概述
红细胞增多症指外周血中血红蛋白和/或血细胞比容超过正常水平高限
主要表现为面部四肢红紫、皮肤瘙痒以及原发疾病症状
因血浆容量减少、红细胞自主生成增加或EPO增加导致
PV采取一般治疗、血栓预防、放血治疗及降细胞治疗；其他主要以去除病因、治疗原发病为主
定义
红细胞增多症是指外周血中血红蛋白(Hb)浓度和/或血细胞比容(Hct)超过正常水平高限。
Hb：男性>165g/L，女性>160g/L，儿童>160g/L。
Hct：男性>49%，女性>48%，儿童>55％或每千克体重红细胞容量绝对值超过35ml。
分类
按红细胞数量是否增加及增加原因
绝对性红细胞增多症：指红细胞数量绝对性增加。
原发性红细胞增多症：包括真性红细胞增多症（PV）、家族性红细胞增多症及先天性红细胞增多症。
继发性红细胞增多症：由于组织缺氧、肾肿瘤等引起的促红细胞生成素释放增加，使红细胞生成增加。
相对性红细胞增多症：指血浆容量减少，红细胞浓缩，导致单位体积的红细胞数目相对增加、血细胞比容增加。
发病情况
真性红细胞增多症的年发病率约为（0.4～1.6）/10万，年龄范围为20～85岁，中位发病年龄为60岁，男性多于女性。
病因
致病原因
相对性红细胞增多
利尿剂、呕吐或腹泻导致血浆容量减少引起红细胞相对性的增加。
吸烟可引起血浆容量减少和红细胞量增加，这些一般会在戒烟后恢复正常。
假性红细胞增多症或应激性红细胞增多症，可见于紧张、焦虑的高血压患者，会出现血浆容量减少和红细胞增多，但无脾肿大。
绝对性增多
红细胞自主产生增加
是由红细胞祖细胞获得性或遗传性突变引起的红细胞量增加，常见于PV或其他骨髓增生性肿瘤。
引起红细胞增多症的遗传性种系突变包括Chuvash红细胞增多症(VHL基因突变)、EPO受体突变和其他罕见情况。
红细胞生成素（EPO）增加
缺氧：缺氧引起EPO升高，导致红细胞增多。
心肺疾病，如慢性肺病、紫绀型心脏病或阻塞性睡眠呼吸暂停、高海拔地区、一氧化碳中毒等。
吸烟：可引起缺氧、一氧化碳暴露等，导致EPO生成增加，红细胞增多。
肾脏疾病：肾动脉狭窄、肾囊肿、肾积水、肾移植术等肾脏疾病可使肾脏血流减少，肾脏受到缺氧信号刺激，EPO生成增加。
肿瘤引起：多种肿瘤可自主产生EPO，导致副肿瘤性红细胞增多症。常见于肝癌、肾癌、血管母细胞瘤、子宫平滑肌瘤等。
其他原因
自体输血、使用EPO、雄激素或同化类固醇后、铅中毒等可引起红细胞增加。
症状
常见症状
皮肤改变
面部、四肢皮肤红紫，是红细胞增多症的主要症状。
口唇、耳垂发绀，眼结膜充血。
部分皮肤有瘙痒，尤其在温水洗浴或淋浴后出现强烈的瘙痒感觉。
部分有杵状指。
神经系统
头疼、头晕、乏力、出汗等。
个别严重者可出现一过性眼盲(一过性黑矇)、闪光暗点和视物模糊等异常。
红斑性肢痛
手足有烧灼样疼痛、发白或发绀。
常可见红斑。
血栓形成
红细胞增多会引起血黏稠度增高，导致血流缓慢，形成栓塞。
可见动脉血栓形成，也可见静脉血栓形成。
血栓形成可导致脑梗死和心肌梗死等并发症。
其他症状
胃肠道症状
可出现上腹不适、早饱感、腹胀、食欲缺乏、便秘等。
肝脾大。
出血
罕见。
表现为鼻腔出血、牙龈出血和皮肤黏膜上的淤点和淤斑。
受伤后出血难以止住。
血容量减少的相关症状
见于因血容量减少导致的相对性红细胞增多症。
表现为：口渴、体位性头晕、皮肤无弹性、直立性低血压等。
心肺疾病症状
呼吸困难、咳嗽、发绀。
阻塞性睡眠呼吸暂停可出现打鼾、醒时困倦、夜间窒息或喘息。
并发症
高尿酸血症
红细胞大量破坏会导致高尿酸血症。
会发生肾结石、肾功能损害、继发性痛风等。
高血压
因血容量增加，血管壁压力增加，可出现血压升高的表现。
心绞痛、心肌梗死
红细胞增多多数会出现冠状动脉血栓形成，引发心绞痛、心肌梗死。
就医
就医科室
血液科
当出现全身皮肤红紫、瘙痒，头痛、头晕、出汗，或血常规检查发现红细胞数量、血红蛋白、血细胞比容的值高于参考值时，建议及时前往血液科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
