结节性多动脉炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
结节性多动脉炎（PAN）是由中等大小动脉或小动脉出现炎性渗出及增生形成节段性结节的坏死性血管炎。此病好发于血管分叉处，导致微动脉瘤形成、血栓形成、动脉瘤破裂出血及器官梗死，以皮肤、关节、外周神经受累最常见，并可累及全身各器官。此病可发生于任何年龄段，以40～60岁多见，男女发病比例约（2～3）∶1。
病因
PAN的确切病因不明，可能与病毒、细菌感染，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）感染及药物、注射血清等有一定关系，免疫病理机制在疾病中起重要作用。病因可分为两类：一类PAN病因尚不明确；另一类约1/3PAN发生同HBV感染有关。其血管损伤机制尚不完全明确，与HBV相关的PAN是由于HBV抗原诱导的免疫复合物能激活补体，诱导和活化中性粒细胞引起局部血管炎症损伤。细胞因子（如α-干扰素、白介素-2、肿瘤坏死因子-α等）可诱导黏附分子表达，使中性粒细胞易与内皮细胞接触，诱导血管内皮损伤。抗血管内皮细胞抗体可直接作用于血管内皮表面，介导血管内皮损伤。T细胞介导的免疫机制亦在PAN发病过程中有一定作用。
症状
PAN为系统性疾病，起病情况不一，临床表现复杂多样，有多脏器受损表现。
1.全身症状
不规则发热、乏力、头痛、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。
2.皮肤
20%～30%患者出现皮肤损害，典型表现为沿浅动脉走行或不规则聚集于血管近旁的痛性红斑性皮下结节，呈红色，有触痛，多见于下肢，也可有紫癜、网状青斑、远端指（趾）缺血性改变或溃疡。如不伴有内脏动脉损害则称为皮肤型PAN，预后较好。
3.神经系统
周围神经受累多见，约占60%，表现为多发性单神经炎和（或）多神经炎，末梢神经炎可突然出现，不少为PAN首发症状。中枢神经受累约占40%，可表现为弥散性或局限性单侧脑或多部位脑及脑干的功能异常，出现抽搐、意识障碍、脑血管意外等。
4.骨骼和肌肉系统
约1/3患者骨骼肌血管受累出现部位恒定的肌肉痛，以腓肠肌多见，半数患者有关节痛，少数有明显关节炎改变。
5.泌尿系统
肾脏是PAN最常累及的靶器官，约有30%～60%患者出现肾脏受累。常表现为高血压及氮质血症；PAN急性肾动脉坏死性血管炎可导致血栓形成和肾梗死，从而引起急性肾衰竭；输尿管周围血管炎症和继发性纤维化可导致单侧或双侧输尿管狭窄。
6.消化系统
消化系统受累提示病情较重，见于约50%患者。由于血管炎发生的部位和严重程度不同而出现各种症状。发生较大的肠系膜上动脉栓塞者，可有血管梗死、肠梗阻、肠套叠、肠壁血肿，严重者致肠穿孔或腹膜炎。中、小动脉受累可出现胃肠道的炎症、溃疡、出血。发生在胆道、胰腺、肝脏时，损害可为胆囊、胰腺、肝脏的炎症和坏死，表现为腹部绞痛、恶心、呕吐、肠道出血、腹膜炎、休克。
7.其他
心脏损害的发生率约为36%～65%，是引起死亡的主要原因之一；PAN亦可累及睾丸和附睾，发生率约30%，卵巢亦可受累，以疼痛为主要特征。
检查
1.外周血检查
贫血、白细胞计数增多，血沉增快，C反应蛋白（CRP）增高，血清免疫球蛋白增高，类风湿因子、抗核抗体和HBV抗原可呈阳性。血浆β-血栓球蛋白和Ⅷ因子相关抗原的测定，有助于随访疗效、反映血管炎活动程度。
2.尿液常规检查
尿常规可见蛋白尿、管型尿、血尿。
