腹水者腹水检查多为渗出液，有较高浓度的蛋白质，白细胞计数一般不增高。
3．X线检查
伴有肠穿孔的患者X线腹部检查可见气腹；缺血性肠病患者X线检查显示小肠或结肠胀气扩大。伴有肠梗阻者X线检查可见液平及胀气肠袢。
4．CT检查
有助于胰腺疾病的诊断。
5．腹腔穿刺
缺血性肠病患者腹腔穿刺液为血性。
6．内镜检查
消化内镜有助于胃肠道疾病的诊断和鉴别诊断，并鉴别消化道出血的原因及部位。在透析前检查者，内镜检查后透析应使用无肝素或局部枸橼酸钠抗凝。血液透析采用全身肝素抗凝者，须在透析结束数小时后方可行内镜检查。缺血性肠病患者行肠系膜血管造影检查，急性期可见黏膜充血、水肿、糜烂，病变与正常肠段黏膜分界清楚。
诊断
依据患者血液透析的病史，消化系统临床表现及相关的检查结果作出诊断。维持性血液透析的消化系统并发症患者的临床表现主要为恶心、呕吐、食欲减退、消化不良、便秘、腹泻、呃逆、腹痛等。肠梗阻者腹部检查有肠型和蠕动波；伴有透析相关性腹水者体格检查可见颈静脉怒张、肝大及肝颈静脉回流征阳性；有肝损害者，实验室检查可见转氨酶水平升高，肝炎病毒标志物检测阳性等。
治疗
1．一般治疗
卧床休息，禁食、胃肠减压、补液，腹水患者应严格限制水、钠摄入。
2．药物治疗
（1）对有胃肠道炎症者，可用胃黏膜保护剂、抑酸剂治疗，合并幽门螺杆菌感染的可选用1～3种抗生素和质子泵抑制剂联合用药，应避免使用含铝制剂。
（2）对伴有消化道出血者，应留置胃管、输血及静脉使用抑酸药，避免使用含铝、镁的抑酸剂。血液透析治疗时应采用无肝素或局部枸橼酸钠抗凝。
（3）治疗胃排空延迟可应用促动力药物，如多潘立酮、甲氧氯普胺等。药物应在餐前30分钟和睡前给予。
（4）药物性肝损害停止服用相关药物，肝功能多能恢复正常，肝内铁过多者可服用去铁胺。
（5）对伴憩室炎者，以抗感染为主。
（6）有食管炎者，应避免使用含铝制剂，以免发生铝中毒。
（7）有胰腺疾病者，可抑制胰液与胰酶分泌及抗菌治疗。
3．外科治疗
（1）对疑诊憩室穿孔者应及时手术治疗。
（2）肠穿孔者应及时手术治疗。
（3）肠梗阻患者给予轻泻剂或灌肠不能缓解的，进行手术治疗。
（4）腹水量大者，可行腹腔穿刺放液缓解症状。
4．其他治疗
（1）早期透析及充分透析可改善胃排空延迟。
（2）腹水患者应加强血透超滤，纠正低白蛋白血症。对合并顽固性腹水者，一般疗效欠佳，除外感染性、血性或癌性腹水后，可使用腹水回输。