视觉反射性癫痫_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
视觉反射性癫痫，又称光源性癫痫、光敏性癫痫，是指由多种类型的视觉刺激诱发的癫痫发作，是最常见的反射性癫痫之一。本病可发生于任何年龄，但以学龄儿童（6～14岁）多见，性别上无明显差异。按照诱发因素的不同，本病分为电视性癫痫、闪光刺激诱发的反射性癫痫、图形敏感性癫痫、注视性癫痫、闭目诱发性癫痫、阅读性癫痫和自我诱发性癫痫等多种类型。各种类型的视觉反射性癫痫，发作时可表现为全身强直-阵挛性发作、强直性发作、失神发作、肌阵挛发作等。
病因
1.发病原因
大部分视觉反射性癫痫原因不明，可能与遗传有关；少数是继发于脑部疾病，如脑肿瘤、脑血管疾病、脑外伤及脑部手术，或糖尿病、尿毒症等全身性疾病引起的脑病等。
2.诱发因素
闪光刺激、注视对比强烈的格子条纹或细网状的几何图形、长时间注视电子产品屏幕、闭眼或闭眼后重新睁眼、持续注视某一物体、阅读、自我有意诱发等。
症状
根据不同的病因，视觉反射性癫痫分为多种类型，每种类型具有不同的临床表现。其主要类型及临床表现如下。
1.电视性癫痫
电视性癫痫是由注视电视屏幕所诱发的癫痫。该类型可发生于任何年龄，以学龄儿童（6～14岁）常见。常于看电视时室内光线昏暗、电视光线过强、电视图像跳动不稳或变动速度过快、观看距离过近等情况下发生。发作类型可为全身性强直-阵挛性发作、阵挛性发作、失神发作及复杂部分发作。
（1）全身强直-阵挛性发作的表现
强直期表现为意识突然丧失，全身肌肉呈强直性收缩，眼睛睁大，两眼球上翻，呼吸暂停，面色青紫，瞳孔放大，对光反射消失（用手电筒照射瞳孔时，瞳孔毫无反应），持续10～20秒后转入阵挛期。阵挛期表现为肢体有节律地抽动， 持续30～60秒或更长，出现呼吸暂停，口吐白沫，面色青紫，牙关紧闭，可出现大小便失禁。从发作到意识完全恢复一般在5～15分钟内。
（2）阵挛性发作的表现
双侧对称或某一肢体为主的抽动，幅度、频率和分布多变，持续一分钟至数分钟。
（3）失神发作的表现
活动突然停止、发呆、不能应答、手中物体落地，有的人可机械重复原有的简单动作，每次发作持续几秒至几十秒，发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前的活动。清醒后不能回忆发生过什么。
（4）复杂部分发作的表现
又称精神运动性发作，表现为意识障碍，有的会伴有自动症。经典的复杂部分发作可从先兆开始，如上腹部不适、恐惧等，先兆多在意识丧失前出现，所以发作过后能够回忆。
2.闪光刺激诱发的反射性癫痫
闪光刺激诱发的反射性癫痫，是由间歇闪光刺激所诱发的癫痫发作。如驾车（或坐车）时看透过树丛的灯光，看海浪，看日光灯启动，不同频率的人工闪光刺激等，均可导致癫痫发作。多呈全身性强直-阵挛性发作。
3.图形敏感性癫痫
图形敏感性癫痫是由注视对比度强的格子条纹，或细网状的几何图形所诱发的癫痫发作，可出现失神发作、肌阵挛发作等。肌阵挛发作表现为突然快速点头、突然跌倒、四肢或躯干快速抽动，呈“电击”样收缩，程度可轻可重，不易察觉。
4.注视性癫痫
注视性癫痫是由持续注视某一物体所致的癫痫发作，可发生于闭目期间或闭目后重新睁眼时。其发作不仅与视觉刺激有关，而且可能与精神集中内省性思维活动的刺激有关，可表现为肌阵挛发作、强直-阵挛发作及部分强直性发作。
5.闭目诱发性癫痫
闭目诱发性癫痫是由闭目诱发的癫痫，可发生于闭目期间或闭目后重新睁眼时，可能与视觉刺激有关。多呈典型失神发作或肌阵挛性失神发作。
6.阅读性癫痫
阅读性癫痫是由阅读引起的癫痫。该类型可仅由阅读引起，也可由阅读合并其他诱因一起诱发。前者可先表现为下颌不自主运动感及肌阵挛发作，然后出现全身性强直阵挛发作；后者可直接表现为全身性强直-阵挛性发作。
7.自我诱发性癫痫
自我诱发性癫痫是患者自身有意地诱发的癫痫发作，较少见，多见于女性儿童。大多数伴有光敏性癫痫发作，亦可伴精神发育迟滞。其诱发因素多种多样，如在太阳光下或电视机前摇动放在眼前的手掌，从手指间透过的闪动光线诱发发作；或通过有节律点头或眨眼进行自我诱发。患者常自我追求诱发，以获得一种欣快或精神恍惚状态。其发作形式多为失神发作、肌阵挛发作。