3.血管造影
见肝、肾、脑动脉、肠系膜动脉及冠状动脉呈瘤样扩张或血管闭塞。磁共振血管造影可证实上述血管的病变。
诊断
目前均采用1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准：①体重下降≥4kg（无节食或其他原因所致）；②网状青斑（四肢和躯干）；③睾丸痛和（或）压痛（非感染、外伤或其他原因引起）；④肌痛、乏力或下肢压痛；⑤多发性单神经炎或多神经炎；⑥舒张压≥90mmHg；⑦血尿素氮＞400mg/L或肌酐＞15mg/L（非肾前因素）；⑧血清乙型肝炎病毒标志物（HBsAg或HBsAb）阳性；⑨动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化、纤维肌性发育不良或其他非炎症性病变）；⑩中小动脉壁活检见中性粒细胞和单核细胞浸润。
以上10条中至少有3条阳性者可诊断为PAN。
不明原因发热、腹痛、肾衰竭、高血压、疑似肾炎、心脏病患者伴嗜酸性粒细胞增多、关节痛、迅速发展的高血压等均应考虑PAN。全身疾病伴原因不明的对称或不对称性累及主要神经干亦应当注意排除PAN。
鉴别诊断
本病临床表现复杂，需与各种感染性疾病鉴别，如感染性心内膜炎、原发性腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、内脏穿孔、消化性溃疡、肾小球肾炎、冠心病、多发性神经炎、恶性肿瘤及结缔组织疾病继发的血管炎等。典型的PAN还应与以下疾病进行鉴别：①显微镜下多血管炎：此病以小血管受累为主，以肾、肺为主要靶器官，周围神经较少受累，血管造影无异常，50%～80%的患者抗中性粒细胞胞质抗体阳性，通过组织病理检查进行诊断；②嗜酸性肉芽肿性多血管炎：病变累及小、中口径的肌性动脉，肺血管受累多见，血管内外有肉芽肿形成，外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织有嗜酸性粒细胞浸润，既往可有支气管哮喘或慢性呼吸道疾病史；肾脏受累者以坏死性肾小球肾炎为特征，2/3患者抗中性粒细胞胞质抗体阳性。
治疗
1.糖皮质激素
糖皮质激素是治疗本病的首选药物，早期大剂量用药可以有效改善症状，缓解病情。轻症不伴有内脏功能不全者，可单用泼尼松口服，控制症状后逐渐减量并维持治疗，服药期间应注意糖皮质激素引起的不良反应。
2.免疫抑制剂
如糖皮质激素控制效果不佳，可联合应用免疫抑制剂治疗，通常首选环磷酰胺或硫唑嘌呤口服。重症患者合并动脉瘤者应用环磷酰胺静脉注射，亦可使用甲氨蝶呤、环孢素、霉酚酸酯等。用药期间应注意检测血常规、尿常规及肝肾功能，注意药物副作用。
3.乙肝病毒感染者用药
与HBV复制相关者可以使用小剂量糖皮质激素，必要时可使用霉酚酸酯，但强调同时使用抗病毒药物。
4.免疫球蛋白和血浆置换
重症PAN患者可使用大剂量丙种球蛋白静脉输注进行冲击治疗或血浆置换。二者均需同时应用激素和免疫抑制剂。
预后
未经治疗的PAN预后极差，5年生存率仅有13%。常见的死亡原因包括心、肾或其他重要器官的衰竭、胃肠道并发症或动脉瘤破裂等。本病预后差异很大。一些患者临床过程可表现较轻，不伴有严重的合并症，而另一些患者由于出现严重多系统损害而死亡。积极应用激素及免疫抑制剂治疗后，患者5年生存率显著提高达80%。
预防
应积极防治感染，如做好乙肝疫苗的接种工作，可有效预防乙肝病毒的感染；积极防治呼吸道感染性疾病，如咽峡炎、扁桃体炎等，以减少本病的发生。