规律作息、均衡饮食、放松心态即可。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无皮肤红紫症状？持续多长时间？
皮肤是否有瘙痒症状，特别是洗浴之后？
手足是否有灼烧感？
是否有头疼、头晕、乏力、出汗的症状？
手脚是否会出现红斑、疼痛？疼痛性质？是否会发白或发紫？
是否有上腹不适、腹胀、食欲缺乏等症状？
病史清单
近期是否出现呕吐、腹泻等情况？
是否吸烟？
是否有高血压病史？
是否有骨髓增生性疾病？
是否有心肺疾病，如慢性肺病、心脏病？
是否曾在高海拔地区长期生活？
近期是否有一氧化碳中毒？
是否有肾脏疾病或接受过肾移植术？
是否有肿瘤病史，如肝癌、肾癌、子宫平滑肌瘤等？
是否接触过含铅物质？
是否接受过红细胞输注？
家族中是否有红细胞增多症患者？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓细胞学检查。
影像学检查：肝脾肾等腹部超声检查、X线、CT、MRI检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米、安体舒通、氨苯蝶啶等。
其他：红细胞生成素、雄激素、同化类固醇等。
诊断
诊断依据
病史
近期有呕吐、腹泻等病史。
近期接受过利尿剂、红细胞输注、ＥＰＯ等治疗史。
有吸烟史或一氧化碳中毒史。
有高血压、骨髓增生性疾病、心肺疾病、肾脏疾病或肿瘤等病史。
有高海拔地区旅居史。
有红细胞增多症家族史。
临床表现
症状
常有全身皮肤发红、洗浴后瘙痒。
手足有灼烧感等。
会出现头疼、头晕、乏力、出汗等症状。
体征
结膜充血、眼底静脉充血。
皮肤抓痕：提示存在瘙痒。
肝脾大。
部分患者可能有心脏杂音。
实验室检查
血常规
了解红细胞、白细胞、血小板计数，用于诊断疾病。
红细胞、血红蛋白、血细胞比容高于正常值上限。
白细胞、血小板可有相应增加。
血常规检查无须空腹。
血清EPO测定
有助于区分原发性或继发性红细胞增多症。
原发性红细胞增多症一般EPO低或无异常；继发性红细胞增多症EPO升高。
骨髓细胞学检查
明确是否存在骨髓增生性疾病。
真性红细胞增多症及骨髓增生性疾病骨髓细胞学检查可能有异常。
临床怀疑或分子生物学证据显示有真性红细胞增多症或其他骨髓增生性疾病时才做。
基因检测
用于明确病因。
真性红细胞增多症95%存在JAK2 V617F和JAK2第12外显子基因突变。
Chuvash红细胞增多症会出现VHL基因突变。
此外还会有EPO受体突变等。
血液生化检查
包括血清电解质、肝功、肾功、血尿酸测定等。
用于明确是否存在血容量减少、肾脏疾病、肿瘤有关的器官功能障碍及高尿酸血症。
尿液常规
用于明确是否存在肾脏疾病。
血尿常提示有肾脏肿瘤或其他异常。
影像学检查
超声检查
用于评估肝脾是否肿大。
常见于真性红细胞增多症或其他骨髓增生性疾病。
腹部CT
成像更为清晰，反映肝脏、脾脏是否伴有密度改变。
真性红细胞患者CT常可提示肝、脾增大。
诊断标准
2016年WHO真性红细胞增多症诊断标准如下：
主要诊断指标
Hb男性＞165g/L，女性＞160g/L，或者血细胞比容男性＞0.49，女性＞0.48，或者红细胞容量（RCM）超过平均正常预测值的25％。
骨髓活检提示相对于年龄而言的全髓细胞高增生，包括显著的红系、粒系增生和多形性、大小不等的成熟巨核细胞增殖。
存在JAK2 V617F突变或者JAK2外显子12的突变。
次要诊断指标：血清EPO低于正常值。
符合3项主要标准，或前2项主要标准和次要标准则可诊断真性红细胞增多症。
鉴别诊断
由于红细胞增多症在行血常规后可明确，一般不需要与其他疾病相鉴别。
治疗
治疗目的：缓解症状，控制病情发展，预防和减少并发症。
治疗原则
相对性红细胞增多症和继发性红细胞增多症：主要为去除病因，治疗原发病。
真性红细胞增多症：低危组主要采取低剂量阿司匹林及放血治疗；高危组在前两种治疗的基础上，可以联合降细胞治疗；中危组需综合病情确定治疗方案。
相对性红细胞增多症和继发性红细胞增多症
补液
主要针对腹泻和利尿剂所致的脱水。
常用的补液有：复方乳酸氯化钠溶液、0.9%氯化钠溶液、5％葡萄糖、白蛋白、血浆等。
戒烟
吸烟引起的相对性红细胞增多症，在戒烟数日后Hct就会下降。