检查
1.脑电图检查
脑电图检查是诊断癫痫最重要的辅助检查方法，对发作性症状的诊断有很大价值，有助于明确癫痫的诊断、分型，及确定特殊综合征。该检查包括常规脑电图、规范化脑电图（常规脑电图结合诱发试验）、长程视频脑电图（常规脑电图添加录像装置）。脑电图检查可出现发作期或发作间期痫样放电。其脑电表现因癫痫发作类型而异。
2.神经影像学检查
神经影像学检查首选颅脑磁共振检查，可发现颅内细微结构异常，如海马硬化、局灶性皮质发育不良等，对于癫痫病因诊断、手术评估、预后判断具有重要作用，是癫痫患者影像学检查的首选项目。CT整体敏感性及特异性均不如磁共振，且孕产期女性禁用，不作为癫痫患者影像学检查的首选，但在一些特殊情况下，具有独特的应用价值，是对 MRI 的补充。PET、SPECT、脑磁图、磁共振波谱成像（MRS）、弥散张量成像（DTI）等检查，可以辅助癫痫灶及脑功能区定位。
3.实验室检查
血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质（钙磷）测定等，有助于排除糖尿病、尿毒症等全身性疾病引起的癫痫。脑脊液检查可以判断有无中枢神经系统感染，以及脑肿瘤等占位性病变。如病毒性脑炎时，白细胞计数升高、蛋白增高；细菌性感染时，白细胞计数升高，糖及氯化物降低；脑寄生虫病可有嗜酸性粒细胞增多；中枢神经系统梅毒时，梅毒螺旋体抗体检测阳性；颅内肿瘤，则会出现颅内压增高、蛋白增高。
4.神经心理学检查
神经心理学检查有助于明确神经功能障碍的程度，区别和判断大脑优势半球，以及对致痫灶进行定位分析，是选择癫痫手术方法的重要标准之一。
诊断
根据有癫痫发作的病史、视觉刺激可诱发癫痫发作、脑电图呈痫样放电可以确诊。
鉴别诊断
视觉反射性癫痫需要与晕厥、发作性运动诱发性运动障碍、发作性睡病、基底动脉型偏头痛、多发性抽动症、短暂性脑缺血发作及低血糖症等进行鉴别。
并发症
常见的并发症有喉痉挛；气道阻塞；肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血pH值显著下降等代谢紊乱；认知障碍，如记忆障碍和智力障碍；精神心理疾病，如抑郁症等。
治疗
首先应避免诱发因素。病因明确者，针对病因治疗；病因不明者，首选药物治疗，必要时可采取手术治疗。
1.药物治疗
应根据癫痫发作类型、患者年龄等选择用药。如果正确选择一种抗癫痫药物，新诊断癫痫患者的无发作率能达到 60%～70%。常用药物如丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯等。尽可能单药治疗，若两种单药治疗仍不能控制发作，可考虑合理联合用药，即在最低程度增加不良反应的前提下，获得最大限度的发作控制。
需要注意的是，大多数抗癫痫药都有不同程度的不良反应，用药前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后需要每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。
如需增减、换药、停药，要遵医嘱。
2.手术治疗
脑部有器质性病变，或反复发作的药物难治性癫痫，符合手术适应证者，可以考虑手术治疗。
手术适应症：①癫痫灶定位明确；②需切除的病灶相对局限；③术后无严重功能障碍的风险。
常用的手术方法：①前颞叶切除术和选择性杏仁核、海马切除术；②颞叶以外的脑皮质切除术；③癫痫病灶切除术；④胼胝体切开术；⑤迷走神经刺激术等。
预后
本病的预后依病史、病因、病情和治疗情况等而异。避免视觉刺激有助于控制癫痫发作。
预防
1.避免各种可能引起癫痫发作的视觉刺激。
2.生活规律，保证充足的睡眠，避免熬夜、疲劳等。
3.适当控制碳水化物的摄入总量；不喝浓茶、咖啡、可乐等使大脑兴奋的饮料；不饮酒，不吃辛辣刺激的食物。
4.避免情绪激动。
护理
1.监测和记录癫痫的发作频次、表现、持续时间、有无自伤或者他伤。
2.观察癫痫发作的前驱症状。
3.日常穿着宽松柔软的衣物。
4.避免危险活动，如驾驶汽车、游泳、高空作业等。