去除病因
利尿剂减量
利尿剂引起的红细胞相对增多，可将利尿剂减量。
治疗原发疾病
心肺疾病、肾脏疾病、肿瘤等引起的，需积极治疗原发病。
吸氧治疗
因肺部疾病引起者，可进行氧疗。
真性红细胞增多症
一般治疗
皮肤瘙痒时，减少洗澡次数，避免用过热的水洗澡。
静脉放血
年龄＜50岁且无栓塞病史患者，可首选此种治疗方法。
可使血细胞容量控制在正常范围、降低血液黏度，使红细胞容积降至推荐水平，改善头痛症状。
初期放血量为400～500ml/2～4天，后期可适当延长放血间隔时间，维持血细胞比容＜45%。
体重小于50kg的患者放血量应减少，合并心脑血管疾病患者应少量多次放血。
药物治疗
阿司匹林
所有红细胞增多症患者在排除禁忌证后均可使用。
用于预防血栓。
不耐受者，可使用双嘧达莫。
羟基脲
降细胞治疗的一线药物。
适应证：年龄＞40岁；无法耐受放血或放血频率过高，出现不适症状；脾脏进行性增大；有严重的疾病相关症状；PLT＞1500×10⁹/L及进行性白细胞增多。
联合静脉放血治疗（必要时采用红细胞单采术）可降低栓塞并发症。
在年轻患者（＜40岁）中，羟基脲应慎用。
不良反应有：发热、肺炎、皮肤、黏膜损害等。
IFN-a
降细胞治疗的一线药物。
适应证：不耐受羟基脲或对其耐药的患者。
降低红细胞及血小板数目、控制Hct、缓解皮肤瘙痒、改善脾大症状。
主要不良反应：流感样症状、疲劳、肌肉骨骼疼痛。
芦可替尼
JAK2抑制剂，用于降细胞治疗。
适应证：用于羟基脲疗效不佳或不耐受的患者。
不良反应：贫血、血小板及中性粒细胞减少。
放射性核素³²P
为降细胞治疗二线用药。
适应证：用于羟基脲耐药或不耐受。
不良反应：远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤。
白消安
为降细胞治疗二线用药。
适应证：用于羟基脲耐药或不耐受。年长患者（＞70岁）可考虑间断口服白消安。
不良反应：严重骨髓抑制。
赛庚啶
用于缓解皮肤瘙痒症状。
预后
治愈情况
相对性红细胞增多症和继发性红细胞增多症在去除病因或治疗原发病后，红细胞增多症随之消失。
真性红细胞增多症进展缓慢，患者生存期一般为10～15年以上。
预后因素
真性红细胞增多症预后主要与年龄、白细胞数目、是否有血栓形成有关。
年龄：≥67岁为5分；57～66岁为2分。
白细胞增多：白细胞计数＞15×10⁹/L为1分。
静脉血栓形成史为1分。
危险分层：低危(0分)；中危(1～2分)；高危(≥3分)。
危害性
真性红细胞增多症
患者会出现头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状，影响患者的生活质量。
血栓性疾病发生风险增加，如：静脉血栓、脑梗塞、心肌梗死等，严重时会危及生命。
有出血倾向，严重者危及生命。
个别可进展为急性白血病或骨髓纤维化，危及生命。
继发性红细胞增多症及相对性红细胞增多症
红细胞增多可出现全身发红瘙痒等，影响日常生活工作。
红细胞增多可导致血栓形成，严重者可危及生命。
原发疾病可引起呼吸困难、头晕等症状，影响生活质量。
原发疾病为肿瘤者，不积极治疗可危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
饮食均衡，少吃油腻食物，低盐低脂饮食。
多饮水，保证尿量，预防高尿酸血症。
禁酒。
生活管理
戒烟。
规律作息。
注意皮肤护理，减少洗澡次数，避免用过热的水洗澡。
保持规律、适度的体育锻炼，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
心理支持
学会自我减压，多与他人交流沟通，缓解焦虑心情，保持心情舒畅。
病情监测
注意观察有无肢体运动、皮肤等的异常，密切监测血压变化。
随诊复查
应遵医嘱定期复诊。
复查项目有：血压、血常规、尿酸、肝肾功能、腹部B超等。
预防
定期体检，及时发现身体异常，及时就医。
积极治疗原发疾病，遵医嘱使用药物。
戒烟。
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